Fibrose af retroperitoneum

En sådan sjælden sygdom som retroperitoneal fibrose er karakteriseret ved overdreven vækst af fibrøst væv bag den bageste ydre overflade af maven og tarmene - det vil sige i det retroperitoneale rum. Fibrøst væv er ru, tæt, vokser i området mellem rygsøjlen og organer som bugspytkirtlen, nyrerne, urinlederne osv. Med en kraftig vækst udøves tryk på disse organer, hvilket fører til fremkomsten af sekundære patologier og symptomer.

Fibrose af det retroperitoneale rum har et andet navn - Ormonds sygdom. Dette navn skyldes det faktum, at det var urologen Ormond, der først beskrev sygdommen i midten af forrige århundrede og associerede den med en uspecifik inflammatorisk proces i det retroperitoneale væv. Der er andre mindre almindelige udtryk: fibrøs peritonitis, retroperitoneal fibrose osv. 

Epidemiologi

Retroperitoneal fibrose diagnosticeres oftere hos mænd i alderen 40-60 år, men kan forekomme i enhver anden alder. Forekomsten af sygdommen afhængig af køn er 2:1 (mænd og kvinder).

Årsagen til retroperitoneal fibrose kan kun påvises i 15% af tilfældene. Generelt betragtes sygdommen som relativt sjælden. En finsk undersøgelse viste en prævalens på 1,4 pr. 100.000 indbyggere og en forekomst på 0,1 pr. 100.000 personår. [1]En anden undersøgelse rapporterede imidlertid en højere forekomst på 1,3 pr. 100.000.[2]

I barndommen forekommer patologi kun i isolerede tilfælde.

Retroperitoneal fibrose er overvejende bilateral, selvom ensidig involvering også forekommer. Den mest almindelige lokalisering af sygdomsprocessen er zone IV-V af lændehvirvlerne, dog kan patologien spredes til hele området fra den nedre bøjning af rygsøjlen til bækken-ureterregionen.

Når man har nået en stor størrelse af det patologiske fokus, kan aorta og vena cava inferior blive påvirket.

Årsager retroperitoneal fibrose

Eksperter kan stadig ikke pege på de nøjagtige årsager til udseendet af retroperitoneal fibrose. Det antages, at sygdommen opstår på baggrund af inflammatoriske eller immunreaktioner. Nogle læger forbinder udseendet af patologi med systemiske bindevævsforstyrrelser. Det fundne grundlæggende patogenetiske kriterium er den øgede ekspression af IgG4-komplekset af plasmaceller.

Retroperitoneal fibrose bliver ofte en sekundær patologi på grund af en række mulige årsager:

• Sygdomme, der påvirker nyrerne, urinlederne eller andre strukturer, der er placeret i umiddelbar nærhed af det retroperitoneale væv.
• Maligne tumorprocesser, herunder endetarmskræft, prostatacancer, blærekræft.
• Infektiøse processer (brucellose, tuberkulose, toxoplasmose).
• Bækken-renal refluks, nyreskade med ekstravasation af urin.
• Abdominale skader, indre blødninger, lymfoproliferative lidelser, lymfadenektomioperationer, kolektomi, aorta-interventioner.
• Strålebehandling med virkninger på organerne i bughulen og det lille bækken.
• Langtidsbrug af ergotpræparater, samt Bromkriptin, Hydralazin, Methyldopa, store doser antibiotika og β-blokkere.
• Allergisk intolerance over for medicin, tilfælde af overfølsomhedsreaktioner over for medicin og kemikalier.

Rollen af arvelig disposition er ikke fuldstændig udelukket: især var nogle tilfælde af udvikling af retroperitoneal fibrose forbundet med transport af den humane leukocytmarkør HLA-B27. Andre mulige genetiske associationer undersøges i øjeblikket.

Risikofaktorer

Der er flere faktorer, der kan føre til dannelsen af retroperitoneal fibrose. Disse omfatter:

• tumor maligne processer;
• kronisk betændelse i bugspytkirtlen;
• kronisk hepatitis;
• tuberkulose i rygsøjlen;
• strålingsskader;
• skader i lænden og bughulen, indre blødninger;
• forgiftning (kemikalie, lægemiddel).

Mange patienter kan ikke finde nogen sammenhæng med nogen faktorer. I sådanne tilfælde taler de om den idiopatiske oprindelse af retroperitoneal fibrose.

Patogenese

I langt de fleste tilfælde er udviklingen af retroperitoneal fibrose forbundet med tilstedeværelsen af lymfocytiske plasmaceller, der producerer IgG4. Sygdommen er ofte systemisk af natur, da fibrotiske ændringer også noteres i lymfeknuderne, bugspytkirtlen og hypofysen. Tumorødem i de berørte organer, fibrøs sklerotisk reaktion og lymfoplasmatisk infiltration af varierende intensitet er noteret. Den fibrøse proces fører til kompression af urinlederen og vaskulaturen (kredsløbs- og lymfesystemet) samt nyrerne.[3]

I nogle tilfælde skyldes dannelsen af retroperitoneal fibrose udseendet af ondartede tumorer. Der er en stigning i fibrøst væv på baggrund af tilstedeværelsen af maligne celler i det retroperitoneale rum, eller i tilfælde af lymfom, sarkom, i nærvær af metastaser fra andre organer.[4]

Fibrøst infiltrat er repræsenteret af flere lymfocytter, lymfocytiske plasmocytter, makrofager, mindre ofte neutrofiler. Pro-inflammatoriske strukturer er spækket med kollagenklynger, der smelter sammen nær små kar. Sygdommen er klassificeret som forbundet med IgG4, hvis der er et moiré-fibrøst mønster, eosinofil infiltration, flebitis obliterans. Vævsceller i myeloid-serien er degranulerede, en aktiv inflammatorisk-fibrotisk reaktion spores.[5]

Symptomer retroperitoneal fibrose

Det kliniske billede af retroperitoneal fibrose er oftest karakteriseret ved følgende symptomer:

• vage smerter i maven, siden, lænden, lysken;
• periodisk forhøjet temperatur, som derefter normaliserer og stiger igen, ofte ledsaget af kuldegysninger;
• hævelse af underkroppen;
• venøse lidelser, tromboflebitis;
• nogle gange - øget blodtryk;
• afmagring;
• diarré, kvalme, fordøjelsesbesvær, øget gasdannelse og andre dyspeptiske fænomener;
• et angreb af nyrekolik;
• urinvejslidelser (oftere - dysuri, hæmaturi);
• følelse af tyngde i benene, alvorlig træthed.

Den primære symptomatologi i udviklingen af retroperitoneal fibrose skyldes en forringelse af blodcirkulationen i bughulen. Det indledende kliniske billede kan omfatte følgende tegn:

• kedelig smerte i maven eller ryggen, med manglende evne til at bestemme en klar lokalisering;
• smerter i siden, underekstremiteterne;
• hævelse og bleghed af en eller to underekstremiteter.

Med udviklingen af sygdommen bliver mavesmerter alvorlige, og andre symptomer slutter sig til:

• mistet appetiten;
• afmagring;
• temperaturstigning;
• kvalme, dyspepsi;
• manglende vandladning;
• uklarhed af bevidsthed.

I fremtiden kan der være tegn på nyresvigt.[6]

Første tegn

Den mest almindelige første klage hos patienter med retroperitoneal fibrose er vedvarende kedelige smerter i maven eller lænden eller højre og venstre hypokondrium. Smerten udstråler til lysken, ydre kønsorganer, ben. Den tidlige fase af patologien kan manifesteres af en moderat stigning i temperatur og leukocytose, en stigning i ESR. 

Gradvist vises tegn, der indikerer kompression af de tubulære retroperitoneale strukturer: arteriel hypertension, pyelonefritis og hydronephrosis udvikles. Kronisk nyresvigt viser sig noget senere: over en periode på 4 uger til to år. Delvis eller fuldstændig ureteral obturation forekommer hos cirka 80 % af patienterne, og oligo eller anuri udvikler sig i 40 % af tilfældene.[7]

Niveauer

Kliniske symptomer i retroperitoneal fibrose afhænger af stadiet af den patologiske proces. Som regel er sygdommen karakteriseret ved langsom udvikling, med gradvis progression. I løbet af sit forløb gennemgår sygdommen følgende stadier:

1. Den indledende periode af udviklingen af sygdommen.
2. Den aktive periode, karakteriseret ved spredningen af den cellulære og fibrøse proces til de retroperitoneale strukturer.
3. Perioden med kompression af fibrøse masser af strukturer involveret i den patologiske proces.[8]

Forms

Det er sædvanligt at skelne mellem primær (idiopatisk) retroperitoneal fibrose og sekundær læsion. Specialister peger på en autoimmun oprindelse af idiopatisk retroperitoneal fibrose. Sekundær patologi udvikler sig normalt som et resultat af andre forskellige smertefulde tilstande og sygdomme:

• ondartede tumorer;
• infektiøse læsioner;
• kroniske leverpatologier;
• sygdomme i tarmene, bugspytkirtlen;
• urogenitale patologier;
• tuberkuløse læsioner af rygsøjlen;
• forskellige forgiftninger (herunder medicin).[9]

Primær idiopatisk retroperitoneal fibrose starter oftest fra det retroperitoneale væv, der omgiver iliaca-karrene, med yderligere spredning til nyrens sakrale forbjerg og hilum.[10]

Komplikationer og konsekvenser

Hver anden patient med retroperitoneal fibrose udvikler højt blodtryk, kompression af urinlederne med yderligere udvikling af nyresvigt.[11]

Langsigtede komplikationer kan være:

• overdreven ophobning af væske i bughulen (ascites);
• vaskulære lidelser (flebitis, trombose);
• hydrocele hos mænd;
• obstruktion af galdekanalerne, gulsot;
• tarmobstruktion;
• kompression af rygsøjlen, kompression af spinalnerverne, nedsat blodforsyning til rygmarven.

Mange komplikationer kan være dødelige. Især patologiske processer i urinlederne fremkalder udviklingen af pyelonefritis, hydronephrosis og kronisk nyresvigt. Cirka 30% af patienterne har atrofiske forandringer i nyrerne, aortaforandringer observeres, hvilket i sidste ende kan føre til udvikling af en aneurisme.

Diagnosticering retroperitoneal fibrose

Retroperitoneal fibrose er svær at diagnosticere. For det første er sygdommen relativt sjælden. For det andet har det ingen specifikke symptomer og forklæder sig som en række andre patologier. Der er ingen specificitet i resultaterne af laboratorietests. Meget ofte ordineres patienter forkert, unøjagtig behandling: i stedet for retroperitoneal fibrose behandles patienter for urologiske og gastroenterologiske patologier, der ikke er relateret til fibrotiske processer. I mellemtiden forværres og spreder sygdommen sig, hvilket forværrer prognosen.

For at mistænke tilstedeværelsen af retroperitoneal fibrose hos en patient, skal lægen overholde følgende diagnostiske algoritme:

• Analyser i laboratoriet viser følgende patologiske ændringer:
  • øgede niveauer af pro-inflammatoriske markører (ESR, C-reaktivt protein);
  • en stigning i IgG4 på mere end 135 mg / dl på baggrund af histologiske tegn.
• Obligatoriske undersøgelser er niveauerne af urinstof, kreatinin, glomerulær filtrationshastighed - for at vurdere nyrefunktionen.
• Urinalyse kan vise hæmaturi, proteinuri, lav vægtfylde.
• Instrumentel diagnostik bør omfatte billeddannelsesteknikker såsom magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi. Computerdiagnostik gør det muligt at skelne mellem idiopatisk og sekundær fibrøs patologi. Ultralydsundersøgelse er nødvendig for at bekræfte den indledende fase af udviklingen af sygdomsprocessen, for at opnå karakteristika for hydronephrosis, for at identificere ændringer i aorta. For at opnå klarere resultater anvendes kontrast. For at afsløre skjulte infektiøse-inflammatoriske og ondartede sygdomme er positronemissionstomografi ordineret.
• En biopsi er indiceret for at afklare diagnosen. Den tidlige fase af udviklingen af den fibrøse proces er karakteriseret ved påvisning af hypervaskulært væv med perivaskulært lymfocytisk infiltrat samt makrofager med lipidinklusioner. På et sent stadium i udviklingen af retroperitoneal fibrose påvises en karakteristisk avaskulær masse, som ikke har cellulær strukturering.

Differential diagnose

Symptomerne på en retroperitoneal byld har ofte meget til fælles med andre patologiske tilstande - især med urologiske patologier:

• bilateral hydronefrose (renal dropsy);
• ureterale strikturer (unormal indsnævring af kanalen);
• akalasi af urinlederne (neuromuskulær dysplasi).

Hovedforskellen mellem retroperitoneal fibrose og ovennævnte patologier er obstruktionen af urinlederne i området for deres skæringspunkt med iliac-karrene: en udvidelse af urinlederne er noteret over dette skæringspunkt, og der registreres ingen ændringer under det.

Behandling retroperitoneal fibrose

Terapeutiske foranstaltninger for retroperitoneal fibrose afhænger af den nøjagtige placering af patologien, på dens skala, på graden af kompression af de indre organer og tilstedeværelsen af en infektiøs komponent. Da sygdommen er sjælden, med en dårligt forstået ætiologi, er der i dag ingen enkelt standard for dens behandling. Der er ingen klar definition af konservativ terapis rolle og den optimale metode til kirurgisk behandling.

Omfanget af medicinske foranstaltninger afhænger generelt af den underliggende årsag til udviklingen af retroperitoneal fibrose. For eksempel forsvinder forgiftningsfibrose efter ophør af virkningen af det giftige middel. Hvis vi taler om en ondartet tumorproces, så er behandlingen passende.

Den idiopatiske form for retroperitoneal fibrose hos mange patienter helbredes ved brug af immunsuppressiva og proteolytiske lægemidler. Ifølge indikationer tyer de til antiinflammatorisk, antibakteriel, afgiftning og symptomatisk terapi. Kirurgi kan ordineres i udviklingen af akutte tilstande eller i ineffektiviteten af medicinske foranstaltninger.

Hvis kronisk pyelonefritis er diagnosticeret, er passende terapi for sygdommen ordineret.

Kirurgi

Patienter med den indledende fase af retroperitoneal fibrose uden klare indikationer for kirurgisk behandling er ordineret lægemiddelbehandling med brug af kortikosteroid og proteolytiske lægemidler.

Ikke desto mindre er det ret ofte nødvendigt at ty til kirurgisk behandling: operationen kaldes ureterolyse, som involverer frigivelse af urinlederne fra det omgivende fibrøse væv. Nogle patienter kræver resektion af urinlederen og yderligere anastomose, transplantation af tyndtarmssegmentet eller brug af proteser.[12], [13]

I det fremskredne stadium, med svær hydronefrose og udvikling af kronisk pyelonefritis, udføres rekonstruktiv plastikkirurgi samtidig med fjernelse af urinkanalen ved metoden pyelo eller nefropyelostomi, punktur nefrostomi under ultralydsovervågning. Efter operationen får patienten ordineret langvarig kortikosteroidstøtte, som er nødvendig for at hæmme fibervækst. Det mest almindelige lægemiddel er Cortisol 25 mg dagligt i 8-12 uger.

En startdosis af prednison 1 mg/kg pr. Dag (maksimal dosis 80 mg/dag) gives normalt over ca. 4 til 6 uger. Fremover kan dosis gradvist nedsættes over 1-2 år afhængig af sygdommens progression. Hvis sygdommen ikke reagerer godt på steroidbehandling alene, kan immunsuppressiva anvendes samtidig med steroider. Midler, der er blevet brugt med tilsyneladende succes i case-rapporter og case-serier omfatter azathioprin, methotrexat, mycophenolatmofetil, cyclophosphamid, cyclosporin. [14]Derudover anvendes lægemidler, der accelererer resorption (Lidase, Longidase).[15], [16]

Forebyggelse

Specifik forebyggelse af udviklingen af retroperitoneal fibrose er ikke blevet udviklet på grund af tvetydigheden af årsagerne til sygdommen. Dette gælder især idiopatiske former for patologi. Sekundær retroperitoneal fibrose kan i de fleste tilfælde forebygges, hvis følgende anbefalinger følges:

• opgiv dårlige vaner, ryg ikke, misbrug ikke alkohol;
• undgå stressende situationer, fysisk og følelsesmæssig overbelastning;
• overspis ikke, sult ikke, spis lidt flere gange om dagen;
• give fortrinsret til fødevarer af høj kvalitet af vegetabilsk og animalsk oprindelse, afvise halvfabrikata, fastfood, fed og salt mad, røget kød;
• overhold hygiejneregler, børst dine tænder regelmæssigt, vask dine hænder før du spiser, såvel som efter at have besøgt gaden og toilettet;
• oftere at være i frisk luft, at observere fysisk aktivitet;
• undgå abdominal traume;
• hvis der opstår symptomer, skal du kontakte en læge, ikke selvmedicinere;
• efter operationer i bughulen, følg nøje alle lægens ordinationer og anbefalinger;
• undgå hypotermi og overophedning af kroppen;
• drik nok rent vand dagligt;
• mens du spiser, vær opmærksom på at tygge maden grundigt, lad dig ikke distrahere af samtaler, en computer osv.

Vores helbred afhænger i høj grad af vores livsstil. Derfor vil det at følge disse enkle regler hjælpe med at vedligeholde og bevare det i mange år.

Vejrudsigt

Retroperitoneal fibrose er en sjælden og svær at diagnosticere sygdom, der ofte fører til en forsinket behandlingsstart og langvarige ineffektive medicinske foranstaltninger. Ofte behandles patienter fejlagtigt for andre lignende patologier, eller terapi er rettet mod at eliminere allerede udviklede komplikationer, såsom arteriel hypertension, tumorprocesser, kronisk enterocolitis, cholecystopancreatitis, mave- og duodenalsår, pyelonefritis, hydronephritis, kronisk nyresvigt og etc., anuri.

Tidligere initiering af terapeutiske foranstaltninger kan betydeligt forbedre prognosen for patologi. Retroperitoneal fibrose i de indledende stadier af udviklingen reagerer godt på behandling med kortikosteroidlægemidler, men terapi bør ordineres før udviklingen af irreversible fibrotiske processer. Tilbagefaldsraten efter seponering af behandlingen varierede fra mindre end 10-30 %, selvom en serie rapporterede en tilbagefaldsrate på over 70 %. [17]Avanceret sygdom behandles kun ved kirurgisk indgreb, og dødeligheden afhænger af graden af obstruktion og komplikationer forbundet med den.

En sådan sjælden sygdom som retroperitoneal fibrose er karakteriseret ved overdreven vækst af fibrøst væv bag den bageste ydre overflade af maven og tarmene - det vil sige i det retroperitoneale rum. Fibrøst væv er ru, tæt, vokser i området mellem rygsøjlen og organer som bugspytkirtlen, nyrerne, urinlederne osv. Med en kraftig vækst udøves tryk på disse organer, hvilket fører til fremkomsten af sekundære patologier og symptomer.

Fibrose af det retroperitoneale rum har et andet navn - Ormonds sygdom. Dette navn skyldes det faktum, at det var urologen Ormond, der først beskrev sygdommen i midten af forrige århundrede og associerede den med en uspecifik inflammatorisk proces i det retroperitoneale væv. Der er andre mindre almindelige udtryk: fibrøs peritonitis, retroperitoneal fibrose osv.[18]