Sickle-celleanæmi: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Sickle-celleanæmi (hæmoglobinopati) er en kronisk hæmolytisk anæmi, der hovedsagelig findes hos sorte i Amerika og Afrika på grund af homozygot arv af HbS. Halvmåne erythrocyter blokkappillarier, der forårsager iskæmi af organerne. Periodisk udvikler kriser ledsaget af smerte. Infektiøse komplikationer, knoglemarv aplasi, lungekomplikationer (akut respiratorisk syndrom) kan karakteriseres ved akut udvikling og død. Den mest typiske er normocytisk hæmolytisk anæmi. For diagnosen er det nødvendigt at udføre hæmoglobinelektroforese og demonstration af siglformet erythrocytform i en umalet bloddråbe. Behandling af kriser består i udpegning af analgetika og vedligeholdelsesbehandling. Nogle gange er der brug for transfusionsterapi. Vaccination mod bakterieinfektioner, profylaktisk brug af antibiotika og intensiv behandling af infektiøse komplikationer forlænger patienternes overlevelse. Hydroxyurea reducerer forekomsten af kriser.

I homozygoter forekommer sygdommen som alvorlig hæmolytisk anæmi, med heterozygotisk form (8% til 13% af sorte), forekommer ikke anæmi.

[1], [2], [3], [4]

Patogenese

I hæmoglobin erstattes S glutaminsyre i beta-kædens 6. Stilling med valin. Opløselighed deoxygeneret hæmoglobin S betydeligt mindre end deoxygeneret hæmoglobin A, som fører til dannelsen af en halvfast gel og segl erythrocyt deformation under lav pO ₂. Deformerede, uelastiske erythrocytter klæber til det vaskulære endotel og tilstopper små arterioler og kapillarer, hvilket fører til iskæmi. Venøse aggregater af erythrocytter prædisponerer for udviklingen af thromboser. Da halvmåne erythrocytter har forøget skørhed, fører mekanisk skade af karrene til hæmolyse. Kronisk kompenserende knoglemarvshyperplasi forårsager deformation af knoglerne.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Symptomer seglcelleanæmi

Akutte eksacerbationer (kriser) opstår periodisk, ofte uden tilsyneladende grund. I nogle tilfælde bidrager forhøjet kropstemperatur, viral infektion, lokalt traume til forværring af sygdommen. Den hyppigste type forværring af sygdommen er en smertefuld krise forårsaget af iskæmi og et hjerteanfald af knogler, men det kan også forekomme i milt, lunger, nyrer. Aplastisk krise forekommer i tilfælde af nedsættelse af knoglemarv erythropoiesis i perioden med akut infektion (især virusinfektion), når akut erythroblastopeni kan manifestere sig.

De fleste af symptomerne forekommer i homozygoter og er resultatet af anæmi og karops okklusion, hvilket fører til vævs-iskæmi og et hjerteanfald. Anæmi er normalt alvorlig, men varierer meget blandt patienterne. Typiske manifestationer er mild gulsot og lak.

Patienterne kan være dårligt udviklede og har ofte en relativt kort krop med lange lemmer og en kraniet med en "tårn" form. Hepatosplenomegali er typisk for børn, men på grund af hyppige hjerteanfald og efterfølgende fibrotiske forandringer (autosplenektomi) er milten hos voksne normalt meget lille. Ofte markeret kardiomegali og systolisk udstøtningsstøj, såvel som kolelithiasis og kroniske sår i skinnene.

Smertefulde kriser forårsager alvorlig smerte i de rørformede knogler (for eksempel tibia), hænder, hænder og fødder ("børstestop" syndrom), leddene. Typisk udseende af blødning og nekrose af lårhovedet. Alvorlige abdominale smerter kan udvikle sig med eller uden kvalme, og hvis de er forårsaget af seglformede erytrocytter, normalt ledsaget af smerter i ryggen eller i leddene. Hos børn kan anæmi forværres som følge af akut ødelæggelse af seglformede erythrocytter i milten.

Akut "thorax" syndrom på grund af mikrovaskulær okklusion er den største dødsårsag og forekommer hos 10% af patienterne. Syndromet forekommer i enhver alder, men er mest typisk for børn. Karakteriseret af pludselig feber, brystsmerter og udseendet af lungeinfiltrater. Infiltrater forekommer i nedre lobes, i 1/3 af sagerne fra begge sider, og kan ledsages af pleural effusion. Efterfølgende kan bakteriel lungebetændelse udvikle sig, der hurtigt udvikler hypoxæmi. Gentagne episoder prædisponerer udviklingen af kronisk lunghypertension.

Priapisme er en alvorlig komplikation, der kan forårsage erektil dysfunktion, og er mere almindelig hos unge mænd. Det er muligt at udvikle iskæmiske slagtilfælde og CNS vaskulære læsioner.

Når heterozygotisk form (HbAS) ikke udvikler hæmolyse, smertekriser eller trombotiske komplikationer, undtagen mulige hypoxiske tilstande (f.eks. Når man klatrer bjergene). Rhabdomyolyse og pludselig død kan udvikles i løbet af en periode med udpræget fysisk anstrengelse. Forstyrrelse af evnen til at koncentrere urin (hypostenuri) er en typisk komplikation. Unilateral hæmaturi (af ukendt natur og normalt af venstre nyren) kan forekomme hos halvdelen af patienterne. Nogle gange diagnostiseres papillær nekrose hos nyrerne, men det er mere karakteristisk for homozygoter.

Komplikationer og konsekvenser

Senere komplikationer manifesteres i forsinkelsen af vækst og udvikling. Der er også øget følsomhed over for infektion, især pneumokok og salmonella (herunder osteomyelitis forårsaget af salmonella). Disse infektioner er specielt typiske for tidlig barndom og kan være fatale. Andre komplikationer kan omfatte avaskulær nekrose i lårhovedet, en krænkelse af nyrernes koncentrerende funktion, nyresvigt og lungefibrose.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnosticering seglcelleanæmi

Patienter med familiehistorie, men uden tegn på sygdom, screenes af et hurtigt testrør, hvilket afhænger af den forskellige opløselighed af HbS.

Patienter med symptomer eller tegn på sygdommen eller dens komplikationer (fx væksthæmning, akutte uforklarlige ømhed i knogler, aseptisk nekrose af lårbenshovedet) og sorte med normocytisk anæmi (navnlig i nærvær af hæmolyse) med behov for laboratorieundersøgelser for hæmolytisk anæmi, hæmoglobin elektroforese og undersøgelse erythrocytter for tilstedeværelse af seglformethed. Antallet af røde blodlegemer er normalt omkring 2-3 millioner i l med en proportional reduktion i hæmoglobin, sædvanligvis definerede normocytes (mens microcytes antyder tilstedeværelsen af a-thalassæmi). Blod indeholder ofte nucleerede røde blodlegemer, reticulocytose> 10%. Niveauet af leukocytter er forhøjet, ofte med skift til venstre under en krise eller bakteriel infektion. Antallet af blodplader øges normalt. Serumbilirubin også ofte er højere end normalt (for eksempel 34-68 mol / l), urin indeholder urobilinogen. Tørrede farvede udstrygninger kan indeholde kun en lille mængde segl erythrocytter (halvmåneformet med spidse ender eller strakt). Patognomoniske kriterium for alle S-hæmoglobinopatier camber er i umalet dråbe blod, som beskytter mod udtørring eller behandlet med konservering reagens (fx natriummetabisulfit). Sickling kan også skyldes et fald i O ₂ spændingen . Sådanne betingelser sikrer forsegling af en dråbe blod under et dækglas med en oliegel.

Undersøgelsen af knoglemarv, om nødvendigt differentiel diagnose med anden anæmi, viser hyperplasi med forekomsten af normoblaster i tilfælde af kriser eller alvorlig infektion, aplasi kan bestemmes. ESR i tilfælde af dets måling for at udelukke andre sygdomme (for eksempel juvenil reumatoid arthritis, der forårsager smerte i hænder og fødder) er lav. En utilsigtet opdagelse i knoglernes radiografi kan være identifikation af en ekspansion af diplopiske rum i knoglerens knogler med en struktur i form af "solstråler". I rørformede knogler opdages ofte udtynding af det kortikale lag, ujævn tæthed og nye knogleformationer inden for medulærkanalen.

Den homozygote tilstand adskiller sig fra andre seglformede hæmoglobinopatier ved kun at detektere HbS med en variabel mængde HbF under elektroforese. Den heterozygote form bestemmes ved påvisning af mere HbA end HbS under elektroforese. HbS skal differentieres fra andre hæmoglobiner, der har et tilsvarende mønster af elektroforese ved at afsløre den pathognomoniske morfologi af røde blodlegemer. Diagnose er vigtig for efterfølgende genetiske undersøgelser. Sensitiviteten ved prænatal diagnose kan forbedres kraftigt ved hjælp af PCR-teknologi.

Hos patienter med seglcellesygdom ved akut, ledsaget af smerte, feber, symptomer på infektion, muligheden for forekomst af aplastisk krise, gennemførte undersøgelsen af hæmoglobin og reticulocyt bestemmelse. Hos patienter med brystsmerter og vejrtrækningsbesvær overvejes muligheden for et akutt thoraxsyndrom og lungeemboli; det er nødvendigt at udføre lunge røntgen og evaluere arteriel oxygenation. Hypoxæmi eller tilstedeværelsen af infiltrater i lungernes radiografi antyder fremkomsten af et akut "thorax" -syndrom eller lungebetændelse. Med hypoxæmi uden tilstedeværelse af infiltrater i lungerne, bør man tænke på lungeemboli. Hos patienter med feber, infektion eller akut thorax syndrom udføres afgrøder og andre egnede diagnostiske tests. Med uforklarlig hæmaturi, selv om patienten ikke er mistænkt for at have seglcelleanæmi, bør muligheden for at have denne sygdom overvejes.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandling seglcelleanæmi

Effektive lægemidler til behandling af seglcelleanæmi er ikke til stede, men også splenektomi er ineffektivt. I tilfælde af komplikationer udføres symptomatisk terapi. Under krisen er smertestillende midler ordineret, eventuelt opioider. Kontinuerlig intravenøs administration af morfin er en effektiv og sikker metode; Samtidig bør udnævnelsen af meperidin undgås. Selvom dehydrering bidrager til udviklingen af sygdommen og kan forårsage en krise, er effektiviteten af hyperhydrering også uklar. Ikke desto mindre er vedligeholdelsen af et normalt intravaskulært volumen grundlaget for sygdomsbehandling. Under krisen kan smerter og feber vare op til 5 dage.

Indikation for indlæggelse er en mistanke om at have en alvorlig (herunder systemisk) infektion, aplastisk krise, akut "thorax" -syndrom, vedvarende smerte eller behovet for blodtransfusioner. Patienter med formodet alvorlig bakteriel infektion eller akut "thorax" -syndrom kræver øjeblikkelig recept på bredspektret antibiotika.

Med seglcelleanæmi indikeres transfusionsterapi, men i de fleste tilfælde er dens effektivitet lav. Ikke desto mindre er langsigtet transfusion terapi er at hindre en gentagelse af blodprop i hjernen, især hos børn yngre end 18 år. Transfusioner er også vist med hæmoglobin mindre end 50 g / l. Særlige indikationer er behovet for at genoprette blodvolumenet (fx i akut sekvestrering i milten), aplastiske kriser, cardiopulmonær syndrom (fx utilstrækkelig minutvolumen, hypoxi med PO ₂ <65 mm Hg. V.), Før kirurgi, priapisme, livstruende betingelser, der kan forbedres ved at øge vævsoxygenering (fx sepsis, alvorlige infektioner, akut thorax syndrom, slagtilfælde, akut orgel iskæmi). Trasnfuzionnaya terapi er ineffektiv i ukomplicerede smertefulde kriser, men det kan afbryde cyklussen ved begyndelsen af afslutningen af en smertefuld krise. Transfusioner kan ses under graviditet.

Transfusion med delvis substitution generelt mere foretrukket end konventionelle transfusioner, hvis der er behov for langvarige multiple transfusioner. Delvis udskiftningstransfusioner minimerer akkumuleringen af jern eller øger viskositeten af blodet. De udføres hos voksne som følger: 500 ml exfusion producere ved tapning infuziruya 300 ml fysiologisk saltvand, 500 ml af følgende eksfuziruyut efter tapning og derefter infunderes fra 4 til 5 doser RBC. Hæmatokrit bør opretholdes på mindre end 46% og HbS mindre end 60%.

Ved langvarig behandling er vaccination mod pneumokok, Haemophilus influenzae og meningokokinfektioner, tidlig diagnose og behandling af alvorlige bakterielle infektioner nødvendige ; forebyggende administration af antibiotika, herunder langvarig profylakse med penicillinlægemidler fra 4 måneder til 6 år, hvilket reducerer dødeligheden, især i barndommen.

Foreskrive ofte folsyre 1 mg / dag indeni. Hydroxyurinstof øger niveauet af føtalt hæmoglobin, hvilket reducerer camber, reducerer hyppigheden af smertefulde kriser (50%) og reducerer forekomsten af akut "thorax" syndrom og behovet for transfusioner. Dosis af hydroxyurea varierer og vælges for at forøge niveauet af HbF. Hydroxyurea kan være mere effektiv i kombination med erythropoietin (fx 40.000-60.000 enheder om ugen).

Ved hjælp af stamcelle-transplantation kan et lille antal patienter helbredes, men med denne behandlingsmetode er dødeligheden 5-10%, og denne metode har derfor ikke fundet bred anvendelse. Genterapi kan have gode udsigter.

Vejrudsigt

Den gennemsnitlige forventede levetid for homozygote patienter overstiger stabilt 50 år. De hyppigste dødsårsager er akut "thorax" syndrom, sammenfaldende infektioner, lungeemboli, hjerteanfald af vitale organer og nyresvigt.

[29], [30], [31]