Moderne behandling af osteoporose

For øjeblikket forebyggelse og behandling af osteoporose er baseret på anvendelse af to hovedgrupper af stoffer: stimulering af knogledannelse og hæmning af knogleresorption (antiresorbenter).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grupper af stoffer, der anvendes til behandling af GCS-induceret osteoporose

Narkotika, der stimulerer knogledannelse

• Phthomid (probiotisk væske, monofluorphosphat)
• Anabolske steroider
• Ossein-hydroxyapatit-kompleks
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Somatotrop hormon

Narkotika, der hæmmer knogleresorption (antiresorbenter)

• calcium
• D-vitamin og dets aktive metabolitter
• Thiazid diuretika
• Ossein-hydroxyapatit-kompleks
• calcitonin
• Bisfosfonater (etidronsyre, clodronisk, pamidronisk, alendronisk, tiludronisk)
• Anabolske steroider (nandrolon, stanozolol, oxandrolon osv.)
• HRT (østrogener, progestogener, kombinationslægemidler osv.)

[10], [11], [12], [13]

Kombineret osteoporose behandling

Eksperimentelle lægemidler (integrinantagonister, protonpumpehæmmere, amylin).

"Ideal" kan betragtes som et lægemiddel, der opfylder følgende krav:

• øger BMD i forskellige dele af skeletet, uanset patienternes alder (både mænd og kvinder);
• reducerer risikoen for udvikling og hyppigheden af knoglefrakturer i knogle (primært lårhals- og knoglekroppens kompression frakturer);
• forstyrrer ikke den normale struktur af knoglerne;
• forårsager ikke alvorlige bivirkninger
• godt tolereret
• har en bekvem metode til brug og dosering;
• omkostningseffektiv;
• kombinerer godt med andre lægemidler;
• positiv effekt på comorbiditeter (aterosklerose, etc.).

En standard vurdering af effektiviteten af hvert anti-osteoporotisk lægemiddel hos en patient med en reumatologisk profil (på baggrund af kompleks terapi med NSAID'er, basiske midler, GCS osv.) Bør omfatte:

• effektiviteten af lægemidlet i eliminering af smertesyndrom (kendetegnet ved smertens syndroms dynamik, udtrykt af smerteindekset);
• effektiviteten af lægemidlet ved genoprettelse af patienternes funktionelle status (dynamikken i artikulærindekset, Stanford Health Questionnaire, karpale kraftindekser, hastigheden for passage af 15 m);
• sandsynligheden for nye frakturer (udtrykt i%);
• sandsynligheden for bivirkninger med en analyse af deres virkning på organer og systemer, indikationer for at stoppe behandlingen (%) samt en negativ effekt på standardregimer til behandling af reumatiske leddssygdomme.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Genopretning af nedsat calciumbalance

En universel tilgang til forebyggelse af osteoporose er restaureringen af nedsat calciumbalance i retning af stigende intestinalabsorption og reducerende udskillelse fra kroppen. En diæt med et højt indhold af calcium er en nødvendig komponent i kompleks behandling. Kalciumkilder er mejeriprodukter (især hård ost, der indeholder fra 600 til 1000 mg calcium pr. 100 g produkt, samt forarbejdet ost, i mindre omfang cottage cheese, mælk, creme fraiche), mandler, hasselnødder, valnødder mv.

Sammen med en kost, hvis der er risikofaktorer for osteoporose, er der behov for en ekstra dosis calciumtilskud, som kan kompensere for manglen. Hos patienter med diagnosticeret osteoporose bør det daglige indtag af calcium, der tages ud over mad, være 1500-2000 mg; til forebyggelse af osteopeni hos patienter, der tager GCS - 1000-1500 mg, og doserne kan variere afhængigt af en række faktorer.

Følgende calciumtilskud anvendes mest.

Indholdet af elementært calcium i dets nogle salte

Calciumsalt	Indhold af elementært calcium, mg / 1000 mg salt
Glycerofosfat	191
Gpyukonat	90
Carbonat	400
Lactat	130
Chlorid	270
Citrat	211

Effektiviteten af calciumpræparater afhænger af deres biotilgængelighed (det laveste - i chlorid og calciumgluconat, højere karbonat og fosfat, højest laktat og calciumcitrat).

Siden natten er tabet af mineralkomponenter med knogle accelereret (cirkadian acceleration af resorptive processer i knogle), anbefales det at tage kalciumtilskud om aftenen, hvilket forhindrer denne proces i anden halvdel af natten.

Daglige doser af calcium, anbefales til patienter, der har fået GCS, med truslen om at udvikle osteoleniya

alder	Doser mg
børn:
1 år 10 år gammel 11-18 år gammel	600-800 1200-1500
Voksne:
Mænd kvinder modtager østrogener modtagelse af D-vitamin	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Det skal huskes, at med øget calciumindtagelse er der en vis risiko for at udvikle urolithiasis, som er korreleret med en stigning i dosis af lægemidlet (især ved anvendelse af doser højere end 2000 mg / dag). Praktiserende læger bør anbefale sådanne patienter at øge væskeindtaget (1,2-1,5 l / dag).

Calciumabsorption fremmes af lactose, citronsyre, protein kost, fosfor, magnesium. Forringe absorptionen af calcium overskydende mængde af fedtstoffer, manglende proteiner, sult, streng vegetarisk kost, mangel på magnesium, phosphor, vitamin D, produkter med et højt indhold af oxalsyre (Shawel, rabarber, spinat, rødbeder, chokolade), fordøjelsessygdomme (gastritis, enteritis, colitis mavesår), sygdomme i bugspytkirtlen (diabetes mellitus, pancreatitis), galdeblære og galdeveje, skjoldbruskkirtel (goiter, thyrotoksicose, thyroiditis), gynækologiske sygdomme, især dem, der er forbundet med endokrin patologi, otorye-lægemidler, især GKS (prednison, betamethason, dexamethason), levothyroxin mv.

En vigtig rolle i optimering af behandling af patienter med slidgigt med en trussel om udvikling eller allerede udviklet osteopenisk syndrom spilles af vitaminer.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminer til behandling af slidgigt og osteopenisk syndrom

1. Ascorbinsyre:

• forbedrer syntesen af GCS i kroppen;
• reducerer vaskulær permeabilitet;
• deltager i dannelsen af hovedstof i bindevæv;
• forøger antihyaluronidaseaktivitet.

2. Bioflavonoider:

• kondensere og reducere permeabiliteten af væggene i blodkar, især kapillærer.

3. Vitamin B ₅ :

• deltager i cellulære redox reaktioner;
• forbedrer kapillær blodstrøm;
• normaliserer den sekretoriske funktion i maven.

4. Tocopherol (E-vitamin):

• forhindrer oxidation af umættede fedtsyrer i lipider;
• påvirker biosyntese af enzymer;
• forbedrer de vaskulære og nervesystemers funktioner.

5. D-vitamin og dets aktive metabolitter

Et af områderne for medicinsk behandling af sekundær osteoporose er brugen af hormonudskiftningsterapi (østrogener, gestagenser eller kombinationslægemidler og androgener.

Blandt de mest almindeligt anvendte østrogener, estradiol eller i form esterificerede former (østradiolvalerat 20 mg, estradiol sulfat) eller konjugerede former indeholdende estron, kroppen bliver til østradiol og østriol (virkning varer ved i 1-2 måneder). I monoterapi anvendes også transdermale former, f.eks. Estradiol i form af 0,1% gel, hvor en enkeltdosis er 0,05 eller 0,1, hvilket svarer til 1 mg østradiol (daglig dosis), som fungerer godt som andre transdermale østrogener i kvinder med hyperkoagulerbart syndrom, der ofte forekommer på baggrund af rheumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus og andre reumatiske sygdomme.

Desuden østrogen hormonbehandling reducerer risikoen for koronar hjertesygdom og myokardieinfarkt tilbagefald (50-80%), klimakterielle lidelser (i 90-95% af kvinder), at forbedre tilstanden af muskeltonus, hud, reducere sandsynligheden for hyperplastiske processer i livmoderen og brystkirtler, urogenitale lidelser mv.

Ved udnævnelsen af hormonalt hormon østrogen er det nødvendigt at huske om kontraindikationer: tegn på en historie med brystkræft, endometriecancer, akut leversygdom, porfyri, østrogenafhængige tumorer. Det skal huskes, at en stigning i niveauet af blod triglycerider er en kontraindikation for oral brug af HRT-lægemidler, selv på baggrund af normale kolesterolniveauer; mens for transdermale - det er det ikke. ZGT-neutrale tilstande omfatter: åreknuder, flebitis, epilepsi, bronchial astma, systemiske sygdomme i bindevæv, systemisk aterosklerose.

Eksperter mener, at alle postmenopausale kvinder, der tager GCS, bør modtage HRT i mangel af kontraindikationer, og kurset (til forebyggelse og behandling af osteoporose) er 5-7 år.

Mænd med gonadalmangel (og i nogle tilfælde kvinder) kan anbefales ved hormonbehandling med androgener - testosteron propionat 100-200 mg intramuskulært 1 gang i 2-4 uger, testosteron enanthate mv.

Efter narkotika progestogener indbefatter Tsikloproginova (1-2 mg østradiolvalerat + 0,5 mg norgestrel) klimonorma (2 mg estradiolvalerat + 0,15 mg levonorgestrel), derivater af 17-OH progesteron - Clim (2 mg estradiolvalerat 1 mg + cyproteronacetat) Divina (1-2 mg estradiol acetat + 10 mg medroxyprogesteron), Gravitational-implanteret og andre doseringsformer. Kontraindikation for administration af lægemidler af denne gruppe er en meningeom.

Densitometrisk overvågning under HRT er nødvendig hver tredje måned.

Copiconin (et endogent polypeptid indeholdende 32 aminosyrerester) har også evnen til at forhindre knogletab, og i høje doser øger det mineralindholdet i skeletet. Den antiresorptive virkning af lægemidlet skyldes specifik binding til calcitoninreceptorer udtrykt på osteoklaster. Imidlertid var karakteren af calcitonins virkning på trabekulær og kortikal knogle samt dens effektivitet ved osteopeniske tilstande hos patienter med PAD (især under modtagelse af GCS) i indenlandsk og udenlandsk litteratur, indtil for nylig blevet lidt undersøgt.

I øjeblikket anvendes fire typer calcitonin i klinisk praksis: naturlig svin calcitonin, syntetisk human calcitonin, ål og laks. Sidstnævnte har fundet bred anvendelse i Ukraine inden for forskellige områder af medicin, herunder reumatologi.

Tilstrækkeligt høje effekt i behandlingen af osteoporose af calcitonin laks (handelsnavn af lægemidlet, der er registreret i Ukraine, - Miakaltsik®) i kombination med calciumtilskud, D-vitamin og kost hos patienter med osteoporose og RGU bekræftet af undersøgelser foretaget på grundlag af Institute of Cardiology. ND Strazhesko, URZ.

For nylig er konceptet, at grundlaget for virkningen af antiosteoporotiske lægemidler er deres evne til positivt at påvirke ikke kun "mængde", men også "kvalitet" af knoglevæv. Dette koncept viste sig at være særligt vigtigt for at forklare virkningsmekanismerne og den høje kliniske virkning af syntetisk laksecalcitonin, som er et af de mest effektive lægemidler, hvis anti-osteoporetiske aktivitet er forbundet med undertrykkelsen af knogleresorption. Desuden har laksecalcitonin sammen med høj antiosteoporotisk aktivitet en bred vifte af systemiske virkninger, hvilket gør anvendelsen særligt egnet til osteoporose, som udvikler sig mod andre sygdomme, herunder slidgigt.

Af særlig interesse er undersøgelsen af analgetiske virkninger af calcitonin. Immunoreaktivt calcitonin blev identificeret i hjernen, spinalvæsken, hypofysen osv. Mærket ¹²⁵ 1 calcitonin er irreversibelt forbundet med specifikke receptorer lokaliseret i forskellige hjernestrukturer, især i de områder af hypothalamus, som er involveret i transmission og opfattelse af smerte. Det er bemærkelsesværdigt, at de centrale analgetiske virkninger af calcitonin ligner de af opioid analgetika. Det analgetiske potentiale af calcitonin kan være forbundet med stimuleringen af frigivelsen af en endogen opioidreceptoragonist, beta-endorphin. På baggrund af intranasal calcitonin observeres en stigning i niveauet af beta-endorphin i plasma. Den analgetiske virkning af calcitonin er blevet påvist i kliniske undersøgelser med smerte syndrom af forskellige etiologier, herunder reumatisk. Desuden tyder data fra nyere forsøgsforsøg på, at calcitonin i forsøgs-artrose hos hunde in vivo effektivt undertrykker Pir og D-Pir-produkter, hæmmer progressionen af morfologiske forandringer i brusk og stimulerer syntesen af proteoglycan in vitro. Disse data indikerer ikke kun symptomatisk, men også muligvis modificerende virkning af myakalt på fremdriften af slidgigt. Calcitonin er således det valgte lægemiddel til osteoporose, ledsaget af smerter af forskellig oprindelse, herunder slidgigt, samt en kombination af osteoporose og slidgigt. Desuden kan calcitonins evne til at hæmme gastrisk sekretion, en vigtig egenskab af lægemidlet i forbindelse med forebyggelse og behandling af "lægemidlersår" (NSAIDs-gastropati) hos patienter med slidgigt, langtids-NSAID'er.

En af de lovende klasser af anti-osteoporotiske lægemidler er bisphosphosta - analoger af uorganisk pyrophosphat, en endogen regulator af knoglemetabolisme. Præparaterne af denne gruppe er stabile, ikke metaboliserede, men har en høj affinitet for calciumphosphat og derfor for knogle, som bidrager til deres hurtige fjernelse fra blodet og gør det muligt at indgå i calciumvæv. Deres fordeling i knoglen er inhomogen: de deponeres hovedsageligt på stederne for dannelsen af den nye knogle.

I farmakoterapi af osteoporose i forbindelse med inflammation spiller bisfosfonater en vigtig rolle som lægemidler med specifikke antiinflammatoriske egenskaber, der undertrykker udviklingen af ledbetændelse og ødelæggelse af led i forskellige eksperimentelle modeller af arthritis. For nogle bisphosphonater har det vist sig, at de er i stand til at reducere syntesen af TNF-a, IL-1, IL-6.

Bevist effektivitet og sikkerhed af disse lægemidler til opretholdelse af skelettet knoglemasse og forebyggelse af brud. Den forskellige struktur af stoffer i denne klasse forårsager imidlertid deres forskellige antiresorptive evner og forholdet mellem effekt og toksicitet. Det er blevet konstateret, at de har en hæmmende egenskab mod osteoklast-medieret knogleresorption. En stærk og langvarig inhibering af resorption, der opnås ved langvarig brug af bisfosfonater, kan imidlertid forårsage nedsat knogledannelse, og følgelig øge dets skrøbelighed, øge risikoen for brud (som det har vist sig for etidronat osv.). De mere potente bisfosfonater med en signifikant terapeutisk kløft mellem de doser, som hæmmer knogleresorptionen og de potentielt forstyrrende mineraliseringer, omfatter alendroniske og tiludronsyrebisfosfonater af den nye generation, som har en stærk hæmmende virkning på knogleresorption og en positiv virkning på knogledannelse.

De mest almindelige bivirkninger af bisfosfonater er mindre dysfunktioner i fordøjelseskanalen, som ikke kræver ophør af lægemidler. Derudover kan der ved forekomst af biphosphonater af den første generation forekomme fænomener af mineraliseringsfejl og osteomalaki, dvs. Nedsat knoglekvalitet.

Med hensyn til interaktionen mellem antiosteoporotiske lægemidler og de hyppigst anvendte til behandling af NSAID'er har det vist sig, at der ikke er interaktion med bisfosfonater og NSAIDs farmakokinetik med undtagelse af indomethacin. Meget vigtigt er det optimale valg af NSAID'er. På grundlag af NSAID URC gennemført en sammenlignende undersøgelse af effektiviteten og sikkerheden af anvendelse i behandlingen af patienter med RGU (fra rheumatoid arthritis og osteoarthritis) - meloxicam (Movalis), diclofenac natrium og flurbiprofen, som omfattede undersøgelse af patienter ved OFA ved begyndelsen af behandlingen og ved 12 måneder.

Hos patienter, der blev behandlet med meloxicam eller diclofenac, var mængden af tab af knoglevæv af mineralkomponenten (i både svampe- og kompaktmateriale) lavere end hos dem, der blev behandlet med flurbiprofen, hvilket korrelerede med en mere udtalt positiv dynamik af laboratorieindikatorer for inflammatorisk aktivitet.

BMD'ens dynamik ifølge OFA (A%) hos patienter med OCR

NPVP	Svampet ben	Kompakt knoglevæv
Meloxicam (15 mg / dag)	-6,2%	-2,5%
Diclofenac (150 mg / dag)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dag)	-8,0%	-5,1%

Således kan den beskyttende virkning af NSAID'er på knoglevæv i OCR forklares ved deres reducerede inflammatoriske aktivitet ledsaget af en autoimmun komponent, dvs. Deres antiinflammatoriske egenskaber kan yderligere tilvejebringe en beskyttende virkning på knoglememineralisering, især ved anvendelse af GCS.

Til sidst formulerer vi nogle principper for forebyggende og helbredende foranstaltninger i sekundær osteoporose hos patienter med slidgigt:

1. Reduktion af de negative konsekvenser af sådanne faktorer for udvikling af osteoporose som rygning, alkoholmisbrug, stillesiddende livsstil, langsigtet sult osv.
2. Tidlig behandling af comorbiditeter, der påvirker knoglemetabolisme - hyperthyroidisme, hyperparathyroidisme osv.
3. Vedligeholdelse og opretholdelse af en positiv calciumbalance (kost, tilskud med calciumtilskud i kombination med D-vitamin eller dets aktive metabolitter).
4. I mangel af kontraindikationer udnævnes postmenopausal kvinder med HRT-lægemidler; i premenopausal periode med krænkelser af ovarie-menstruationscyklussen - kontrol af 17beta-østradiol og om nødvendigt HRT (herunder androgener under hensyntagen til hormonprofilen).
5. Hos mænd kontrolleres testosteronniveauerne. Om nødvendigt - HRT androgener.
6. Gennemførelse af en kontrol densitometrisk undersøgelse af patienter med slidgigt i fare.
7. Årlig densitometrisk overvågning af OLS- og MP K-parametre hos patienter med osteoartrose og osteoporose.

Overvågning af anti-osteoporotisk behandling for osteoporose

R. Civitelly et al. (1988) bemærkede en signifikant stigning i spinal BMD efter calcitoninbehandling i 1 år, hvorimod hos personer med lav knoglemetabolisme ikke samme behandling medførte en stigning i knoglemasse. Forfatterne foreslog, at patienter med øget knoglemetabolisme, der er karakteriseret ved øgede niveauer af osteocalcin og hydroxyprolin, har en mere gunstig prognose vedrørende calcitoninbehandling. Den høje effekt af andre antiresorptive midler (østrogenerstatningsterapi, bisfosfonater) til behandling af osteoporose hos patienter med øget knoglemetabolisme forbliver uprøvet.

Antiresorptive midler såsom østrogenerstatningsterapi og bisfosfonater inducerer et signifikant, men reversibelt fald i markører for resorption og knogledannelse. Baseret på en præcis måling af knoglemasse ved den densitometriske metode og det forventede niveau af knoglemasseændring induceret ved antiresorptiv terapi, kan det kun efter 2 år bestemmes, om behandlingen er effektiv i en bestemt patient, dvs. Om knoglemasse stiger betydeligt. Mange undersøgelser har vist en signifikant sammenhæng mellem tidlige ændringer (efter 3-6 måneder) af indikatorer for markørerne af knogledannelse og / eller resorption og forsinket (mere end 1 år til 2 år) ændringer i knoglemasse ifølge densitometriske undersøgelser (i den radiale knogle, rygsøjlen eller hele skelet) hos patienter behandlet med antiresorptive midler såsom østrogen eller bisfosfonater. Korrelationskoefficienterne i disse undersøgelser var konstant omkring -0,5. Dette tillod forfatterne at foreslå, at markørerne på knoglemetabolisme på individuel niveau muligvis ikke kan forudsige forsinkede forandringer i knoglemasse nøjagtigt. Ved at indføre en begrænsningstærskel for et signifikant fald i knoglemarkører efter 6 måneder (30-60% eller mere afhængigt af målingsnøjagtigheden), kan de fleste patienter, der reagerer med en stigning i knoglemasse efter 2 år med en meget lav frekvens af falske positiver, identificeres umiddelbart efter starten af behandlingen. Falske negative resultater.

Derfor gentagne målinger af følsomme og specifikke markører (knogleresorption eller formation) 3-6 måneder efter begyndelsen af behandlingen antiosteoporeticheskoy sandsynligvis acceptabelt at overvåge reumatologiske patienter profil med osteoporose, især da kan detekteres effekterne af en sådan behandling, selv før BMD skifter.

Ovennævnte litteraturdata samt resultaterne af vores forskning bekræfter, at problemet med osteopenisk syndrom i slidgigt er uopsætteligt. Den kombinerede udvikling af osteoporose og osteoartrose reducerer signifikant livskvaliteten, og sandsynligvis patienternes forventede levetid, især ældre og senile.

Vi understreger vigtigheden af at udføre densitometrisk og biokemisk overvågning af tilstanden af knoglebeholder til vurdering af dynamikken samt effektiviteten af de anvendte lægemidler, primært NSAID'er.

[27], [28], [29]