Inokulation fra tuberkulose

Tuberkulose er det vigtigste problem i verden, 24.000 mennesker bliver syge hver dag, og 7.000 mennesker dør. Vaccinationen mod tuberkulose indgår i WHO's udvidede program for immunisering; Det udføres i mere end 200 lande, over 150 lande implementerer det i de første dage efter fødslen af barnet. 59 lande er revaccinerende. En række udviklede lande med en lav (10 per 100 000) forekomst af tuberkulose (USA, Canada, Italien, Spanien, Tyskland) vaccineres kun i risikogrupper.

Forekomsten af tuberkulose i Rusland er steget fra 34 i 1991 til 85,4 pr. 100.000 i 2002, i 2004-2007, det faldt lidt og er inden 70-74 pr 100 000. Forekomsten hos børn i alderen 0-14 år, i de seneste år har ændret sig lidt (14-15 pr 100 000), blandt alle TB-tilfælde, er de 3-4%, og hos børn ofte er der en hyperdiagnose på grund af de såkaldte små former. Forekomsten af teenagere i alderen 15-17 er højere i 2007 var 18,69 pr 100 000. Selvfølgelig, i betingelserne for russisk er nødvendig masse vaccination mod tuberkulose, kun vaccinerede børn i grupper og kontakter sociale risici, som det er tilfældet i USA, Tyskland og andre lande med en lav forekomst af tuberkulose, for vores miljø, mens uacceptabel, selv i betragtning af frekvensen af BCG-osteitis, foreslår overførsel af vaccination i mere velstående områder i den ældre alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikationer for vaccination mod tuberkulose

Vaccination udføres af en praktisk frisk friskfødt BCG-M vaccine i en alder af 3-7 dage. BCG-vaccinen anvendes til nyfødte i emner i Den Russiske Føderation med forekomstshastigheder over 80 pr. 100.000 indbyggere og også i nærvær af patienter med tuberkulose.

BCG vacciner registreret i Rusland

Vaccine	Indhold	Dosering
BCG - levende frysetørret tuberkulosevaccine, Microgen, Rusland	1 dosis - 0,05 mg i 0,1 ml opløsningsmiddel (0,5-1,5 millioner levedygtige celler)	Ampuller 0,5 eller 1,0 mg (10 eller 20 doser), opløsningsmiddel-saltopløsning ca. 1,0 eller 2,0 ml
BCG-M - levende frysetørret tuberkulosevaccine med reduceret antal mikrobielle celler, Microgen, Rusland	1 inokulationsdosis - 0,025 mg i 0,1 ml opløsningsmiddel (0,5-0,75 levedygtige celler, dvs. Med en nedre grænse, som BCG)	Ampuller af 0,5 mg vaccine (20 doser), opløsningsmiddel (0,9% natriumchloridopløsning) 2,0 ml.

Nyfødte, der har kontraindikationer, behandles på neonatal patologi enhed (2. Etape), hvor de skal vaccineres før udledning, hvilket vil sikre en høj grad af dækning og reducere antallet af børn, der bliver vaccineret i klinikken. Børn, der ikke vaccineres i den nyfødte periode, skal vaccineres inden for 1-6 måneder. Liv, børn ældre end 2 måneder. Grafted med et negativt resultat af Mantoux reaktionen.

Revaccination udføres af tuberkulose-negative børn, der ikke er smittet med tuberkulose i en alder af 7 og 14 år. Med forekomsten af tuberkulose under 40 pr. 100.000 indbygger udføres revaccination mod tuberkulose kl. 14 af tuberkulomegative børn, der ikke blev vaccineret ved 7 års alderen.

Erfaringen fra VA. Aksenova i Moskva-regionen viste gyldigheden af revaccination ikke i 7, men i 14 år. Vaccination af den nyfødte fører til en lang (op til 10 år og mere) bevarelse af immunitet med postvaccinale eller infraallergier, efterfulgt af udviklingen af en mere udtalt følsomhed overfor tuberkulin. Udsættelse af revaccination til 14 år øger ikke forekomsten af tuberkulose hos børn og unge i regioner med en tilfredsstillende epidemiologisk situation. Afvisning af revaccination efter 7 år reducerer antallet og sværhedsgraden af positive Mantoux-reaktioner, hvilket letter detektion af infektion, hvilket reducerer antallet af diagnostiske fejl med 4 gange.

Karakteristik af vaccinen mod tuberkulose

BCG-vaccinen indeholder både levende og døende celler i fremstillingen af celler. I BCG-M vaccinen er andelen af levende celler højere, hvilket muliggør en lavere dosis for at opnå et tilfredsstillende resultat og et minimum af uønskede reaktioner. Begge vacciner er fra M.bovis-understammen - BCG-1 Rusland, der med høj immunogenicitet har en gennemsnitlig restvirulens. Begge BCG-præparater opfylder WHO's krav. Opbevarings- og transportbetingelser: Præparaterne opbevares ved en temperatur på ikke over 8 ° C. Holdbarheden af vaccinerne BCG-2 år, BCG-M-1 år.

[27], [28], [29], [30],

Administrationsmetode for vaccinen mod tuberkulose og dosering

BCG og BCG-M vacciner gives intravenøst i en dosis på 0,1 ml, for hvilken ampullen overføres med en steril sprøjte med en lang nål. Vaccinen danner en suspension i 1 minut efter 2-3 gange omrystning, den er beskyttet mod lys (en cylinder af sort papir) og fortæres straks.

Før hvert sæt blandes vaccinen forsigtigt med en sprøjte 2-3 gange. For en podning steril sprøjte gevinst på 0,2 ml (2 doser), og derefter udledes gennem nålen ind i vat med 0,1 ml vaccine til at fortrænge luft og bringe sprøjten stempel ved den ønskede kalibrering - 0,1 ml. En enkelt sprøjte kan indgives til kun ét barn. Det er forbudt at anvende sprøjter og nåle med udløbet holdbarhed og nålesløse injektorer. Vaccinen administreres strengt intradermalt ved grænsen til den øverste og midterste tredjedel af den venstre overflades ydre overflade efter behandling med 70% alkohol. Forbindelser og behandling af vaccinationsstedet med iod og andre desinfektionsmidler er forbudt.

Effektiviteten af vaccination mod tuberkulose

Mycobacterium-stamme BCG-1, multiplicere i legemet af implantatet, skabe langvarig immunitet til tuberkulose 6-8 uger efter immunisering, der giver beskyttelse mod primær generaliseret form for tuberkulose, men ikke beskyttet mod sygdommen i tilfælde af intim kontakt med baciller og forhindre udviklingen af sekundære tuberkulose . Vaccination reducerer infektionen af kontakter. Forebyggende effekt af vaccination af nyfødte er 70-85%, næsten fuldstændigt beskyttet mod dissemineret tuberkulose og tuberkuløs meningitis. 60-års opfølgning af højrisikogruppen for tuberkulose (indiske og US eskimoer) viste 52% reduktion i sygelighed vaccineret for hele perioden sammenlignet med placebo (66 og 132 100 000 personår). Mere avancerede vacciner udvikles, inklusiv fra M. Hominis.

Kontraindikationer til brug af vaccinen mod tuberkulose

Kontraindikation for BCG-vaccination er præmaturitet (og føtal fejlernæring grad 3-4) - fødselsvægt mindre end 2500 Anvendelse af BCG-M-vaccinen er acceptabel, da vægten af 2000 præmature børn vaccineret med genoprettelse af den oprindelige legemsvægt - dagen inden udledning fra hospitalet (afdeling i tredje fase). Hos nyfødte er tilbagetrækningen fra BCG normalt forbundet med en purulent septisk sygdom, hæmolytisk sygdom, svære CNS-læsioner.

Kontraindikation mod vaccination - den primære immundefekt - det skal huskes, hvis andre børn i familien havde en generaliseret form af BCG eller død fra en uklar årsag (sandsynlighed for immunbrist). WHO anbefaler ikke vaccination af børn med hiv-inficerede mødre, før de finder ud af deres hiv-status (selv om det anbefaler denne praksis i regioner med infektion med høj tuberkulose i mangel af identifikation af HIV-inficerede børn). Selv om perinatalt inficerede HIV-børn forbliver immunokompetente i lang tid, og vaccineprocessen er normal, kan de udvikle AIDS, hvis det er muligt at udvikle generaliseret BCG-ita. Desuden udvikler "inflammatorisk syndrom med immunologisk rekonstituering" med multiple granulomatøse foci i 15-25% under kemoterapi af HIV-inficerede børn.

Det er vigtigt at undgå subjektive tilgang til tilbagelevering af nyfødte med BCG-vaccination, og til at organisere den anden fase af sygepleje, da det er blandt ikke-vaccinerede børn (de er kun 2-4%) indspillede hovedparten af de alvorlige former for tuberkulose, og op til 70-80% af alle dødsfald.

Kontraindikationer for revaccination er:

1. Immundefekt, maligne blodsygdomme og neoplasmer. Ved udnævnelsen af immunosuppressive midler og strålebehandling gives vaccinen ikke tidligere end 12 måneder. Efter afslutningen af behandlingen.
2. Aktiv eller overført tuberkulose, infektion med mykobakterier.
3. Positiv og tvivlsom Mantoux reaktion med 2 TE PPD-L.
4. Komplicerede reaktioner på tidligere administration af BCG vaccine (keloid ar, lymfadenitis, etc.).

I nærvær af akut eller forværring af en kronisk sygdom udføres inokuleringen 1 måned efter dens ophør. Ved kontakt med en infektiøs patient udføres vaccinationer ved udgangen af karantæneperioden (eller den maksimale inkubationsperiode).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Svar på introduktionen af vaccinen mod tuberkulose og komplikationer

Reaktion

I stedet for intradermal indgivelse af BCG og BCG-M udvikler 5-10 mm størrelse infiltrat med et bundt i centrum af kopper og skorpe typen, undertiden en lille pustule eller nekrose med sparsomme serøs sekretion. Hos nyfødte forekommer reaktionen efter 4-6 uger; efter revaccination er nogle gange allerede i 1. Uge. Den omvendte udvikling sker inden for 2-4 måneder, nogle gange mere, i 90-95% af graftet forbliver en hæm på 3-10 mm.

Komplikationer

Komplikationer er opdelt i 4 kategorier:

1. Lokale læsioner (subkutane infiltrater, kolde abscesser, sår) og regional lymfadenitis.
2. Vedvarende og formidlet. BCG infektion uden dødelig udfald (lupus, osteitis osv.).
3. Dissemineret BCG-infektion, generaliseret dødelig udfald, som observeres med medfødt immunbrist.
4. Post-BCG-syndrom (manifestationer af en sygdom, der opstod kort efter BCG-vaccination, hovedsagelig af en allergisk art: erythema nodosum, ringformet granulom, udslæt osv.).

Blandt alle postvaccinationskomplikationer i Rusland er massen forbundet med BCG, deres antal er ca. 300 tilfælde om året (0,05-0,08% podet).

Faldet i indikatoren i forhold til 1995 forekom på baggrund af indførelsen af en ny registreringsmetode, hvilket fremgår af en stigning i antallet af komplikationer i 1998-2000.

Blandt børn med lokale komplikationer, vaccineret med BCG er 3 gange mere end vaccinerede med BCG-M, hvilket indikerer jo større reaktogeniciteten af den første (selv om nøjagtige data om andelen af vaccinerede forskellige vacciner ikke), dannede grundlag for overgangen til anvendelse af BCG-M til vaccination nyfødte.

Incidensen af komplikationer pr. 100.000 i 1995 og 2002-2003.

Komplikation	Vaccination		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltration	2,0	0,2	1.1	0,3
Kold abscess	7.8	7.3	3.9	3.2
Mavesår	1,0	0,3	2.5	0,7
Keloid, ar	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
Generaliseret BCG-it	-	0,2	-	-
Alle	30,9	28,1	10.9	6.1

Kun 68% af børnene med komplikationer fra den primære vaccinerede blev vaccineret i barselshospitalet, 15% i polyklinikken, selvom kun 3% af børnene vaccineres der. Det skyldes naturligvis mindre erfaring med intradermale injektioner hos sygeplejersker af polyklinikker; Risikoen for komplikationer hos specialuddannet personale er 4 gange lavere end for dem, der ikke har modtaget træning. Et uforholdsmæssigt stort antal børn med komplikationer vaccineret i polyklinikken dikterer behovet for maksimal dækning af børn med vaccination inden afskrivning fra barselshospitalet eller sygeplejeafdelingen hos nyfødte.

[18], [19],

Kliniske former for komplikationer efter vaccination

Et sår er en defekt i huden og subkutant væv på stedet for administration af en vaccine, der måler 10-30 mm, kanterne er klæbet. Sår i sjældne tilfælde (2,7%) betragtes som en alvorlig komplikation. Oftere rapporteres sår under revaccination, BCG-M forårsager ikke næsten ulcera.

Infiltrere størrelse på 15-30 mm eller mere, i midten af det kan være ulceration, ofte med en stigning i regionale lymfeknuder. Og denne komplikation er sjældent registreret (1,5%), hvert tredje barn med et infiltrat blev vaccineret i polyklinikken.

Kold abscess (scrofuloderma) er en smertefri dannelse med udsving uden at ændre huden, ofte med en stigning i aksillære lymfeknuder, sjældent med fistel. I ikke-plejeform var 76% børn under 1 år, 16% - 5-7 år, 8% - 13-14 år. Kun 60% af spædbørnene blev vaccineret i barselshospitalet, 40% i poliklinikken.

Lymfadenitis - findes hovedsagelig hos små børn. Udvidelsen af lymfeknuderne er smertefri, mere end 10 mm (kun over 15 mm tages i betragtning i udlandet); en størrelse på 20-40 mm blev observeret hos 17% af børnene. Deres konsistens ved første bløde, senere tætte. Huden over dem er ikke ændret eller pink i farve. Processen kan ledsages af caseisering med udbrud af caseous masser udad og dannelsen af en fistel. 80% Børn blev vaccineret i barselshospitalet, 10% i poliklinikken, 2,4% på hospitalet og 4% i skolen. Andelen af vaccineret BCG-vaccine - 84% - var signifikant højere end blandt børn med infiltrat og abscesser. Lokalisering: i 87% - venstre sidet aksillær, 5% - over-, sjældent - subklaviske knuder til venstre, i cervikal og højre axillær.

Fistler af lymfadenitis blev kun observeret hos børn under 1 år efter vaccination. 90% af børnene vaccineres i barselshospitalet, 10% - i polyklinikken, BCG-vaccine - 90%.

Keloid ar er en tumorlignende formation i stedet for administration af vaccinen, som stiger over hudens niveau. Modsætning ar på normalt led i processen af vaccinen, keloid brusk massefylde har sammenhæng med gode synlige kapillærer og glat, blank overflade fra lyserød, pink med et blåligt skær til brunlig; undertiden ledsaget af kløe. De udgør 1,5% af det samlede antal komplikationer, 3/4 af dem efter 2 og en 1/4 - 1 efter den første revaccination.

Ostestheser er isolerede foci i knoglevævet, der ofte ligger i lårbenet, humerus, brystben og ribben.

Selv om det er nødvendigt at opnå en kultur af mykobakterier og at tydeliggøre det for at bevise forbindelsen mellem osteitis og BCG. Kendelse afsagt af Ministeriet for Sundhed og SD RF №109 fra den 21. Marts, 2003 bestemmes, at "hvis det er umuligt at kontrollere patogenet M. Bovis BCG, en diagnose af post-vaccination komplikationer, der er baseret på omfattende undersøgelse (klinisk, radiologisk, laboratorium)." Praktisk kriterium rimelighed kan antage ætiologien af post-vaccination knogle proces er den begrænsede læsion i et barn i alderen 6 måneder. Op til 1-2 år, uden andre tuberkuløse læsioner. Denne fremgangsmåde er berettiget, fordi tuberkulose infektion i denne udvikling er ledsaget af generaliseret alder og / eller former for lungesygdom, knoglesygdom og dermed, om der er flere tegn (Spina ventosa). Indtil for nylig er der i Rusland registreret mange tilfælde af BCG-osteitis som knogle tuberkulose, som tillod dem at blive behandlet gratis. Så en rapport af 132 tilfælde af osteitis om 7 år skal sammenlignes med antallet af tilfælde af "isoleret tuberkulose af knogler" hos børn 1-2 år. Behovet for diagnosticering af knogle tuberkulose i stedet for BCG osteitis forsvandt i forbindelse med offentliggørelsen af bekendtgørelse af Sundhedsministeriet for Den Russiske Føderation dateret 21. 03.2003 №109, som førte sandsynligvis til at stige i registreringen-osteitis BCG, hvis andel af alle komplikationer nåede 10%.

For 2002-03 år. 63 tilfælde af osteitis blev registreret, i de samme år 163 tilfælde af isoleret knogle tuberkulose hos børn under 2 år, dvs. I alt kan vi tale om 226 tilfælde. I løbet af disse år blev 2,7 millioner nyfødte vaccineret, således at antallet af primære vaccinerede, når frekvensen var 9,7 pr. 100.000.

Ifølge udenlandske kilder, osteitis frekvens og ikke-dødbringende form for dissemineret efter BCG-vaccination har en meget bredt område, ifølge WHO - fra 1: 3 000-1: 100 millioner stater og mindre område - 0,37-1,28 ved 1 Mill. . Vaccineret. Vores data om hyppigheden af osteitter er kun sammenlignelige med data offentliggjort i Sverige (1,2-19,0 pr. 100.000 vaccinerede), tjekkiske (3,7) og Finland (6,4-36,9), hvilket tjente som grundlag for afskaffelsen af BCG vaccination der; i Chile, med en osteitisrate på 3,2 pr. 100.000, blev vaccinationen af nyfødte ikke afbrudt.

Tilfælde af osteitis blev registreret, hovedsageligt hos børn under 1 år. De fleste af børnene blev vaccineret på hospitalet (98%). BCG modtog 85% af patienterne med BCG og 15% med BCG-M. 94% af børnene krævede kirurgisk behandling.

Immunologisk undersøgelse (Institute of Immunology og SD RF) 9 børn med osteitis kronisk granulomatøs sygdom (CGD) blev påvist i 1 barn, manglende produktion af interferon-γ - i 4 børn. De andre børn var mindre markante forstyrrelser i interferon-gamma-system: Faktorer inhibering, svækket aktivitet af receptoren, IL-12 receptor defekt og mangel på overflademolekyler involveret i responset over for PHA. Det er kendt, at disse defekter detekteres i generaliserede komplikationer af BCG, og deres bærere er yderst modtagelige for mycobakterielle infektioner. Derfor er der ingen grund til at knytte disse komplikationer med defekter vaccination teknikker med registrering neonatal vaccination mod tuberkulose og hepatitis B, og, især med vaccine kvalitet (osteitis sporadiske tilfælde forekommer, og ved brug af forskellige vaccine partier).

Generaliseret BCG-det er den mest alvorlige komplikation af BCG-vaccination, som forekommer hos nyfødte med defekter i cellulær immunitet. Udenlandske forfattere giver hyppigheden af generaliseret BCG-ita - 0,06 - 1,56 pr. 1 million vaccineret.

I 6 år i Rusland var der 4 sådanne komplikationer (0,2% af det samlede antal). I løbet af denne periode blev ca. 8 millioner nyfødte vaccineret, så hyppigheden af generaliseret BCG-det var omkring 1 pr. 1 million vaccinationer.

Oftest diagnostiseres børn med HBB, sjældnere med hyper IgM syndrom, total kombineret immunologisk svigt (1 barn har gennemgået benmargstransplantation med succes). Drenge tegnede sig for 89%, hvilket er naturligt, da kronisk granulomatøs sygdom har X-linket arvelighed. Alle børn var under 1 år. Børn blev vaccineret oftest på hospitalet med BCG eller BCG-M vacciner.

Den mulige vekselvirkning af BCG- og hepatitis B-vacciner med introduktion i nyfødtperioden blev diskuteret i en årrække. De fleste eksperter, baseret på indenlandske og udenlandske data, afviste muligheden for et negativt resultat af en sådan kombination, som ikke understøttes af fakta. Denne bestemmelse blev fastsat ved bekendtgørelse nr. 673 af 30. Oktober 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]