Antiarytmiske lægemidler

I anæstesiologi og genoplivning praksis primært fundet anvendelse antiarytmika, der hurtigt ophører hvis virkning kan indgives parenteralt, og som ikke har et stort antal af langtidsvirkende bivirkninger.

Hjerteytmeforstyrrelser opstår ofte i kardioanæstesiologisk praksis, hvoraf nogle har en vigtig prognostisk betydning og kan føre til alvorlige komplikationer. Derfor er forståelsen af ætiologi og behandling af arytmier, der opstår under operationen er vigtig for patientsikkerheden. Hjertearytmier, hvoraf de vigtigste som er de arytmier af ventrikulær oprindelse, kan udvikle under iskæmi og myokardieinfarkt, forøget uro af myocardium på grund af forskellige årsager, hjertesvigt og endda meget overfladisk niveau af anæstesi og manipulation på hjertet. I sidstnævnte tilfælde, til lindring af ventrikulær arytmi narkoselægen er tilstrækkeligt uddybe anæstesi og analgesi administration af 0,1 eller 0,2 mg fentanyl.

Kliniske tilstande, som disponerer til udvikling af arytmier er indførelsen af inhalerede anæstetika, ændre syre-base og elektrolytbalancen (hypokaliæmi, hypocalcæmi, hypomagnesæmi, acidose), temperatur abnormiteter (hypotermi), hypoxi. Som et resultat af intensiv overgang kalium i cellerne under indflydelse af forhøjede niveauer af plasma-catecholaminer kan udvikle hypokaliæmi som iskæmi og akut myokardieinfarkt og hjertesvigt fremmer udviklingen af hjertearytmier. Derfor er det vigtigt for anæstesiologen at identificere og behandle den underliggende årsag til rytmeforstyrrelser.

Klassificering af antiarytmiske lægemidler (AAS). Ifølge den mest udbredte klassifikation af Vaughan Williams (Vaughan Williams) tildeles 4 klasser af AAS. AAS klassificeres afhængigt af sæt elektrofysiologiske egenskaber, som følge af, at de forårsager ændringer i depolariseringshastigheden og repolarisering af cellerne i hjertets ledningssystem.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiarrhythmic drugs: et sted i terapi

Ved behandling af arytmier i praksis anesthesiologist af stor betydning i første omgang nødt til at fastslå årsagerne til udvikling af arytmier hos en patient kapaciteter, og derefter det rette valg af et bestemt lægemiddel, samt den optimale behandlingsstrategi.

Anæstesiolog skal udelukke utilstrækkeligheden af anæstesi, tilstedeværelsen af elektrolyt balance forstyrrelser, forekomsten i patientens hjerteinsufficiens, ledningsforstyrrelser grundet forskellige årsager (iskæmi, en stor mængde af cardioplegisk opløsning indgivet, resterende virkninger af kold cardioplegi) og først derefter at udvikle en behandlingsstrategi.

Med intrakardiale manipuleringer under hjerteoperationer kan patienter udvikle ekstrasystol, ofte polytopisk. Profylaktisk anvendelse disse tilfælde lidocain kombineret med transfusion af 20% glucoseopløsning med kalium, den såkaldte "polariserende" blanding tillader, hvis ikke eliminere deres udvikling (ikke muligt), så i hvert fald mindske risikoen for VF eller forekomst af atrial arytmi. Mekanismen af den stabiliserende virkning af glucose i dette tilfælde er at øge glycogenindholdet til potentiel anvendelse glucose som en energi materiale, forbedre funktionen K + Na + pumpe er nødvendig for at stabilisere cellemembranen, mindske dannelse af frie radikaler, fortrængning metabolisme lipolytisk for glycolytisk, reduktion af niveauet af frie fedtsyrer syrer og minimere forstyrrelsen af mitokondrielle funktion. Disse egenskaber suppleres med en positiv inotrop virkning af insulin tilsat til opløsningen. Dens positive inotrope virkning er lig med dopamininfusion i en dosis på 3-4 μg / kg / min.

De mest effektive lægemidler til lindring af hvilken udviklet under driften af paroxysmal supraventrikulær takykardi er anvendelsen af kortrækkende betablokker esmolol, og hos patienter med koronar hjertesygdom på tidspunktet for CABG adenosin administration, især i patienter med hypovolæmi betingelser, da den reducerer myokardiets iltforbrug med 23%. Kun i ekstreme tilfælde, i mangel af effekten af lægemiddelterapi, går de til defibrillering. Med udviklingen af patienten under operationen atrieflimren eller atrieflagren (sjældent) behandlingsstrategi afhænger af niveauet af blodtrykket. Samtidig opretholde stabil blodtryk hos en patient skal holde korrektion væske- og elektrolytbalancen, hæld opløsning af kalium eller "polariserende" blanding; i tilstedeværelsen af tegn på hjertesvigt for at komme ind i digoxin. I tilfælde af nedsat blodtryk skal kardioversion straks udføres.

Adenosin er effektiv i paroxysmale supraventrikulære takykardier på grund af puls gentagelse, inkl. Med paroxysmer hos patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW). Det blev tidligere tænkt, at adenosin er det foretrukne stof til akut behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi, men er i øjeblikket i anæstetisk praksis i de fleste tilfælde er det tilrådeligt at anvende de kortrækkende betablokkere såsom esmolol, da anvendelsen af adenosin til dette formål i doser lindrer rytme forstyrrelse kan forårsage udtalt hypotension, for at korrektionen kan kræve vasopressorer. En enkelt administration af adenosin tillade oprindelsen af takykardi med en bred QRS kompleks ved EKG (dvs. Ventrikulær eller supraventrikulær svækket ledningsevne). I tilfælde af den sidste atrioventrikulære blokade afslører adenosin beta-bølger og tillader diagnose.

De mest effektive lægemidler til behandling af for tidlige ventrikulære slag er lidocain, som i det væsentlige var de eneste lægemidler i generel anæstesi praksis, der anvendes til hurtig og effektiv behandling af ventrikelarytmi. God forebyggende effekt hos patienter med tendens til ventrikulær arytmi tilvejebringer anvendelsen af lidocain i en opløsning af kalium-præparater eller "polariserende" blanding. I tilfælde af ventrikulære ekstrasystoler (i løbet af 5 min), multifokal, gruppe nødvendig for at sikre tilstrækkeligheden af anæstesi, og om nødvendigt at uddybe anæstesi og analgesi administration af fentanyl 0,2-0,3 mg. I nærværelse af hypokalæmi er det nødvendigt at korrigere det ved transfusion af glucose-kaliumblanding med insulin eller langsom administration af kalium- og magnesiumpræparater. Lidocain indgives i en dosis på 1 mg / kg (sædvanligvis 80 mg) i 20 ml fysiologisk saltvand, med ingen effekt lægemiddeladministration blev gentaget ved den samme dosis. Samtidigt en opløsning af kalium glucose-blanding eller Ringers lactat (500 ml) blev der tilsat 200 mg lidocain indgivet og / dryp ved en hastighed på 20 til 30 ug / kg / min til forebyggelse af "terapeutisk vakuum" dannet som et resultat af hurtig omfordeling PM.

Lidocaine er det valgte lægemiddel til behandling af VF efter cardioversion. Med mislykkede forsøg på defibrillering gives en god effekt ofte af foreløbig iv injektion af lidokain i en dosis på 80-100 mg mod en baggrund for hurtigere transfusion af glucose-kaliumblandingen. Lidokain anvendes med succes til at forhindre forekomsten af ventrikulære rytmeforstyrrelser under intrakardiale operationer under hjertemanipulation, diagnostiske intrakardiale studier og andre.

I øjeblikket er bretyliumtosylat anbefales at bruge som et andet stof valg til behandling af VT og VF når kontrshok lidocain og ineffektiv, med udviklingen re VF trods indførelsen af lidocain. Det kan også bruges til vedvarende ventrikulær takyarytmi. Sandt i disse tilfælde kan lægemidler efter eget valg være beta-blokkere, især esmolol. Antiarrhythmiske lægemidler anvendes som en enkelt IV dosis i en dosis på 5 mg / kg eller kontinuerlig infusion med en hastighed på 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosylat er ofte effektiv i arytmier forårsaget af forgiftning med glycosider.

Amiodaron antiarytmikum er effektiv ved forskellige rytmeforstyrrelser, herunder nadzheludoch-kovye og ventrikulær arytmi, supraventrikulær takykardi i ildfast, især knyttet til syndromet WPW, og ventrikelflimren, atrieflimren, atrieflagren. Den mest effektive amiodaron i kronisk arytmi. Med atrieflimren svinger den ventrikulære rytme og kan genoprette sinusrytmen. Det bruges til at opretholde sinusrytme efter kardioversion af atrieflagren eller blinker. Lægemidlet bør altid bruges med forsigtighed, da selv en kort brug af det kan føre til alvorlig forgiftning. I bedøvelsesmiddel praksis, er dette stof næsten aldrig bruges på mange måder på grund af den lange tid, der kræves for at opnå effekten af langsigtede bevaring og bivirkninger. Oftere anvendes den i postoperativ periode hos kardiologiske patienter.

Propafenon anvendes til lindring af den ventrikulære ekstrasystoler, paroxysmal ventrikulær takykardi, atrieflimren, med det formål at forebygge tilbagefald, atrioventrikulær frem- takykardi, tilbagevendende supraventrikulær takykardi (WPW syndrom). I anæstesi praksis har denne medicin ikke fundet anvendelse på grund af tilstedeværelsen af andre, mere effektive og hurtigtvirkende lægemidler.

Nibentan anvendes til forebyggelse og lindring af vedvarende ventrikulær takykardi og fibrillering, supraventrikulær og ventrikulær cupping rytmeforstyrrelser, behandlingen af vedvarende ventrikulære takyarytmier, samt til lindring af akut eller vedvarende udvikle atrieflimren og flagren. Mindre effektiv, han var på lindring af atriel ekstrasystole. Lægemidlet anvendes hovedsagelig i udøvelse af genoplivning og intensiv pleje.

Hovedindikationen for brug af ibutilid er akut fladder eller atrieflimren, hvor det giver genopretning af sinusrytmen hos 80-90% af patienterne. Ansøgningens hovedbegrænsende egenskab er den relativt hyppige arytmogene virkning (5% udvikler ventrikulær arytmi i pirouette-typen) og derfor behovet for at overvåge EKG i 4 timer efter administration af lægemidler.

Ibutilid anvendes til behandling og forebyggelse af supraventrikulære, nodulære og ventrikulære rytmeforstyrrelser, især i tilfælde, der ikke reagerer på lidokainbehandling. Til dette formål injiceres lægemidlet langsomt i en dosis på 100 mg (ca. 1,5 mg / kg) med 5 minutters intervaller, indtil effekten eller den totale dosis på 1 g opnås under konstant overvågning af blodtryk og EKG. Det bruges også til at behandle atriel fladder og paroxysmal atrieflimren. I tilfælde af udvikling af hypotension eller ekspansion af QRS-komplekset med 50% eller mere, stoppes administrationen af lægemidlet. Hvis det er nødvendigt, anvendes korrektion af hypotension til indførelsen af vasopressorer. For at opretholde en effektiv terapeutisk koncentration i plasma (4-8 μg / ml) indgives LS dråbevis med en hastighed på 20-80 μg / kg / min. Men på grund af den udtalte negativ inotrop virkning og iagttages ofte patienter overfølsomhedsreaktioner over for dette stof, og tilgængeligheden af mere håndterbare og mindre giftige stoffer i anæstetisk praksis det anvendes forholdsvis sjældent.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

De præcise mekanismer og virkningssteder for mange antiarytmiske lægemidler er endnu ikke blevet fuldstændigt afklaret. Men de fleste arbejder på en lignende måde. Antiarytmiske lægemidler binder til kanaler og porte, som styrer ion strømmer gennem membranerne i hjerteceller. Som følge heraf ændres hastigheden og varigheden af faser af aktionspotentialet og følgelig ændrer de grundlæggende elektrofysiologiske egenskaber af hjertets væv: hastigheden af ledning, refraktoritet og automatisme.

Under fase 0 sker en hurtig depolarisering af cellemembranen på grund af den hurtige indtagelse af natriumioner gennem kanaler, som selektivt passerer disse ioner.

• Fase 1 er kendetegnet ved en kort indledende periode med hurtig repolarisering, hovedsagelig på grund af frigivelsen af kaliumioner fra cellen.
• Fase 2 afspejler en periode med forsinket repolarisering, der hovedsagelig skyldes den langsomme strømning af calciumioner fra det ekstracellulære rum til cellen gennem calciumkanalerne.
• Fase 3 er den anden periode med hurtig repolarisering, under hvilken kaliumionerne forlader cellen.
• Fase 4 karakteriserer tilstanden af fuldstændig repolarisering, hvorigennem kaliumionerne kommer ind i cellen igen, og natrium- og calciumionerne forlader det. I løbet af denne fase bliver indholdet af cellen, der udledes automatisk, gradvist mindre negativ, indtil potentialet (tærsklen) er nået, hvilket vil tillade hurtig depolarisering (fase 0) at passere, og hele cyklen gentages. Celler, som i sig selv ikke har automatik, afhænger af overgangen af aktionspotentialet fra andre celler for at depolarisering skal begynde.

Hovedkarakteristika for AAS klasse I er deres evne til at blokere hurtige natriumkanaler. Samtidig har mange af dem en blokerende virkning på kaliumkanaler, selvom de er svagere end antiarytmiske lægemidler i tredje klasse. I overensstemmelse med sværhedsgraden af natrium- og kaliumblokerende virkning af lægemidler er klasse I-klassen opdelt i 3 underklasser: IA, IB og 1C.

Klasse IA antiarytmiske lægemidler, blokering af hurtige natriumkanaler, nedsætter fase 0 af aktionspotentialet og moderat sænker impulsgennemstrømningshastigheden. Takket være blokering af kaliumkanaler forlænges handlingspotentialet og refraktoriteten. Disse elektrofysiologiske virkninger forekommer både i det atriale og det ventrikulære væv, så klasse IA-antiarytmika har potentiel effekt ved atrielle og ventrikulære takyarytmier. Antiarrhythmic drugs er i stand til at undertrykke sinusknudenes automatisme, som oftest manifesteres i dens patologi.

Antiarrhythmic drugs af klasse IB har en relativt lille effekt på de hurtige natriumkanaler ved normal hjertefrekvens og dermed på adfærdens hastighed. Deres hovedvirkning består i at mindske varigheden af handlingspotentialet og som følge heraf forkorte ildfaste perioder. Ved høje frekvens puls, såvel som baggrunden iskæmi, hypokaliæmi eller acidose visse antiarytmika såsom lidocain, kan signifikant nedsætte hastigheden af ledning og depolarisering puls. Atriale antiarytmiske midler IB påvirker en smule (undtagen phenytoin) og er derfor kun anvendelige til behandling af ventrikulære arytmier. Antiarytmiske lægemidler undertrykker sinusknudenes automatisme. Lidocaine kan således undertrykke både normal automatisme og uregelmæssig, hvilket kan føre til asystol, når det administreres mod baggrunden af en ventrikulær glidende rytme.

For lægemidler klasse 1C karakteriseret ved en udtalt effekt på hurtige natriumkanaler, tk. De har en langsom kinetik af binding, hvilket bestemmer en signifikant afmatning i graden af ledning selv ved normale pulsfrekvenser. Virkningen af disse lægemidler på repolarisering er ubetydelig. Antiarrhythmic drugs klasse 1C har en sammenlignelig virkning på atriale og ventrikulære væv og er nyttige i atriale, ventrikulære takyarytmier. Antiarytmiske lægemidler undertrykker sinusknudenes automatisme. I modsætning til andre antiarytmiske lægemidler bidrager 1C klasse propafenon til en lille stigning i ildfaste perioder i alle væv i hjertet. Desuden har propafenon en moderat udtrykt betablokkende og calciumblokerende egenskab.

Klasse II-lægemidler er beta-adrenoblokere, hvis primære antiarytmiske virkning er at undertrykke de arytmogene virkninger af catecholaminer.

Den generelle mekanisme for den antiarytmiske virkning af klasse III-lægemidler er at udvide aktionspotentialet ved at blokere kaliumkanalerne, som medierer repolarisering og derved forøge de ildfaste perioder i hjertevævet. Alle repræsentanter for denne klasse af stoffer har yderligere elektrofysiologiske egenskaber, der bidrager til deres effektivitet og toksicitet. LS er kendetegnet ved en invers frekvensafhængighed, dvs. Med en langsom hjertefrekvens er forlængelsen af handlingspotentialet mest udtalt, og med øget hjertefrekvens nedsættes intensiteten af effekten. Denne effekt er imidlertid svagt udtrykt i amiodaron. I modsætning til andre antiarytmiske midler af klasse III, amiadoron stand moderat og blokere natriumkanaler at forårsage ikke-konkurrerende blokade af beta-adrenerge receptorer, og i nogen grad årsag blokade af Ca-kanaler.

Bretilia tosilat i dets farmakodynamiske egenskaber refererer til perifert sympatolytisk. Antiarytmika har en tofaset virkning, stimulerer norepinephrin output fra præsynaptiske nerveterminaler, hvilket forklarer udviklingen af hypertension og takykardi umiddelbart efter dens indførelse. I 2. Fase af antiarytmika forhindrer neurotransmitter i den synaptiske kløft output, der forårsager perifer adrenerg blokade og kemisk sympathectomy hjerte. Den tredje fase af handlingen er at blokere genabsorptionen af catecholaminer. Af denne grund, der tidligere blev brugt som et antihypertensiva men hurtigt udvikler en tolerance over for det, og nu til behandling af hypertension narkotika ikke gælder. Bretyliumtosylat sænker grænsen af fibrillation (defibrillering reducerer behovet for strøm afladning) og forhindrer tilbagefald af ventrikulær fibrillation (VF) og ventrikulær takykardi (VT) hos patienter med alvorlig hjertesygdom.

Sotalol har begge egenskaberne af et ikke-kardioselektivt beta-blokeringsmiddel og antiarytmiske lægemidler af klasse III, da det udvider det kardiale virkningspotentiale i atrierne og ventriklerne. Sotalol forårsager en dosisafhængig stigning i Q-T-intervallet.

Nibentan forårsager en forøgelse af varigheden af handlingspotentialet 2 til 3 gange mere udtalt end sotalol. I dette tilfælde har den ikke en signifikant virkning på kraften af sammentrækningen af de papillære muskler. Nibentan reducerer hyppigheden af ventrikulær ekstrasystol, øger tærsklen for VF-udvikling. I den henseende er det 5-10 gange højere end sotalols. Antiarytmiske lægemidler påvirker ikke sinusknudenes automatisme, atriale, AV og intraventrikulære ledninger. Han har en udtalt antiarytmisk virkning hos patienter med fladder eller atrieflimren. Dens effektivitet hos patienter med vedvarende fladder eller atrieflimren er henholdsvis 90 og 83%. Mindre udtalt effekt det har til lindring af atriel ekstrasystol.

Ibutilid er et nyt unikt klasse III-lægemiddel. Det udvider handlingspotentialet hovedsagelig ved at blokere de indkommende natriumstrømme, snarere end de udgående kalium-stoffer. Ligesom sotalol forårsager ibutilid en dosisafhængig forlængelse af Q-T-intervallet. Ibutilid reducerer moderat sinusrytmfrekvensen og nedsætter AV-ledningsevnen.

Klasse VI AAS er verapamil og diltiazem. Disse antiarytmiske lægemidler hæmmer de langsomme calciumkanaler, som er ansvarlige for depolariseringen af de to hovedstrukturer: CA og AB noder. Verapamil og diltiazem undertrykker automatisme, nedsætter ledningen og øger refraktoritet i CA og AV-knuder. Som regel er effekten af calciumkanalblokkere på myokardiet i atrierne og ventriklerne minimal eller fraværende. Imidlertid er langsomme calciumkanaler involveret i udviklingen af både depolarisering af tidlig og sent spor. Klasse VI antiarrhythmics kan undertrykke sporet depolarisering og arytmi, som de forårsager. I sjældne tilfælde anvendes verapamil og diltiazem til behandling af ventrikulære arytmier.

Mekanismen af den antiarytmiske virkning af adenosin - PM, er ikke inkluderet i klassificeringen af Vaughan Williams, forbundet med forøget kaliumkonduktans og hæmning af cAMP-induceret Ca2 + indgang i cellen. Som et resultat udvikles udtalt hyperpolarisering og undertrykkelse af calciumafhængige aktionspotentialer. Med en enkelt administration af adenosin forårsager en direkte inhibering af ledning i AV-noden og øger dens refraktoritet, idet den udøver en ubetydelig virkning på CA-noden.

Arrytmogen virkning. Antiarrhythmiske lægemidler, ud over antiarytmiske lægemidler, kan forårsage en arytmogen virkning, dvs. Kan selv provokere arytmier. Denne ejendom i AAS er direkte relateret til deres grundlæggende virkemekanismer, nemlig ændringen i hastigheden og varigheden af ildfaste perioder. Således kan en ændring i graden af ledning eller refraktoritet i forskellige dele af løkken af reentri eliminere de kritiske forhold, ved hvilke initiering og vedligeholdelse af gensidige arytmier forekommer. Oftere er forværring af gensidig arytmi forårsaget af antiarytmiske lægemidler af klasse 1C, tk. De sænker hastigheden af øvelsen. I et mindre omfang er denne ejendom udtrykt i klasse IA-lægemidler, endnu mindre i LS i IB og III-klasser. Denne type arytmi er mere almindelig hos patienter med hjertesygdomme.

Takyarytmier af typen "pirouette" er en anden form for arytmogen virkning af AAS. Denne form for arytmi manifesteres af polymorf VT forårsaget af forlængelse af Q-T-intervallet eller ved andre repolarisationsanomalier. Årsagen til disse arytmier er udviklingen af tidlig sporaf depolarisering, hvilket kan være en konsekvens af brugen af AAS klasserne IA og III. Giftige doser af digoxin kan også forårsage polymorf VT, men på grund af dannelsen af forsinket depolarisering. Til manifestationen af denne type arytmier er tilstedeværelsen af hjertesygdom ikke nødvendig. De udvikler sig, hvis nogen faktor, for eksempel antiarytmiske lægemidler, forlænger handlingspotentialet. Takykardi som "pirouette" forekommer ofte i de første 3-4 dages behandling, hvilket kræver overvågning af EKG.

Hemodynamiske virkninger. De fleste AAS påvirker hæmodynamiske parametre, som, afhængigt af deres sværhedsgrad, begrænser mulighederne for deres anvendelse, der virker som bivirkninger. Lidokain har mindst effekt på blodtryk og myokardial kontraktilitet. Indførelsen af lidokain i en dosis på 1 mg / kg ledsages kun af et korttidsfald (i 1-3-minuters) fald i UOS og MOS, LV arbejder ved 15, 19 og 21% af basisniveauet. Nogle fald i hjertefrekvens (5 ± 2) observeres kun i 3. Minut. Allerede i det femte minut adskiller de ovennævnte indikatorer sig ikke fra de oprindelige.

Den udtalte antihypertensive effekt er besat af antiarytmiske præparater af klasse IA, især med iv-indledning, og brethilia-tosylat, i mindre grad er det karakteristisk for lægemidler fra andre klasser. Adenosin dilaterer de krans- og perifere arterier, hvilket medfører et fald i blodtrykket, men disse virkninger er kortvarige.

Disopyramid har den mest udtalte negativ inotrop effekt, skyldes som det ikke anbefales til patienter med hjertesvigt. Prokainamid har en signifikant svagere virkning på myokardial kontraktilitet. Propafenon har en moderat effekt. Amiodaron forårsager udvidelsen af perifere fartøjer, sandsynligvis på grund af a-adrenoblokeringsvirkning og calciumkanalblokade. Den på / i indledningen (5-10 mg / kg) amiodaron forårsager en reduktion af myocardial kontraktilitet, udtrykkes reducere venstre ventrikels uddrivningsfraktion værdier af det første derivat af trykstigning sats i aorta (dP / dUDK), medium tryk i aorta, KDDLZH, NSO og CB .

Farmakokinetik

Procainamid absorberes let i maven, er dens virkning manifesteret inden for en time. Når du begynder at handle næsten med det samme på / i et LAN. Det terapeutiske niveau af lægemiddel i plasmaet er typisk fra 4 til 10 mikrogram / ml. Mindre end 20% af lægemidlet binder til plasmaproteinet. T1 / 2 det beløber sig til 3 timer. Metabolisering af lægemidler i leveren opnås ved acetylering. Den hyppigst forekommende metabolit N-acetylprocainamide har en antiarytmisk virkning (udvide repolarisering) har en toksisk virkning og udskilles via nyrerne. T1 / 2 N-acetylprocainamide er 6-8 timer. Hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion eller et fald i blodforsyningen til disse organer (fx hjertesvigt) isolering proc inamida og dets metabolit udskilles betydeligt langsommere, hvilket kræver at reducere anvendte dosis PM . Forgiftning udvikler sig, når plasma koncentrationen af lægemiddel i mere end 12 mcg / ml.

Antiarytmisk virkning af lidocain i høj grad bestemmer dets koncentration i det iskæmiske myocardium, mens indholdet i den venøse eller arterielle blod og hos raske myocardiale områder er ikke signifikant. Reduktion af koncentrationen af lidokain i blodplasmaet efter dets iv introduktion samt med indførelsen af mange andre lægemidler har en tofasetegn. Umiddelbart efter intravenøs administration er lægemidlet hovedsageligt i blodplasmaet og overføres derefter til vævene. Perioden, hvor lægemidlet overføres til vævet, kaldes omfordelingsfasen, dets varighed i lidokain er 30 minutter. Ved afslutningen af denne periode, en langsom reduktion af indholdet af lægemidler kaldet fase ækvilibrering eller fjernelse, for hvilke niveauer af lægemiddel i blodplasmaet og væv er i ligevægt. Dermed vil virkningen af lægemidlet være optimal, hvis dets indhold i myokardiumets celler vil være tæt på dets koncentration i blodplasmaet. Så efter administration af en dosis lidokain manifesteres dets antiarytmiske virkning i den tidlige fase af fordelingsfasen og ophører, når indholdet falder under det minimale effektive. For at opnå en virkning, der ville fortsætte selv under ækvilibreringsfasen, bør en stor startdosis administreres eller gentagen indgivelse af små doser af lægemidler bør initieres. T1 / 2 lidokain er 100 min. Ca. 70% lægemiddel binder til plasmaproteiner, 70- 90% af den injicerede lidocain metaboliseres i leveren til at producere monoethyl glycin xylidid og glycin-xylidid besidder antiarytmisk aktivitet. Ca. 10% af lidokain udskilles i urinen uændret. Metabolisme produkter udskilles også af nyrerne. Lidokain toksiske virkning efter intravenøs administration skyldes akkumulering af monoethylglycin-xylidid i kroppen. Derfor hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion (kronisk nyresvigt), såvel som hos patienter med symptomer på hjertesvigt skal de ældre dosis indgivet i / PM være ca. 1/2 af den for sunde. Den terapeutiske koncentration af lidokain i plasma varierer fra 1,5 til 5 μg / ml. De kliniske tegn på forgiftning manifesteres, når dets indhold i plasma er over 9 μg / ml.

Propafen næsten fuldstændigt (85 97%) binder til blod og vævsproteiner. Distributionsvolumen er 3-4 l / kg. Metabolisme af lægemidler udføres i leveren med deltagelse af cytokrom P450-systemet med dannelsen af aktive spaltningsprodukter: 5-hydroxypropaphenon, N-depropylpropaphenon. Det overvældende flertal af mennesker har en hurtig type stofskifte (oxidation) af dette lægemiddel. T1 / 2 for dem er 2-10 timer (i gennemsnit 5,5 timer). Ca. 7% af patienterne har oxidation med en lav hastighed. T1 / 2 hos disse mennesker er 10-32 timer (i gennemsnit 17,2 timer). Med indførelsen af tilsvarende doser er koncentrationen af lægemidler i plasmaet i dem derfor højere end restenes. 15-35% af metabolitter udskilles af nyrerne, de fleste af stofferne udskilles med gal i form af glucuronider og sulfater.

Særlig farmakokinetik af amiodaron er en lang T1 / 2, der varierer fra 14 til 107 dage. Den effektive plasmakoncentration er ca. 1-2 μg / ml, mens koncentrationen i hjertet er ca. 30 gange højere. En stor fordelingsvolumen (1,3-70 l / kg) indikerer, at en lille mængde lægemidler forbliver i blodet, hvilket nødvendiggør administration af en ladningsdosis. På grund af den høje opløselighed af amido-daron i fedtstoffer finder dens akkumulering i fedtstoffer og andre væv i kroppen sted. Langsom opnåelse af effektiv terapeutisk koncentration af lægemidler i blodet, selv ved iv-indledning (5 mg / kg i 30 minutter) begrænser dets effektive anvendelse under operationen. Selv med store belastningsdoser tager det 15-30 dage at mætte vævsdeponerne med amiodaron. Hvis der opstår bivirkninger, forbliver de længe efter afbrydelse af lægemidlet. Amiodaron metaboliseres næsten fuldstændigt i leveren og udskilles fra kroppen med galde og gennem tarmene.

Brethilia tosylat administreres kun IV, da det absorberes dårligt i tarmen. Antiarytmiske lægemidler optages aktivt af væv. Et par timer efter administrationen kan koncentrationen af brethiltosylat i myokardiet være 10 gange højere end dets serumniveau. Den maksimale koncentration i blodet nås efter 1 time og den maksimale effekt efter 6-9 timer. Lægemidlet udskilles af nyrerne med 80% uændret. T1 / 2 er 9 timer. Virkningsvarigheden for brethil tosylat efter en enkelt indgift varierer fra 6 til 24 timer.

T1 / 2 nibentana efter jeg / v injektion var 4 timer, dens clearance er lig 4,6 ml / min, og cirkulationstid i kroppen -. 5.7 timer Patienter med supraventrikulær takykardi T1 / 2 fra de vaskulære lægemidler, når de indgives i en dosis på 0,25 mg / kg, ca 2 timer, en clearance er 0,9 l / min, og fordelingsvolumen er 125 l / kg. Nibentan metaboliseres i leveren under dannelse af to metabolitter, hvoraf den ene har en signifikant antiarytmisk virkning svarende til den af nibentana. Lægemiddel udskilles i galden og gennem tarmene.

På grund af den lave absorption af indtaget af ibutilid anvendes udelukkende i / in. Ca. 40% af stofferne i blodplasma binder sig til plasmaproteiner. En lille fordelingsvolumen (11 l / kg) indikerer den primære bevaring af det i vaskulærlaget. T1 / 2 er ca. 6 timer (fra 2 til 12 timer). Plasma clearance af lægemidler ligger tæt på hastigheden af leverblodstrømmen (ca. 29 ml / min / kg legemsvægt). Metabolisering af lægemidler udføres hovedsageligt i leveren ved omega-oxidation efterfulgt af beta-oxidation af heptyl-sidekæden af ibutilid. Af de 8 metabolitter har kun omega-hydroxylmetabolitten af ibutilid antiarytmisk aktivitet. 82% af stoffers metaboliske produkter tildeles hovedsageligt nyrer (7% uændret) og ca. 19% med afføring.

Adenosin efter / i de fangne røde blodlegemer og vaskulære endotelceller, hvor det hurtigt metaboliseres ved indvirkning af adeno-zindezaminazy til dannelse elektro-fysiologisk inaktive metabolitter inosin og adenosin. Da metabolisme af stoffer ikke er forbundet med leveren, påvirker tilstedeværelsen af leversvigt ikke T1 / 2 adenosin, hvilket er ca. 10 sekunder. Adenosin udskilles af nyrerne i form af inaktive forbindelser.

Klassificering af antiarytmiske midler

• klasse I - blokkere af hurtige natriumkanaler:
  • La (quinidin, procainamid, disopyramid, primalt butartrat);
  • 1c (lidocain, boekemaine, mexiletin, phenytoin);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• klasse II - beta-adrenoreceptor-blokkere (propranolol, esmolol, etc.);
• klasse III - kaliumkanalblokkere (amiodaron, brethiltosylat, sotalol, ibutilid, nibentan);
• klasse IV - calciumkanalblokkere (verapamil, diltiazem).

Som antiarytmiske midler anvendes andre stoffer i praksis, som ikke kan klassificeres i nogen af Vaughan Williams klassifikationsgrupper ved deres elektrofysiologiske egenskaber. Disse omfatter hjerte glycosider, magnesium og kaliumsalte, adenosin og nogle andre.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikationer

Generelle kontraindikationer for stort set alle antiarytmika er tilstedeværelsen af varierende grad AV-blok, bradykardi, sinus, forlængelse Q-T interval på 440 ms, hypokalæmi, hypomagnesæmi, hjertesvigt og kardiogent chok.

Brug af medicin er kontraindiceret med øget følsomhed over for dem. Med bronchial astma og COPD må du ikke ordinere procainamid, propafenon, amiodaron og adenosin.

Procainamid er kontraindiceret hos patienter med nedsat lever- og nyrefunktion, systemisk lupus erythematosus, myasthenia gravis. Lidocaine er ikke indiceret, hvis der er et epileptiform anfald hos en patient med en anamnese. Propaphenon bør ikke anvendes til patienter med myasthenia gravis, markerede elektrolytforstyrrelser samt nedsat lever- og nyrefunktion.

Bretilia tosilat er kontraindiceret hos patienter med fast CB, pulmonal hypertension, hos patienter med aortaklappostenos, akut cerebrovaskulær ulykke, alvorlig nyresvigt.

[18], [19]

Tolerance og bivirkninger

Det mindste antal bivirkninger er observeret med lidokain. Når de anvendes i terapeutiske doser, tolereres antiarytmiske lægemidler normalt godt af patienterne. Lidocain forgiftning (sløvhed og desorientering, efterfulgt af udvikling i alvorlige tilfælde, muskeltrækninger, auditive hallucinationer, og beslaglæggelser) stort set ikke forekommer i praksis cardioanesthesiology observeret primært ved brug af lidocain til lokalbedøvelse formål. Adenosins bivirkninger er ubetydelige på grund af den korte varighed af dets virkning. Alvorlige bivirkninger er yderst sjældne.

De fleste bivirkninger af antiarytmiske lægemidler er forbundet med deres grundlæggende elektrofysiologiske handlinger. På grund af forlængelsen af AV-ledning kan mange antiarytmiske lægemidler forårsage bradykardi. Sandsynligheden for dens udvikling stiger med stigende doser. Adenosin kan således forårsage en udtalt bradykardi, når dosis øges, som hurtigt passerer efter at have stoppet lægemiddelinfusion eller intravenøs injektion af atropin. Bradycardi forekommer sjældent ved udnævnelsen af nibentane. Lidokain og brethiliumtosylat forårsager ikke bradykardi, da de ikke forlænger AV-ledning.

Mange antiarytmika i større eller mindre grad, kendetegnet arytmogene virkning, der kan manifestere udvikling af farlige ventrikulære arytmier, såsom ventrikulær takykardi type "pirouette". Denne arytmi udvikler sig ofte med udnævnelsen af midler, der udvider intervallet Q-T: LS-klasserne IA og III. Selvom amiodaron samt andre lægemidler af klasse III, forårsager blokering af kaliumkanaler og dermed forlænger Q-T interval, med dens på / i et sjældent observeret VT udvikling. Derfor er en lille forlængelse af Q-T ikke en indikation for at stoppe administrationen. Lidocain, ligesom andre antiarytmika, der forårsager blokering af natriumkanaler, langsom ventrikulær excitation, og patienter med AV-blok, kun afhænger idioventrikulære rytme, kan asystoli forekomme ved brug lidocain. En sådan situation kan observeres i profylaktisk anvendelse af lidocain efter fjernelse af klemmen fra aorta for at opnå genoprettelse af sinusrytme efter en enkelt defibrillering. Propaphenon har en depressiv virkning på sinusknudepunktet og kan forårsage svaghed i sinusknudepunktet og med hurtig administration, hjertestop. I sjældne tilfælde er AV dissociation mulig. Anvendelsen af adenosin i høje doser kan forårsage suppression af aktiviteten af sinusknuden automatik og ventrikler, hvilket kan føre til en forbigående tab af hjertecyklusser.

Alle antiarytmiske lægemidler er mere eller mindre i stand til at sænke blodtryksniveauet. I højeste grad udtrykkes denne virkning i brethilen af tosylat, som i sin virkningsmekanisme er et sympatholytisk middel. Brethilia tosylat akkumuleres i perifere adrenerge nerveender. I begyndelsen dominerer den sympatomimetiske effekt på grund af frigivelsen af norepinephrin. Senere blokerer brethilia tosylat frigivelsen af noradrenalin, som er forbundet med den adrenerge blokade af neuronen. Dette kan manifesteres ved udvikling af udtalt hypotension.

Klasse I antiarrhythmics og amiodaron kan forværre eller endda forårsage hjertesvigt, især på baggrund af nedsat LV-kontraktilitet på grund af den negative inotrope virkning af disse lægemidler. I lidokain observeres en udpræget negativ inotrop virkning kun med en høj koncentration af lægemidler i blodplasmaet.

Klasse IA antiarytmika kan forårsage en række bivirkninger forårsaget af antikolinerg effekt, som synes mundtørhed, indkvartering lidelse, vandladningsbesvær, især hos ældre patienter med prostatahypertrofi. Den anticholinerge effekt er mindre udtalt med administrationen af procainamid.

Propafenon, amiodaron og adenosin kan forårsage bronchospasme. Denne mekanisme er imidlertid baseret på forskellige mekanismer. Den bronkospastiske effekt af propafenon og amiodaron skyldes deres evne til at blokere beta-adrenerge receptorer fra bronchi. Adenosin kan fremkalde (ganske sjældent) udviklingen af bronchospasme hovedsageligt hos personer, der lider af bronchial astma. Samspillet mellem adenosin hos disse patienter med A2b-subtypen af adenosinreceptorer fører til frigivelse af histamin, som derefter forårsager krampe i bronchi via stimulering af H1-receptorerne.

Blandt andre bivirkninger af adenosin - evnen til at reducere pulmonær vaskulær resistens, øge intrapulmonær rangering mætning og reducere arterielt blod oxygen (SaO2) som et resultat af undertrykkelse af hypoksisk pulmonal vasokonstriktion som NG NNP og, om end i meget mindre udstrækning. Adenosin kan forårsage renal vasokonstriktion, som ledsages af et fald i den renale blodgennemstrømning, glomerulær filtrationshastighed og urinproduktion.

Anvendelsen af propafenon samt procainamid kan være forbundet med udviklingen af en allergisk reaktion.

Lidokain, der besidder egenbedøvelsen af lokalbedøvende midler, kan forårsage bivirkninger fra siden af centralnervesystemet (kramper, besvimelse, indånding) kun med indførelsen af giftige doser.

Interaktion

Antiarrhythmic drugs har en ret bred vifte af lægemiddelinteraktioner, både farmakodynamiske og farmakokinetiske.

Procainamid forstærker effekten af antiarytmiske, anticholinerge og cytostatiske midler samt muskelafslappende midler. LS reducerer aktiviteten af antimiastheniske lægemidler. Interaktionerne procainamid med warfarin og digoxin blev ikke observeret.

Indførelsen af lidokain med beta-adrenoblokere øger sandsynligheden for at udvikle hypotension og bradykardi. Propranolol og cimetidin øger koncentrationen af lidokain i plasmaet, fortrænger det fra bindingen med proteiner og nedsætter inaktivering i leveren. Lidokain forstærker effekten af intravenøs anæstetika, hypnotika og sedativer samt muskelafslappende midler.

Cimetidin hæmmer P450-systemet og kan nedsætte propafenons metabolisme. Propaphenon forårsager en forøgelse af koncentrationen af digoxin og warfarin og forbedrer deres virkning, hvilket bør tages i betragtning hos patienter, der får langvarige glycosider. Propaphenon reducerer udskillelsen af metoprolol og propranolol, så deres dosis skal reduceres ved anvendelse af propafenon. Samtidig administration med lokale anæstetika øger sandsynligheden for CNS-skade.

Anvendelsen af amiodaron hos patienter, der modtager samtidig digoxin, fremmer forskydningen af sidstnævnte fra bindingen med proteiner og øger plasmakoncentrationen. Amiodaron hos patienter, der får warfarin, theophyllin, quinidin, procainamid, reducerer deres clearance. Som følge heraf øges virkningen af disse lægemidler. Samtidig brug af amiodaron og beta-blokkere øger risikoen for hypotension og bradykardi.

Brug af brethil tosylat med andre antiarytmiske lægemidler reducerer undertiden dets effektivitet. Bretilia tosylat øger toksiciteten af hjerte glycosider, forbedrer pressor effekten af intravenøse catecholaminer (norepinephrin, dobutamin). Bretilia tosylat kan forstærke den hypotensive virkning af vasodilatorer, der anvendes samtidigt.

Dipyridamol forstærker adenosins virkning, blokerer dets fange af celler og nedsætter metabolismen. Adenosins virkning forbedres også af carbamazepin. Tværtimod er methylxanthiner (koffein, euphyllin) antagonister og svækker dets virkning.

Forsigtig

Alle antiarytmiske lægemidler bør administreres under kontinuerlig overvågning af EKG-overvågning og direkte registrering af blodtryk, hvilket muliggør rettidig observation af mulige bivirkninger eller overdosering af stoffer.

For at korrigere mulig hypotension ved hånden bør anæstesologen altid have vasopressorer. Ved afslutningen af infusion af ibutilid skal EKG-overvågning udføres i mindst 4 timer, indtil det normale Q-T-interval genoprettes. I tilfælde af udvikling af den arytmogene virkning af AAS, en patient med IV injektioner af kalium og magnesium præparater; udføre kardioversion eller defibrillering med nedsættelse af rytmen udnævner atropin og beta-adrenostimulatorisk.

På trods af at lidocain i en terapeutisk dosis ikke forårsager en signifikant reduktion i myocardial kontraktilitet, bør den indgives med forsigtighed til patienter med tilstedeværelsen af hypovolæmi (risiko for alvorlig hypotension), og patienter med alvorligt hjertesvigt med nedsat myocardial kontraktilitet. Inden du bruger propafenon, skal patienten bestemme tilstanden for elektrolytbalancen (især niveauet af kalium i blodet). I tilfælde af en udvidelse af komplekset med mere end 50%, bør indførelsen af lægemidler ophøre.

Antiarrhythmiske lægemidler af klasse I med forsigtighed anvendes til patienter med lever- og nyreskade, som ofte udvikler bivirkninger og toksiske virkninger.

[25], [26], [27], [28]