Antiphospholipidsyndrom

Antifosfolipidsyndrom (APS) er kendetegnet ved en unik klinisk-laboratorium symptom, herunder venøs og / eller arteriel trombose, forskellige former for obstetriske patologier (primært sædvanligt abort), trombocytopeni, og andre neurologiske, hæmatologiske, dermatologiske, kardiovaskulære syndromer i nærvær af i blodcirkulationen af antiphospholipidantistoffer (APL). Ved aPL omfatter lupus antikoagulant (LA) og anticardiolipinantistoffer (ACL), som reagerer med antigene determinanter af negativt ladede membranphospholipider eller proteiner fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glycoprotein-1, annexin V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Ifølge de amerikanske forfattere, hyppigheden af antifosfolipidsyndrom i befolkningen når op på 5%. Blandt patienter med tilbagevendende abort antifosfolipidsyndrom er 27-42% ifølge andre forskere - 30-35%, uden at behandle død embryo / foster observeres i 85-90% af kvinder med autoantistoffer mod phospholipider. Forekomsten af sekundært antiphospholipidsyndrom hos kvinder er 7-9 gange højere end hos mænd, hvilket sandsynligvis skyldes en større disponering af kvinder for systemiske bindevævssygdomme.

Den ekstraordinære betydning af behandling af et antiphospholipid syndrom er, at trombose bliver den største komplikation af sygdommen. Det er især vigtigt at:

• 22% af kvinderne med antiphospholipid syndrom har en historie med trombose, 6,9% - trombose af cerebrale fartøjer;
• 24% af alle trombotiske komplikationer opstår under graviditeten og postpartumperioden.

Risikoen for trombotiske komplikationer øger under graviditeten og i postpartumperioden, da der er en fysiologisk forøgelse af blodets koagulationspotentiale mod hypervolemi.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Årsager antiphospholipid syndrom

Årsager til antiphospholipidsyndrom

På trods af den aktive undersøgelse af mekanismerne for udvikling af APS forbliver ætiologien af denne sygdom uklar. Det vides at infektionsmidler i nogle tilfælde viser sig at være udløsere af produktionen af APL.

Forøgede titere aPL observeret på en baggrund af virusinfektioner [hepatitis C-virus, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, virus helvedesild (herpes zoster), røde hunde, mæslinger, etc.], Bakterielle infektioner (tuberkulose, stafylokokker og streptokokinfektioner, salmonella, klamydia) spirochetosis (leptospirose, syfilis, Lyme sygdom), parasitiske infektioner (malaria, leishmaniasis, toksoplasmose).

I øjeblikket foreslås det, at genetisk disponering spiller en væsentlig rolle i syntesen af APL. Overproduktion af aPL, men kliniske manifestationer er forbundet med visse alleler af større histokompatibilitetskompleks (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

[17], [18], [19], [20]

Patogenese

Patogenese af antiphospholipid syndrom

I hjertet af patogenesen er venøse og arterielle tromboser (ikke-inflammatorisk), som kan forekomme på nogen del af vaskulærlaget.

På trods af den intensive undersøgelse af patogenesen af den antifosfolipidsyndrom, er det stadig uvist, om tilstedeværelsen af personelminer kun fører til udvikling af trombose, hvorfor nogle patienter med høje titre af personelminer trombose er usynlig, hvorfor så ikke i alle tilfælde udvikler katastrofale antifosfolipidsyndrom. Den foreslåede to-faktor hypotesen om tilstedeværelsen af personelminer overvejer som en potentiel risikofaktor for trombose realiseret i tilstedeværelsen af en anden faktor trombofili.

Skelne primær (genetisk bestemt) og sekundære (erhvervet symptomatisk) trombofili, afviger i ætiologi, arten af hæmostatiske lidelser, komplikationer og prognose, kræver en differentieret tilgang til forebyggelse og behandling imidlertid ofte forekommende med lignende kliniske manifestationer.

Primær (genetisk bestemt) og erhvervede varianter af thrombophili hos patienter med venøs trombose

Primær (genetisk bestemt) trombofili: -

• G1691A polymorfi i V-genet af koagulationsfaktoren (faktor V Leiden);
• polymorfisme G20210A i prothrombingenet (II-koagulationsfaktor);
• homozygot genotype 677TT i genet kodende for methylentetrahydrofolatreduktase;
• mangel på naturlige antikoagulanter [antithrombin III (AT III) proteiner C og S];
• syndrom af "klæbrig" blodplader;
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• stigning i aktiviteten eller mængden af VIII koagulationsfaktor
• sjældne årsager (dysfibrinogenæmi, mangel på faktorer XII, XI, cofaktor af heparin II, plasminogen).

Erhvervede stater:

• maligne neoplasmer;
• kirurgiske indgreb;
• traumer (især brud på lange knogler);
• graviditet og postpartum periode
• modtagelse af orale præventionsmidler, substitutionsbehandling i postmenopausal perioden
• immobilisering;
• myeloproliferative sygdomme (ægte polycytæmi, trombocytæmi, myeloproliferative ændringer, essentiel trombocytæmi);
• gipyergomotsistyeinyemiya;
• kongestivt hjertesvigt;
• nefrotisk syndrom (tab af AT III i urinen);
• hyperviskositet;
• makroglobulinæmi (Waldenstrom-sygdom);
• myelomatose;
• antiphospholipid syndrom;
• permanent centralt venetisk kateter
• inflammatorisk tarmsygdom
• fedme.

APS som en mulighed hæmatogen trombofili (førende kriterium - venøs trombose) er en almindelig form for hæmatogen thrombophili. Dens andel blandt phlebothrombosis forskellig lokalisering er fra 20 til 60%. Men den sande prævalens i befolkningen i APS patienter med venøs trombose forbliver uspecificeret, I øjeblikket APS - medicinsk problem, studiet af som længe har gået ud over de reumatiske sygdomme, især systemisk lupus erythematosus (SLE), hvor denne form for autoimmun trombofili hematogene mest godt undersøgt. På grund af den uforudsigelighed og en række kliniske manifestationer af APS kan kaldes en af de mest gådefulde former hæmatogen trombofili i intern medicin.

Trombotiske tilstande i APS kan skyldes følgende mekanismer.

Suppression af aktiviteten af fysiologiske antikoagulanter af proteiner C og B, AT III (reduktion af heparinafhængig aktivering), hvilket fører til thrombinæmi.

Suppression af fibrinolyse:

• forøget inhibitor af plasminogenaktivator (PA1);
• undertrykkelsesfaktor for XII-afhængig fibrinolyse /

Aktivering eller beskadigelse af endotelceller:

• øget prokoagulerende aktivitet af endotelceller;
• amplifikation af ekspression af vævsfaktor og adhæsionsmolekyler;
• nedsat syntese af prostacyclin;
• stigning i produktionen af von willebrand faktor
• krænkelse af den funktionelle aktivitet af thrombomodulin, induktion af apoptose af endotelceller.

Aktivering og aggregering af blodplader forårsages af interaktionen mellem APL og proteinfosfolipidkomplekser af membranoverflader af blodplader, forbedret syntese af thromboxan, en stigning i niveauet af blodpladeaktiverende faktor

Evnen antiendotedialnyh antistoffer og antistoffer mod glycoprotein beta-1, reagerer med forskellige membran-antigener af endotelceller i kapillærer og vnutriklapannyh endokardiale overflade udviklingsmæssige histiocytisk-fibroplastic infiltration ventiler fokal fibrose og forkalkning, ventil deformation.

I den eksperimentelle model af aLL-associeret fostertab blev data, der bekræfter den høje betydning af tumornekrosefaktor a (TNF-a) i denne faktor opnået.

Symptomer antiphospholipid syndrom

Symptomer på antiphospholipid syndrom

Selv om hjerte-manifestationer af APS ikke indgår i de diagnostiske kriterier for denne sygdom, hjertesygdomme er af ikke ringe betydning netromboticheskoy manifestationer af vaskulopati og kan variere fra oligosymptomatic valvulær læsioner til livstruende hjerteanfald.

Kardiologiske manifestationer af antiphospholipid syndrom

Diagnose	Frekvens for forekomsten med APS,%
Valvulær patologi af vegetation (pseudoinfectious endokarditis) Fortykning, fibrose og forkalkning af ventilflapper Valvulær dysfunktion (normalt utilstrækkelig)	- Mere end 1 Mere end 10 Mere end 10
Myokardieinfarkt: trombose af de store grene af koronararterien intramyocardial trombose, restenose efter koronar bypassoperation restenose efter perkutan transluminal koronar angioplastik	Mere end 1 Mere end 1
Overtrædelse af systolisk eller diastolisk funktion af ventriklerne (kronisk iskæmisk dysfunktion)	Mere end 1
Intrakardial trombose	Mindre end 1
Arteriel hypertension	Mere end 20
Pulmonal hypertension	Mere end 1

Arteriel hypertension i antiphospholipid syndrom

Et hyppigt klinisk tegn på antiphospholipidsyndrom (op til 28-30%). Det kan være forårsaget af intrarenal iskæmi på grund af trombotisk mikroangiopati, trombose af store nyreskader, nyresvigt og abdominal aorta trombose. Ofte er hypertension med AFS labil, i nogle tilfælde - en stabil malign. For klinikere er det vigtigt at kombinere arteriel hypertension med en karakteristisk hudlæsion, som en retikulær livedo og trombose af cerebral kar, som blev kaldt Sneddon syndrom.

Skader på venteventilerne findes hos 30-80% af patienterne med både APS i SLE og primær APS. Fortykkelse af klapbladene (mitral skål) er den mest almindelige manifestation af hjertepatienter med positiv aPL selv i fravær af vaskulær sygdom eller obstetriske APS både primære og den sekundære (SLE). Fortykkelsen af tricuspidventilen forekommer i ca. 8% af tilfældene. Det menes at valvulære læsioner er mere almindelige med primær AFS og er forbundet med en titre af AFL. Læsioner ventiler i APS ligne dem i SLE: fortykkelse ventilklapperne (3 mm), usymmetriske nodulære vækster på kanten clamp ventilerne eller atrielle overflader af mitral og / eller aortaklappen ventrikulær overflade. Ændringer kan variere fra mindre grove deformationer ventiler (betydeligt mindre), ledsaget af hjerte- astmaanfald og alvorlig kredsløbssvigt kræver kirurgisk behandling. På trods af at valvulær hjertesygdom ikke er inkluderet i listen over aktuelle diagnostiske kriterier for APS, skal overtrædelser ventilen være tæt medicinsk overvågning i forbindelse med en betydelig sandsynlighed for slagtilfælde og tranzitorpyh iskæmisk anfald hos patienter med oprindelig var til rådighed hyperkoagulations på grund af virkningen af personelminer.

Et vigtigt træk er forkalkning af mitral- og aortaventilventilerne, som betragtes som en markør og en stærk forudsigelse for aterosklerotisk læsion af koronararterierne.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trombotisk eller atherosklerotisk okklusion af koronarbeholdere

Grundlaget af koronare læsioner i APS er arteriel trombose, som kan ledsage åreforkalkning af kranspulsårerne eller de mest interessante, være en manifestation af trombotisk vaskulopati i fravær af en inflammatorisk eller atherosclerotisk læsion af karvæggen. Hyppigheden af myokardieinfarkt med primær APS er tilstrækkelig lav, den sekundære APS forekomsten af perifer arterie atherosklerose og koronar oversteg i befolkningen. Diagnose af APS bør udføres hos patienter i ung alder med koronar patologi eller myokardieinfarkt, især i mangel af objektive risikofaktorer for IHD.

Systolisk og / eller diastolisk dysfunktion

Undersøgelser er få, den sande forekomst er ukendt. Der er rapporter om, at med PAPS forstyrres mere diastolisk funktion af venstre eller højre ventrikel, mens i SLE - systolisk funktion af venstre ventrikel. Forskerne foreslår, at kernen i systolisk og diastolisk dysfunktion er kronisk iskæmisk kardiomyopati med trombotisk vaskulopati.

Pulmonal hypertension udvikler sig ofte på grund af lunge-tromboembolisk sygdom hos patienter med venøs trombose og fører ofte til retventrikulær svigt og lunges hjertesvigt. Den særegne er tilbøjelighed til tilbagevendende forløb af tromboemboliske komplikationer hos patienter med APS. Hos patienter med primær pulmonal hypertension, sammen med definitionen af genetisk forårsaget trombofili markører, bør også screenes for APS på grund af muligheden for trombose i mikrovaskulaturen.

Intracardial thrombi kan danne sig i et hvilket som helst af hjertekamrene og simulere klinisk tumorer (myxoma) i hjertet.

Forms

Klassificering af antiphospholipidsyndrom

Følgende former for antiphospholipid syndrom udmærker sig:

Primær APS som en uafhængig sygdom, der varer i lang tid uden tegn på en anden fremherskende patologi. Denne diagnose kræver en vis grad af årvågenhed fra lægen, da den primære AFS kan transformere til SLE over tid.

Sekundær APS, der udvikler sig inden for rammerne af SLE eller en anden sygdom.

Katastrofale AFS, der er karakteriseret ved udbredt trombose, der fører til multipelorganfeil, formidlet intravaskulært koagulationssyndrom (DIC-syndrom).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnosticering antiphospholipid syndrom

Diagnostiske kriterier for antiphospholipidsyndrom

I 2006 blev diagnosticeringskriterierne for antiphospholipidsyndromet revideret.

[37], [38], [39], [40]

Kliniske kriterier

Vaskulær trombose

• En (eller flere) klinisk episode af arteriel, venøs trombose eller trombose af små kar i ethvert væv eller organ. Trombose skal dokumenteres (angiografisk eller Dopplerforskningsmetode eller morfologisk) med undtagelse af overfladisk trombose. Morfologisk bekræftelse bør præsenteres uden signifikant betændelse i vaskulærvæggen.
• Graviditetens patologi
  • Et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter den 10. Svangerskabsuge (normale morfologiske tegn på fosteret er dokumenteret ved ultralyd eller direkte undersøgelse af fosteret).
  • En eller flere tilfælde af for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster inden den 34. Uge af svangerskabet på grund af alvorlig præeklampsi eller eclampsia eller alvorlig placentainsufficiens.
  • Tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter op til 10 ugers svangerskab (med udelukkelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonelle forstyrrelser, moderlige eller faderlige kromosomafvigelser).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Laboratoriekriterier

• Antistoffer mod cardiolipin IgG-isotype og / eller IgM-isotypen defineret serum i medium eller høje titre på mindst 2 gange over 12 uger under anvendelse af en standardiseret enzymimmunoassay,
• Antistoffer mod beta2-glycoprotein-1, IgG-izogipov og / eller IgM-isotypen defineret serum i medium eller høje titre på mindst 2 gange over 12 uger under anvendelse af en standardiseret enzymimmunoanalysemetode.
• Lupusantikoagulant plasma i to eller flere studier med et hulrum på mindst 12 uger, bestemt ifølge anbefalingerne fra International Society of Thrombosis and Haemostasis (Study Group VA / fosfolipidzavisimym antistoffer):
• øget koagulationstid i fosfolipidafhængige koagulationstest (APTT, kaolin-koaguleringstid, protrombintid, Russell's viper-test, tekstarin-tid);
• ingen korrektion af stigningen i koagulationstiden for screeningstests, når de blandes med donorplasma;
• forkortelse eller korrektion af stigningen i koagulationstiden for screeningstest med tilsætning af phospholipider;
• Udelukkelse af andre koagulopatier, såsom for eksempel en inhibitor af faktor VIII-koagulation eller heparin (forlængende phospholipidafhængige blodkoagulationsforsøg).

En bestemt APS diagnosticeres, hvis der er en klinisk eller laboratorietest. Hvis AFL påvises uden kliniske manifestationer eller kliniske tegn uden laboratoriebekræftelse i en periode på mindre end 12 uger eller mere end 5 år, bør diagnosen "APS" være i tvivl. Udtrykket "seronegativ variant" af ASF diskuteres af forskellige forskere, men dette udtryk accepteres ikke generelt.

Diagnosticering af medfødte (polymorfi gener, der koder koagulationsfaktor V, methylentetrahydrofolatreduktase, prothrombin, plazmipogen etc.) og erhvervede risiko for trombose ikke til hinder for udviklingen af antifosfolipidsyndrom.

Afhængig af tilstedeværelsen af visse AFL-patienter kan APS opdeles i følgende grupper:

• kategori I - positivitet mere end en laboratoriemarkør (i en hvilken som helst kombination)
• kategori IIa - kun BA-positiv
• kategori IIb - kun aKL-positiv;
• kategori IIc - positive kun antistoffer mod beta 1-glycoprotein-1.

Diagnose af antiphospholipid syndrom

I en undersøgelse af patienter er det tilrådeligt at specificere tilstedeværelsen af trombose og obstetriske sygdomme i nære slægtninge, tilstedeværelse eller fravær af risikofaktorer for trombose erhvervet (traumer, kirurgi, flyrejser langvarig, hormonelle præventionsmidler, etc.), at finde ud af obstetrisk historie. På grund af risikoen for ASF er nødvendigt at tage ekstra forsigtighed med hensyn til patienter unge og midaldrende, der har tromboemboliske komplikationer udviklet i fraværet af de mulige risikofaktorer for trombose erhvervet, det havde en tendens til tilbagefald.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Fysisk undersøgelse

I betragtning af forskelligheden af det kliniske billede bør patientens undersøgelse rettes mod diagnose af tegn på sygdommen forbundet med iskæmi eller trombose af forskellige organer og systemer, søgen efter den underliggende sygdom, som bidrog til udviklingen af APS.

Den vigtigste og mest hyppige (20-30%) kliniske symptomer på antifosfolipidsyndrom - ekstremitet dyb venetrombose, spontan abort tidligt i graviditeten, trombocytopeni, netto n og cykler, migræne, akut iskæmisk slagtilfælde og forbigående iskæmiske anfald, lungeemboli, spontan abort på sen graviditet, fortykkelse eller dysfunktion af hjerteventiler, hæmolytisk anæmi. Ifølge Institute of Rheumatology, med en hyppighed på mere end 1% er der: præeklampsi, eklampsi, episyndrome, bensår, forbigående blindhed, hjerteanfald, arteriel thrombose af de nedre ekstremiteter, venøs trombose af de øvre ekstremiteter, psevdovaskulitnye læsioner, koldbrand af fingre og tæer, kardiomyopati, angina, vokser på ventiler, nyresygdom, multi-infarkt demens, hudnekrose, avaskulær knoglenekrose, pulmonal hypertension, subclavia venetrombose, akut encephalopati, restenose efter koronar bypass (CABG) nederlag mavetarmkanalen (spiserøret og intestinal iskæmi), retinal arterie thrombose, myocardial milt, lunge mikrotrombozov, optisk neuropati. Mindre almindelige manifestationer af antifosfolipidsyndrom anses forbigående hukommelsestab, trombose af cerebrale vener, cerebral ataksi, intrakardial trombose, myocardial bugspytkirtel, Addisons sygdom, leversygdom (Budd-Chiari-syndrom), retinal venetrombose, blødninger i neglelejet, postpartum kardiopulmonal syndrom.

Laboratoriediagnostik af APS (internationale foreløbige kriterier for klassificering af APS, Sydney, 2005) er baseret på påvisning af lupus antikoagulans og bestemmer aPL titre. Samtidigt i undersøgelsen og normale plasmaer adfaerd screeningstest (APTT, kaolin koaguleringstiden for plasma, test med fortyndet slangegift af Russell, protrombintid med en fortyndet thromboplastin) bekræfter Forsøg med blanding undersøgt i normalt plasma (fortsat hypocoagulation af screeningsundersøgelser) og undersøgte plasma overskydende comominerende phospholipider (normalisering af koagulationstid i henhold til screeningstest).

Der er i øjeblikket ingen dokumenteret sammenhæng mellem værdierne af totale antistoffer til komplekset af beta2-glikoproteiia-1 cofaktorprotein (phosphatidylserin, phosphatidylinositol, fosfotidil-ethanolamin, phosphatidylcholin, prothrombin et al.) Og udvikling af APS. Som klinisk signifikante og betydelig forøgelse gennemsnitlige tigre aCL IgG og IgM klasser af antistoffer og beta 2-1 gaikoproteinu klasser IgG og IgM, der er defineret i to dimensioner med et interval på mindst 6 uger (se laboratorium kriterier APS).

Hos patienter med APS anbefales at bestemme niveauet af homocystein - en uafhængig risikofaktor for aterosklerose og trombose (tilbagevendende venetrombose, slagtilfælde, myokardieinfarkt, halspulsåren sygdom). Det er også muligt at teste for genetisk bestemt og anden erhvervet thrombophili for at bestemme risikoen for trombose og deres gentagelse.

Instrumentale metoder omfatter:

• ultralyd Doppler vaskulær scanning og venografi: anvendes til lokal diagnose af venøs og arteriel trombose;
• Doppler-ekkokardiografi: Tillader diagnosticering af ventilændringer i både APS og SCR (endocarditis Liebman-Sachs), intracardial thrombi, tilstedeværelsen og omfanget af lunghypertension. Den væsentlige forskel fra reumatiske valvulær valvulita er fortykkelse i APS flap, der strækker sig til den midterste del og bundflapperne. Akkordernes nederlag i APS er ekstremt ukarakteristisk;
• radioisotop lungescintigrafi og angiopulmonografi: verifikation af lungeemboli og bestemmelse af behovet for trombolyse;
• EKG, daglig Holter-overvågning (bekræftelse af myokardisk iskæmi), overvågning af blodtryk;
• kardiale kateterisering og koronarangiografi: indikeret til patienter til vurdering af koronar blodstrømstilstand samt tilstedeværelse af aterosklerotisk læsion af koronararterier;
• magnetisk resonans billeddannelse af hjertet og store skibe: en uundværlig metode til differentiering inden for hjerte trombose og hjerte tumorer (myxoma). I nogle tilfælde kan det være en alternativ metode til at studere levedygtigheden og perfusion af myokardiet;
• computertomografi, multislice og elektronstråle tomografi af hjertet: diagnose og kvantificering af koronar calcium som en markør af koronare aterosklerose og blodpropper i hjertekamrene.

Behandling antiphospholipid syndrom

Behandling af antiphospholipidsyndrom

På grund af heterogenitet af mekanismerne for udvikling af antifosfolipidsyndrom øjeblikket ikke foreslået at etablere internationale standarder for behandling og forebyggelse af trombotiske komplikationer, og bestemme prognose primært hæmatogen denne form for trombofili.

Da grundlaget for ASF udvikling ligger trombotisk vaskulopati af kapillærerne til store skibe, manifesterer trombose med høj risiko for tilbagefald, alle patienter APS, især med tegn på nederlag af det kardiovaskulære system, selv i fravær af erhvervede risikofaktorer for trombose kræver forebyggende antikoagulerende behandling af antifosfolipidsyndrom . Med udviklingen af APS SLE-patienter i behandlingen, sammen med indflydelse af antikoagulerende anvendte glucocorticoider og cytotoksiske lægemidler. Imidlertid langvarig behandling med glucocorticoider har prokoagulationsaktivitet, dvs. øger risikoen for trombose.

Øjeblikket er de fleste af forfatterne anbefaler, at i fravær af kliniske symptomer hos patienter med valvulær patologi forårsaget af APS, tildele trombocythæmmende behandling - lavdosis acetylsalicylsyre. I tilfælde af udvikling af tromboemboliske komplikationer hos patienter med læsioner af valvulære strukturer, intrakardial trombose, pulmonal hypertension, nedsat systolisk eller diastolisk venstre ventrikelfunktion kræver mere aktive foranstaltninger med henblik på at skabe resistente antikoagulation. Dette kan opnås, langsigtet indgivelse af vitamin K antagonister tilstedeværelsen af kombinerede former af hematogen trombofili (ASF + genetisk bestemt) og erhvervede risiko for trombose profylaktisk antikoagulerende behandling kan være ubestemt tid, ganske ofte - liv.

Det vigtigste stof til profylaktisk antikoagulerende behandling er warfarin, et coumarinderivat. Warfarindoser plukket individuelt såvel som i andre hæmatogen trombofili, afhængigt af standardiserede INR, protrombintid ved at vurdere følsomheden af thromboplastin anvendes. I tilfælde af akut thrombose warfarin-administreret med heparin ved en mindste dosis for at opnå INR på 2,0 per dag, indtil annulleret heparin. I de følgende optimale værdier i APS udgøre INR 2,0-3,0 i fravær af yderligere risikofaktorer for trombose og 2,5-3,5 - i høj risiko for fornyet trombose (tilstedeværelsen af erhvervede og nedarvede risikofaktorer for trombose). Det største problem med langvarig brug af warfarin er risikoen for blødningskomplikationer, i nogle tilfælde, der kræver dosisjustering af lægemidlet eller tilbagekaldelse. Også i APS kan øge risikoen for warfarin nekrose (rebound trombose på 3-8 th dag af anvendelsen af coumarinderivater), som er baseret på thrombose af små fartøjer i huden. Denne alvorlige komplikation forværres hos patienter med oprindeligt nedsat aktivitet af naturlige antikoagulanter - proteiner C og S, især på grund af polymorfisme V Leiden, resistens V koagulationsfaktor til aktiveret protein, Eshe igen understreger behovet for målrettet screening for andre udførelsesformer thrombofili patienter med APS. I tilfælde af at detektere kombination af trombofili er fortrinsvis styret udpegelse af heparin med lav molekylvægt (LMWH).

Det væsentligste kendetegn ved LMWH er overvejelsen i dem af fraktioner med en molekylvægt mindre end 5400 Da og næsten fuldstændig fravær af grove molekylære komponenter, der hersker i sædvanligt (unfractioneret) heparin. LMWH fortrinsvis inhibere faktor Xa (anti Xa-aktivitet), frem for thrombin (anti-IIa-aktivitet), i forbindelse med hvilke det er forårsaget antithrombotisk virkning på svage angikoagulyantnoy aktivitet. Denne egenskab tillader anvendelsen af disse lægemidler, sådanne doser, som er effektive til at forebygge venøse thromboser og tromboemboliske komplikationer af antikoagulation minimalt udtrykt (begrænsende faktor ved langtidsbehandling af patienter med venøs trombose).

Den høje biotilgængelighed (ca. 90%) og den gennemsnitlige varighed af den antithrombotiske virkning efter en enkelt injektion (ca. En dag) tillade begrænset til en eller to injektioner om dagen og lette LMWH nemlig de patienter, som kræver lang tids profylakse af trombose. Den signifikant lavere affinitet af LMWH for anti-heparin blodpladefaktoren bestemmer deres mindre udtalte evne til at forårsage en sådan formidabel komplikation som heparin-induceret trombotisk trombocytopeni.

• I type I trombotisk heparininduceret trombocytopeni (reduceret blodpladetal ikke er mere end 20%) forekommer inden for de første timer eller dage efter administration af heparin, sædvanligvis asymptomatiske og ikke en kontraindikation for yderligere behandling.
• Type II heparin-induceret trombocytopeni, trombotiske - alvorlig komplikation forårsaget af immunreaktion i afhængighed af anvendelsen af heparin, der forekommer med alvorlige blødningskomplikationer, der kræver øjeblikkelig ophævelse af hepariner og translation i indirekte antikoagulanter.

LMWH som konventionel hepariner, er ikke i stand til at krydse placenta ind i fosteret, og dette muliggør deres anvendelse i graviditet til forebyggelse og behandling af trombose hos gravide kvinder i behandlingen af præeklampsi abort hos kvinder med genetisk forårsaget thrombophili, APS.

Aminohinolinovogo præparater, sammen med anti-inflammatorisk aktivitet, immunmodulerende, anti-proliferative egenskaber, besidder antithrombotiske og hypolipidæmisk virkning, hvilket er vigtigt i behandlingen af SLE både i APS og i den primære udførelsesform. På baggrund af modtagelsen af aminoquinolinpræparater formindskes hyppigheden af eksacerbationer af SLE og sygdommens aktivitet. Hydroxychloroquin (plaquenil) administreres i en dosis på 200-400 mg / dag, bør forstyrrelser i lever- og nyrefunktion dosis reduceres. De mest signifikante bivirkninger af hydroxychloroquin er forbundet med nedsat syn; forstyrrelser i indkvartering eller konvergens, diplopi, deponering af lægemidlet i hornhinden, giftig retinal skade. Efter behandlingens begyndelse hver 3. Måned er ophthalmisk kontrol nødvendig. For at overvåge skal du desuden udføre kliniske og biokemiske blodprøver en gang om måneden.

Biologiske midler har fundet deres plads i behandlingen af SLE. Tidligere anvendt til behandling af lymfom og rheumatoid arthritis lægemiddel rituximab (kimærisk monoklonalt antistof mod CD 20 antigenet af B-celler) har også vist sig effektiv i patienter med højt SCR aktivitet under katastrofale APS.

De valgte lægemidler til behandling af arteriel hypertension og kredsløbssvigt hos patienter med APS er ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere.