Malignt neuroleptisk syndrom: akut behandling, forebyggelse

Personer, der behandles med neuroleptiske, antikonvulsive midler eller antidepressiva, har stor risiko for at udvikle en farlig tilstand, såsom neuroleptisk syndrom. Syndromet kan forekomme under behandlingsforløbet - for eksempel med en forøgelse af dosen af lægemidlet eller med en skarp ophør af behandlingen - efter en vis tidsperiode.

Udseendet af neuroleptisk syndrom er vanskeligt at forudsige. Hans behandling kræver akut medicinsk intervention, fordi det dødelige udfald af syndromet ikke er ualmindeligt.

[1], [2]

Epidemiologi

Den første omtale af det neuroleptiske syndrom var dateret til 60-årene i det sidste århundrede. I dag anerkendte lægerne dette syndrom som et af de mest negative konsekvenser af at tage antipsykotika. Lethaliteten hos patienter med syndromet, ifølge forskellige data, kan være 3-38%, og i de seneste år er denne procentdel blevet væsentligt reduceret.

Incidensen af neuroleptisk syndrom, ifølge de udenlandske periodiske medicinske publikationer, er op til 3,23% af det samlede antal patienter, der undergår neuroleptisk behandling. I løbet af de sidste par år er forekomsten af syndromet væsentligt faldet.

Oftest diagnostiseres neuroleptisk syndrom hos midaldrende patienter. Mænd er mere tilbøjelige til at udvikle et syndrom, omkring 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Årsager neuroleptisk syndrom

Den hyppigst bemærkes neuroleptisk syndrom udvikling ved modtagelse af store doser af neuroleptiske lægemidler strong action (fx Ftorfenazin), især medikamenter med en længere (langvarig) ejendomme.

Dette sker imidlertid ikke altid: neuroleptisk syndrom kan udvikle sig ved brug af noget neuroleptisk lægemiddel, dog noget mindre ofte.

Syndromet kan detekteres efter en kraftig stigning i doseringen samtidig med at der tages to eller tre antipsykotika samtidigt med en kombination af neuroleptika med lithiumbaserede lægemidler.

Arvelige tilfælde af udvikling af neuroleptisk syndrom er ikke blevet rettet, hvorfor denne teori ikke overvejes.

Syndromet forekommer ofte hos patienter med tidligere diagnosticerede sygdomme i psyken: med skizofreni, påvirker neuroser med mental underudvikling mv.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Risikofaktorer

For at accelerere begyndelsen af neuroleptisk syndrom kan:

• organisk hjerneskade
• udtørring af kroppen
• anoreksi, alvorlig udmattelse af kroppen
• lange perioder med sult eller underernæring
• malokrovie;
• periode efter fødslen.

Selv en ubetydelig ved første blik cerebral skade, modtaget for flere år siden, kan påvirke følsomheden for neuroleptisk behandling. Af denne grund kan patienter med perinataltrauma, kraniocerebralt trauma, cerebrale infektionssygdomme, degenerative hjerne læsioner og alkoholmisbrugere indgå i risikogruppen.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogenese

De patogenetiske træk ved det neuroleptiske syndrom er ikke fuldt ud forstået. Mange eksperter antyder, at syndromet stammer fra blokaden af dopaminerge strukturer i hypothalamus og basalganglier, og ikke som følge af forgiftning med neuroleptika.

Nogle forskere forklarer, at temperaturstigningen - syndromets hovedtegn - fremkommer på grund af muskler og intramuskulær hypermetabolismes fremadrettede stivhed, hvilket medfører øget varmeproduktion.

På nuværende tidspunkt er der en fælles opfattelse blandt forskere, at i udviklingen af neuroleptisk syndrom spiller en vigtig rolle af immunitetsforstyrrelser med yderligere autoimmun svigt i centralnervesystemet og de indre organer. Homeostatiske lidelser bliver hovedårsagerne til alvorlige kredsløbs- og bevidsthedsforstyrrelser, som kan føre til patientens død.

Desuden har eksperter fundet, at syndromets patogenetiske mekanisme er forbundet med sympatadrænings- og serotoninhyperaktivitet.

[22], [23], [24]

Symptomer neuroleptisk syndrom

Det neuroleptiske syndrom er karakteriseret ved følgende symptomer, der kaldes "tetrad" (fire tegn):

• temperaturstigning (over 37 ° C);
• generel muskel svaghed;
• sløret syn (mulig udvikling af koma);
• forstyrrelser i det autonome nervesystems arbejde (overdreven svedtendens, hjertebanken og arytmi, blodtryksspring, blancering af huden, øget spytning, luftveje og urinveje).

Mere end en fjerdedel af patienterne viser dystonisk muskelkontraktion, og hver anden patient har tremor i fingrene og / eller lemmerne. Derudover kan der være symptomer såsom en eller hypokinesi, nystagmus, taleforstyrrelser, følelsesløshed, tonic krampe i tyggemusklerne, synkebesvær, opisthotonos.

I et mindre antal patienter observeres myokloniske spasmer, hyperkinesier, epileptiske anfald.

De første tegn kan undertiden optræde i form af dehydrering - et fald i turgor, tør hud, tørhed i mundslimhinden.

Det kliniske billede vokser og når grænsen i 1-3 dage, men i nogle tilfælde er processen mere intens - i flere timer.

På grund af den betydelige svaghed i musklerne - herunder de respiratoriske - udvikler dyspnø. Den udtrykte spasme af skelets muskulatur er i stand til at provokere rhabdomyolyse, hvilket fortsætter med stigningen i indholdet af kreatinphosphokinase i blodbanen. Endvidere observeres myoglobinuri, akut nyresvigt, metabolisk acidose og mangel på ilt i vævene. Som komplikationer kan virke aspiration lungebetændelse, hjerteanfald, septikæmi, tromboembolisme, chok, lungeødem, tarm nekrose, lammelse.

Niveauer

Neuroleptisk syndrom går videre gennem stadier, som i forskellige patienter kan være mere eller mindre udtalt:

1. Stadiet af neuroleptisk parkinsonisme er karakteriseret ved rysten af lemmerne, hovedet. Patientens bevægelser er begrænset, muskeltonen stiger: musklerne modstår jævnt i alle stadier af passiv bevægelse.
2. Et akut dystonisk stadium er en af ekstrapyramidale komplikationer efter at have taget antipsykotiske lægemidler. Stadiet manifesteres af ufrivillige bevægelser i form af kontraktile spasmer af individuelle muskelgrupper i hele bagagerummet.
3. Akathisieniveauet ledsages af en midlertidig eller uophørlig indre følelse af motionsspænding: patienten føler sig nødt til konstant at foretage bevægelser eller ændre kroppens position.
4. Stadiet af forsinket dyskinesi er karakteriseret ved hyperkinesis, undertiden involverer ansigtsmusklerne. Der er en voldsom ufrivillig motoraktivitet (oftere hos ældre patienter).
5. Stage direkte neuroleptisk syndrom.

[25], [26], [27]

Forms

• Malignt neuroleptisk syndrom.

De fleste eksperter er af den opfattelse, at det ondartede neuroleptiske syndrom hovedsagelig har en central ætiologi. Det følger heraf, at de fleste af sygdommene forekommer i hjernens subcortex.

Ikke desto mindre, en væsentlig rolle i processen med at spille og antipsykotiske virkninger på skeletmuskler der kan føre til opløsningen af myocytter (kaldet rhabdomyolyse) og blokering perifere dopaminreceptorer.

Neuroleptika forstærker blokade af centrale dopaminreceptorer, hvilket fører til signifikante forstyrrelser i motorisk aktivitet, med et så vigtigt træk som muskelstivhed.

Ændringen i metabolisme af dopamin er igen en udløsningsmekanisme i strid med det autonome nervesystem og hjerteaktiviteten.

Samtidig ændres næsten alle metaboliske processer, permeabiliteten af blodhjernemembranen ændres. Reaktionerne af forgiftning startes, det cerebrale ødem begynder. Som et resultat - fremkomsten af psykiske lidelser og fejl på et bevidst niveau.

• Ekstrapyramidalt neuroleptisk syndrom.

Ekstrapyramidale neuroleptisk syndrom er en kombination af neurologiske symptomer, som manifesteres primært motoriske forstyrrelser som følge af anvendelsen af neuroleptika. Dette udtryk indbefatter også sygdomme, som fremkaldte behandling med andre lægemidler, som interfererer med de processer af dopaminerge aktivitet: til sådanne lægemidler indbefatter antidepressiva, antiarytmika, cholinerge, medikamenter baseret på lithium, antikonvulsiva og antiparkinsonmiddel.

Syndromet kan ledsages af nogen ekstrapyramidale lidelser :. Parkinsons sygdom, rysten lemmer, dystoni, chorea, tics, myokloniske spjæt, etc. Disse symptomer er sammenlagt med alle psykiske lidelser.

• Neuroleptisk mangelsyndrom.

Dette syndrom har mange andre navne - især kaldes det ofte en neuroleptisk defekt eller neuroleptisk induceret mangelsyndrom. Udviklingen af syndromet forveksles ofte med skizofreni på grund af lignende tegn:

• apati;
• generel retardation
• langsom talgengivelse;
• svaghed;
• abulisk syndrom;
• mangel på motiverende og proaktive faktorer
• isolering, tilbagetrækning i sig selv
• uopmærksomhed og hukommelsessvigt
• nedsat følelsesmæssighed;
• ligegyldighed, absolut beruselse.

Ofte er denne tilstand kompliceret af psykotiske reaktioner i form af depersonalisering og derealisering. Samtidig er der ekstrapyramidale lidelser, en deprimeret tilstand (depression, dårligt humør), irritabilitet, søvnforstyrrelser, fobier.

• Akut neuroleptisk syndrom.

I hjertet af det neuroleptiske syndrom ligger en akut dopaminmangel - løbet af denne tilstand er altid stigende og hurtig. Det kliniske billede vokser og når grænsen i 1-3 dage, men i nogle tilfælde er processen mere intens - i flere timer.

Derfor skal hjælp med neuroleptisk syndrom leveres hurtigst muligt og hurtigere - fordi det ikke kun afhænger af sundhed, men også på patientens liv.

Den såkaldte kronisk neuroleptisk syndrom omfatter periode tardive dyskinesier, som forekommer hos ca. 20% af patienter, der gennemgår regelmæssig behandling med neuroleptika, samt 5% af patienter, som tager disse stoffer i et år. Med andre ord omfatter syndromets kroniske forløb de lidelser, der ikke har tendens til at regressere i løbet af seks måneder efter afslutningen af behandling med neuroleptika.

[28], [29]

Komplikationer og konsekvenser

Sene tegn på neuroleptisk syndrom kan føle sig følte efter lang tid - sådanne forsinkede manifestationer er normalt "faste" for patienten i lang tid og til tider for livet.

Sådanne manifestationer er ret typiske. Ofte er det:

• bremser bevægelser, bevægelser
• hæmning af naturlige reaktioner
• gangen af roboten;
• usikre, ustabile bevægelser;
• nedsættelse af efterligningsreaktioner;
• bremse mentale processer
• forringelse af kognitive processer.

Graden af socialisering af en person er kraftigt reduceret. Ofte observerede hyperkinetiske obsessive bevægelser, som skyldes en ændring i muskeltonen.

I de mest ugunstige tilfælde er neuroleptisk syndrom kompliceret:

• hævelse af hjernen;
• hævelse af lungerne;
• utilstrækkelig funktion af det kardiovaskulære system
• akut nyre- og leverdysfunktion.

Disse komplikationer kan fremkalde et fatalt udfald.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnosticering neuroleptisk syndrom

Diagnose er ofte forsinket, da muligheden for udvikling af neuroleptisk syndrom i mange tilfælde ikke tages i betragtning. En korrekt diagnose kan foretages på baggrund af kliniske tegn på sygdommen, og yderligere laboratorietest vil bidrage til at fastslå sværhedsgraden af tilstanden og overvåge patologiens dynamik.

Blodprøver indikerer et forøget indhold af hvide blodlegemer, i visse tilfælde (10-40 m / l.) - venstre shift leukocytisk formel, forøgelse af CPK-aktivitet, muskel lactatdehydrogenase og andre enzymer. Der er tegn på øget blodkoagulering og tilstedeværelsen af nitrogen i blodet, oftere - en forøgelse af leverenzymernes aktivitet, øget calciumindhold i blodet, symptomer på metaboliske abnormiteter.

Analyse af cerebrospinalvæske er ikke informativ.

Urinalyse indikerer myoglobinuri.

Instrumentdiagnostik i neuroleptisk syndrom i langt de fleste tilfælde udføres ikke, da det ikke har nogen klinisk vigtig betydning. Kun i ekstremt vanskelige situationer, når diagnosen er vanskelig på grund af eksterne årsager, samt med mistanke om hjerneskade, kan lægen ty til magnetisk resonansbilleddannelse eller computertomografi.

[36], [37], [38], [39], [40],

Differential diagnose

Differentiel diagnose udføres:

• med godartet neuroleptisk ekstrapyramidalt syndrom (fortsætter uden en bevidsthedsforstyrrelse uden stigning i temperaturen);
• med en febril form af katatoni (udvikler uden forudgående behandling med antipsykotika);
• med meningitis, meningoencephalitis, blødning i det subarachnoide rum (en ændring i analysen af cerebrospinalvæske er påvist);
• med et termisk chok (fortsætter uden forøget svedtendens og muskelhypertension);
• med ondartet hypertermi (patologi går forud for anæstesi med gasformigt stof eller injektion af succinylcholin);
• med en feber stat med infektion eller forgiftning
• med alkoholisk delirium.

Behandling neuroleptisk syndrom

Neuroleptisk syndrom kræver hurtig behandling med placering af patienten i hospitalets intensivafdeling. Terapeutiske virkning presserende ophævelse af antipsykotiske eller andre provokerende forholdsregler til at fjerne hypovolæmi og dehydrering, i forebyggelsen af åndedrætsfunktionen insufficiens, i forebyggelsen af akut nyresvigt samt i umiddelbar korrektion af kropstemperaturen.

Til eliminering af muskelsvaghed udpeges amantadin, bromocriptin, lægemidler baseret på levodopa.

Det er også hensigtsmæssigt at bruge benzodiazepin-serier - især Relanium.

Hvis patienten udvikler akut nyresvigt, kan hæmodialyse indikeres.

Elektrokonvulsiv behandling er af stor betydning for eliminering af neuroleptisk syndrom. Procedurerne udføres ved en forsigtig metode med samtidig anvendelse af præparater af myorelaxing og beroligende virkning. Det er muligt at bruge kortvarig anæstesi.

Efter syndromets angreb er helt stoppet, og kroppens funktioner genoprettes i fuldt omfang, hvis det er nødvendigt, er genoptagelse af behandling med neuroleptika tilladt - med en obligatorisk revision af doseringen.

Førstehjælp

Ved de første tegn på udvikling af neuroleptisk syndrom vises gastrisk skylning på kortest mulig tid - jo hurtigere jo bedre. Vaskning anvendes selv i tilfælde hvor stoffet blev brugt flere timer siden.

Når du vasker maven i vand, tilsættes natriumchlorid eller saltvand. Patienten får et saltafføringsmiddel og en sorbent.

Oxygenbehandling er obligatorisk.

Med udviklingen collaptoid hydratiseringstilstand træffe foranstaltninger organisme intravenøst indgivne fluider og norepinephrin (lægemidler såsom ephedrin eller adrenalin med neuroleptisk syndrom kontraindiceret på grund af risikoen for paradoksal vasodilation). For at understøtte hjerteaktivitet og forebygge arytmi anvendes lidokain og diphenin, og konvulsioner viser Diazepam.

Ud over intensiv behandling udføres intensiv diurese uden brug af blodal alkalisering.

Medikamenter, der bruges til at lindre neuroleptisk syndrom

	Dosering og administration	Uønskede symptomer	Særlige instruktioner
Mindan (Amantada)	Tag 0,1 g oralt tre gange om dagen eller som en intravenøs dryp i mængden 0,2 g til tre gange om dagen.	Der kan være motorisk spænding, hovedpine, nedsættelse af blodtrykket, arytmi, fordøjelsesbesvær, krænkelse af vandladning.	Behandling med lægemidlet kan ikke stoppes brat. Amantadin er uforenelig med ethylalkohol.
Bromocriptin	Tag 2,5-10 mg tre gange om dagen.	Mulige krænkelser af leveren, dyspepsi, svimmelhed, hallucinationer, nedsættelse af blodtrykket, udslæt på huden.	Behandlingen udføres under regelmæssig kontrol af blodtryk og patientens generelle tilstand.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Tag ½-1 tablet tre gange om dagen.	Nogle gange er der dyskinesier, blepharospasm, depression, brystsmerter, ustabilt blodtryk.	Det anbefales ikke at abrupt afskaffe stoffet, da det er muligt at udvikle en tilstand tæt på NSA.
Diazepam	Tildel 10 mg i form af intravenøs injektion og skift derefter til oral administration i en mængde på 5-10 mg tre gange om dagen.	Mulige bivirkninger som døsighed, tør mund, urininkontinens, nedsættelse af blodtrykket.	Dosis af lægemidlet falder gradvist. Du kan ikke kombinere diazepam med ethanol.

Forebyggelse

For at forhindre udvikling af neuroleptisk syndrom er meget vigtigt, da behandlingen af denne patologi er ret kompliceret. Det anbefales kun at udnævne antipsykotiske midler, når det er rigtigt berettiget. For eksempel bør personer, der lider af affektive lidelser eller en splittet personlighed, kun tage neuroleptika i ekstreme tilfælde og i kort tid. Tag heller ikke langvarig behandling med sådanne lægemidler til personer med mental retardation eller organiske patologier, såvel som for de ældre.

Før ethvert tilfælde af at tage neuroleptika skal patienten undersøges grundigt - mindst en gang hvert halve år i hele perioden af en sådan behandling. Hvis det terapeutiske kursus bør være a priori langt (mindst et år), er det nødvendigt at udføre forsøgsdoser af neuroleptiske doser eller endog deres gradvise aflysning.

Hvis patienten har mistænkelige symptomer, der tyder på en mulig hurtig udvikling af neuroleptisk syndrom, er det nødvendigt at informere sin familie om mulige konsekvenser. Dette vil gøre det muligt at bestemme, om behandlingen skal fortsætte.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Vejrudsigt

Neuroleptisk syndrom afsluttes af patientens død i ca. 15% af tilfældene. De mest almindelige årsager til døden er trombose i lungearterien, akut hjerteinsufficiens, utilstrækkelig nyrefunktion, kompliceret aspirationspneumoni, åndedrætsbesværssyndrom.

I løbet af de sidste par år er dødeligheden reduceret takket være tidlig diagnose af syndromet og forbedring af nød- og intensivpleje.

Hvis patienten med neuroleptisk syndrom forbliver i live, så falder symptomerne gradvis over 7-14 dage. Kognitive lidelser, krænkelser af balancen og koordinering af bevægelser, parkinsonisme forbliver i mere end 1-2 måneder og mere. En mere alvorlig rehabiliteringsperiode observeres efter behandling med neuroleptiske lægemidler, der er tilbøjelige til akkumulering, såvel som hos patienter, der tidligere har fået diagnosticeret skizofreni.

[47],