Lokalbedøvelse

Lokale anæstetika er stoffer med selektiv virkning, der forsigtigt giver en reversibel afbrydelse, først og fremmest af smerteimpulser i ledere i det perifere nervesystem.

For første gang på muligheden for selektivt at ændre smertefølsomhed og opnå lokalbedøvelse af væv fremhævede VK. Anrep (1878), der beskrev lokalbedøvende effekt af kokain, dedikeret næsten 20 år, før den tyske kemiker Niemann (Niemann, 1860) fra bladene af Coca. Snart anvendte Carl Koller (K. Roller, 1984) med succes en opløsning af kokain til bedøvelse af manipulationen af hornhinden i øjet. De næste to årtier er blevet en imponerende demonstration af det store potentiale i klinisk brug af kokain til lokalbedøvelse på forskellige områder. Disse slags perspektiver blev konstant drevet af klinikernes uholdbare interesse i at søge et alternativ til de tidlige realiserede risici ved maskeanæstesi.

Forekomst procain (Einhorn 1904), og senere syntese af andre, mindre giftige lægemidler med lokalanæstetisk aktivitet (tetracain - 1934 g, lidocain - 1946 g, bupivacain - 1964 ved -1994 g ropivakin et al.), Sammen med udvikling og forbedring af en række teknikker, som opnår blokade af smerte guider til forskellige områder af kroppen, lavet i denne fase af udviklingen af anæstesiologi fuldt berettigede en sådan tilgang i udviklingen af lokalbedøvelse.

Øjeblikket, lokalbedøvelse er et separat felt i anæstesiologi, der omfatter en række forskellige teknikker som indførelsen af lokalanæstetika og drift patofysiologi, som er ansvarlige for de farmakologiske virkninger af disse lægemidler, og anvendes som hovedkomponent eller en speciel bedøvelsesmiddel. Fra positionerne for anvendelse af lokale bedøvelseseffekter er det sædvanligt at skelne mellem:

• anæstesi
• infiltrationsbedøvelse
• i / i regionen under selen ifølge A. Biru;
• lederblokade af perifere nerver
• ledende blokade af nerveplexus;
• epidural anæstesi
• subarachnoidal anæstesi.

Tilgængelighed og prisoverkommelighed af højtydende, men forskellig fra spektret af hovedsagen af lokalanæstetika foretaget et valg lægemidler til lokal anæstesi er virkelig et særskilt problem. Denne mangfoldighed af kliniske manifestationer af primære farmakologiske virkninger forbundet med både sand histomorfologisk og fysiologiske egenskaber nervøse strukturer og fysisk-kemiske egenskaber af PM, der bestemmer det unikke farmakodynamik og farmakokinetik af hvert lægemiddel og de forskellige muligheder for lokal anæstesi. Valget af lokalbedøvelse bør derfor betragtes som det første skridt i retning af at opnå rationel og sikker lokalbedøvelse.

Kemiske forbindelser med lokalbedøvende aktivitet har visse fælles strukturelle træk. Lufgren bemærkede først, at næsten alle lokale anæstetika består af hydrofile og hydrofobe (lipofile) bestanddele adskilt af en mellemkæde. Den hydrofile gruppe er i grunden sekundære eller tertiære aminer, og den hydrofobe gruppe er sædvanligvis en aromatisk rest. På forskellene i strukturen af forbindelsen med den aromatiske gruppe konstrueres en klassificering af lokale anæstetika. Lokale anæstetika med en etherforbindelse mellem den aromatiske del og den mellemliggende kæde er kendt som aminoestere. Eksempler på lokalbedøvelse i denne gruppe er kokain, procain og tetracain. Lokale anæstetika med en amidforbindelse mellem en aromatisk gruppe og en mellemkæde er kendt som aminoamider og er repræsenteret ved sådanne anæstetika som lidokain, trimecain, bupivacain og andre kendte lægemidler. Typen af forbindelse med den aromatiske gruppe bestemmer de metaboliske veje for lokale anæstetika; Eteriske forbindelser hydrolyseres let i plasma ved pseudocholinesterase, medens amid lokale anæstetika metaboliseres langsommere af leverenzymer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lokalbedøvelse: et sted i terapi

Muligheden for lokalanæstetika forårsage total leder enhed og regional anæstesi eller selektivt slukke det sympatiske eller sensoriske innervation er nu almindeligt anvendt i anæstetisk praksis til at tilvejebringe en række kirurgiske procedurer, såvel som til terapeutiske og diagnostiske formål. Samtidig realiseres den ledende blokade enten som den primære eller som en særlig komponent i bedøvelseshjælpen.

Det er hensigtsmæssigt at skelne mellem varianter af perifere og centrale eller segmentale anæstesi. Udtrykket "anæstesi" indebærer opnåelse af en blokade af alle former for følsomhed, mens analgesi karakteriserer udelukkelsen af primært sensorisk følsomhed. En lignende terminologisk byrde bæres af begrebet en blok, mens udtrykket "blokade" skal bruges til at henvise til teknikken for nogle, især ledende, varianter af lokalbedøvelse. I den indenlandske litteratur dækker udtrykket "lokalbedøvelse" kun teknikken for ledende blokader. Imidlertid er det retfærdigt, som det fremhæves i alle moderne retningslinjer, for alle varianter af lokalbedøvelse. Udtrykket "forlænget konduktanssblok" teknik involverer anvendelsen af kateterisation paraneurale strukturer til at understøtte blok ved gentagne injektioner eller infusionsopløsninger af lokalanæstetika i intra- og postoperativt:

• Ansøgning anæstesi opnås ved at anvende (sprøjtning) af stærkt lokalanæstetika (fx 2-10% lidocain) til huden eller slimhinder (fx ved intratracheal anæstesi Bonik). Til denne variant af anæstesi er indførelsen af et lokalbedøvelsesmiddel i hulrum overtrukket med en serøs membran, rig på et receptorapparat (for eksempel intrapleural anæstesi);
• infiltrationsanæstesi involverer sekventiel injektion af en lokalbedøvelsesopløsning i blødt væv inden for den foreslåede operation. Den mest effektive variant af en sådan anæstesi betragtes som anæstesi ved anvendelse af den krybende infiltreringsmetode ifølge A.V. Wisniewski;
• dirigentbedøvelse af perifere nerver indbefatter nøjagtig verifikation af anatomiske strukturer med det formål at skabe et kompakt depot af lokalbedøvelse. Den største praktiske betydning er blokaden af de store nervebukser i lemmerne;
• IV lokalbedøvelse anvendes til operationer op til 100 minutter på den øvre og nedre ekstremitet under den perifere drejestil. Lokalbedøvelse (0,5% opløsninger af lidocain eller prilocain uden tilsat epinephrin) indføres i en perifer vene efter anvendelse af et pneumatisk dobbelt lumen turnstile i volumen til 50 ml til de øvre lemmer eller 100 ml for den nedre. Denne bedøvelse foretrækkes til operationer på blødt væv. Operationer på knogler og nerver under disse forhold kan være smertefulde. En række I / regional anæstesi er en intraossøs bedøvelse med 0,5% opløsning af lidocain i en dosis på 6 mg / kg, når lokalanæstetika administreres i den rørformede knogle på steder, hvor der er en tynd cortex;
• Ledningsblokaden af nerveplexuserne er baseret på oprettelsen af et kompakt depot af en lokalbedøvelse inden for det anatomiske tilfælde indeholdende nervebukser. I betragtning af de anatomiske strukturelle træk ved de forskellige nervenetværk er flere niveauer for at opnå effektiv blokade (fx axillær, subclavia, og overclaviculare interscalenus adgange til plexus brachialis);
• epiduralbedøvelse opnås ved indførelse af opløsninger af anæstetika i det epidurale rum med udviklingen af blokade af ryggraden eller rygsnerven, der passerer gennem den;
• spinal (subarachnoid) anæstesi forekommer som et resultat af injektionen af en lokalbedøvelsesopløsning i cerebrospinalvæsken i det spinale subarachnoide rum;
• kombineret spinal-epidural anæstesi er en kombination af spinal og epidural blokader nålen til at punktere epidurale rum (nål-type "Tuohy") tjener som en ledning til indføring fint (26G) nål med henblik subarachnoid injektion af lokalbedøvelse og efterfølgende kateterisation af det epidurale rum.

De væsentligste forskelle i indikationerne for brug af lokalbedøvelse anvendes på en bestemt teknik for dens indførelse matcher de farmakologiske egenskaber af PM karakter kirurgi. Kort drift, ofte udført på en ambulant basis, kræver brug af lokalanæstetika med en kortvarig virkning, såsom procain og lidocain. Dette valg af lægemidler giver en kort periode af patientgendannelse og forkorter opholdstiden i den medicinske institution. Omvendt indikeres brugen af bupivacain og ropivacain i operationer, der varer mere end 2 timer. Hastende den kliniske situation gør ikke blot vælge et lokalanæstetikum med en kort latenstid, men også en teknik anderledes en sådan fordel, fx subarachnoid bedøvelsesmiddel bupivacain 0,5% eller 0,5% opløsning af tetracain til at udføre en nødsituation kejsersnit.

Desuden gør egenbedøvelsen af obstetrisk praksis en bedøvelsesmedarbejder en lokalbedøvelse med minimal systemisk toksicitet. For nylig er sådanne stoffer blevet ropivacain til smertelindring og vaginal afgivelse og kejsersnit.

Opnåelse af særlige effekter af regionale blokader (regional sympatisk blok, postoperativ analgesi, behandling af kronisk smerte) tilvejebringes ved anvendelse af lave koncentrationer af opløsninger af lokalbedøvelsesmidler. De mest populære lægemidler til dette formål er 0,125-0,25% opløsninger af bupivacain og 0,2% opløsning af ropivacain.

Virkningsmekanisme og farmakologiske virkninger

Lokalt anæstetiske formål er det perifere nervesystem. Det omfatter rotter, grene og trunker af både kraniale og ryghinde, såvel som komponenter i det autonome nervesystem. Perifert og centralnervesystemet kan opdeles i råanatomiske og histologiske komponenter i overensstemmelse med to stadier af udvikling af lokalbedøvelse. Den brutto anatomiske struktur af nervøsdannelse bestemmer den latente periode af lægemiddelblokaden, som påføres på dette sted. I modsætning hertil bestemmer histologisk struktur, udover beslægtede neurofysiologiske faktorer (smerte, inflammation) påvirker virkningen af lægemidler, indtrængningsevne af lægemidler gennem de nerve fibermembraner før dens funktion afbrydes.

Nervefibre er funktionelle enheder af den perifere nerve. Dette udtryk refererer udelukkende til axonen stammer fra den centralt beliggende neuron, men oftere anvendes den som en bredere definition, idet der tages hensyn til neuronen og Schwann-cellemembranen, der omgiver den. Denne shell giver strukturelle og understøttende funktioner, men dens vigtigste funktion er deltagelse i impulsoverførsel.

Der er to typer af nerve fiber enhed. I den første type omgiver fremspring fra en schwannisk celle flere axoner, der beskrives som demyelin. I forbindelser overlapper Schwann-celler, der har en maksimal længde på 500 mikrometer, simpelthen hver på hinanden følgende. En anden type enhed består af fremspringet af hver Schwann-celle, som gentagne gange omslutter en akson. En sådan axon er omgivet af et "rør" dannet af flere dobbeltlag af phospholipidcellemembranen, myelinkappen. Hver Schwanncelle strækker sig til 1 mm eller mere, og ved krydset (Ranvier aflytninger) er myelin fraværende. Samtidig overlappes signifikant afstand mellem processerne i de enkelte celler ved fremspring, således at de aksonale membraner har en yderligere konvolut. Axoplasma indeholder almindelige organeller, såsom mitokondrier og vesikler, som er nødvendige for normal cellulær metabolisme. Der er en mulighed for, at nogle kemiske "transmittere" passerer ind i aksoplasma.

Forskelle i den histomorfologiske struktur af de fibre, der udgør nerven, gør det muligt at opnå en differentieret blokade af fibre med en specifik funktionel belastning. Dette bliver muligt, når nerven udsættes for forskellige lokalbedøvelser i forskellige koncentrationer, hvilket ofte er nødvendigt i den kliniske praksis med regionale blokader.

Den vigtigste struktur for transmissionen af nerveimpulser er den aksonale membran. Dens grundlæggende struktur er en dobbelt plade af phospholipider, orienteret således, at de polære hydrofile phosphatgrupper er i kontakt med det interstitielle og intracellulære væske. De hydrofobe lipidgrupper er tværtimod rettet mod membranets centrum. Store molekyler af protein er inkluderet i membranen. Nogle af dem har en strukturel funktion, andre er aktive og fungerer som enzymer, receptorer til hormoner og stoffer eller som kanaler til bevægelse af ioner fra cellen og ind i den.

For at realisere virkningerne af lokale anæstetika er disse proteinionskanaler vigtigst. Alle har en tid gennem hvilken ioner flytter. Der er flere forskellige typer af filtre, der gør kanalen specifik for en bestemt ion. Denne specificitet kan være baseret på porediameteren eller på de elektrostatiske egenskaber af kanalen eller begge dele. Mange kanaler har stadig porte, der regulerer bevægelsen af ioner gennem dem. Dette skyldes den sensoriske mekanisme, som forårsager strukturelle ændringer i proteinet ledsaget af åbningen eller lukningen af porten. Lokalanæstetika forårsage en nedsættelse cellemembranpermeabilitet til natriumioner, således at selv om hvilende potentiale og tærsklen potentiale er lagret, er der en markant depression membrandepolarisering rate, hvilket gør det utilstrækkelige til at nå tærskelværdien potentiale. Derfor forekommer spredningen af handlingspotentialet ikke, ledningsevneblokken udvikler sig.

Det blev fundet, at stigningen i natriumpermeabilitet er forbundet med depolariseringen af cellemembranen og tilvejebringes ved at åbne en port eller pore (natriumkanal) i den. Udgangen af natrium fra cellen gennem porerne forhindres af overskuddet af calciumioner. Åbningen af natriumkanalen forklares ved bevægelsen af calcium i det ekstracellulære væske under depolarisering. I en hvilestilstand bidrager calciumioner med, at kanalen forbliver lukket. Disse hypoteser er baseret på hypotesen om, at lokale anæstetika konkurrerer med calciumioner til placering i natriumkanalen, dvs. De konkurrerer med calcium for en receptor, som styrer membranets permeabilitet til natriumioner.

Den nøjagtige virkningsmekanisme for en lokalbedøvelse er til dags dato genstand for diskussion. Tre hovedmekanismer til blokering af nervedannelsen forårsaget af disse lægemidler diskuteres:

• receptor-teori, ifølge hvilken lokale anæstetika interagerer med receptoren af natriumkanalernes natriumkanaler, blokering af ledningsevnen langs nerverne;
• teorien om membranekspansion gør det muligt for lokalbedøvelse at forårsage udvidelse af nervemembranen, klemme natriumkanaler og dermed blokere nervedannelse;
• teorien om overfladebelastning er baseret på den kendsgerning, at den lipofile del af lokalbedøvelsen binder sig til den hydrofile forbindelse af ende af nervemembranen. Dette sikrer, at den positive ladning overskrides, så transmembranpotentialet stiger. Den nærliggende impuls kan reducere potentialet til tærskelværdier, og en ledningsblok vises.

Mange biotoksiner (for eksempel tetrodotoxin, saxitoxin), phenothiaziner, beta-blokkere og nogle opioider er i stand til at blokere natriumkanaler i deres in vitro-applikation. Men kun lokalanæstetika anvendes i klinisk praksis for blokering af nervedannelse, fordi de er i stand til at trænge ind i nervemembranen og er relativt fri for lokal og systemisk toksicitet. Grundlaget for virkningsmekanismen for disse lægemidler er deres kemiske adfærd i opløsning. Alle klinisk anvendte lokalanæstetika har fælles strukturelle elementer: en aromatisk ring og en aminogruppe forbundet med en mellemkæde. Foruden blokade af smerteimpulser har lokalbedøvelsesmidler klinisk signifikante samtidige virkninger på CNS-, CCC- og neuromuskulær transmission.

Indflydelse på centralnervesystemet

Lokale anæstetika trænger nemt ind i BBB, hvilket forårsager CNS-stimulering og med overskydende doser - dens depression. Sværhedsgraden af CNS-responsvirkninger korrelerer med koncentrationen af lægemidler i blodet. Ved de såkaldte terapeutiske koncentrationer af anæstetika i plasma observeres minimale virkninger. Små symptomer på toksicitet manifesteres i form af følelsesløshed i tungen og huden omkring munden, som kan ledsages af ringe i ørerne, nystagmus og svimmelhed. Den fortsatte stigning i koncentrationen af anæstetika i plasma forårsager CNS excitation i form af angst og tremor. Disse symptomer indikerer, at koncentrationen af lægemidler er tæt på det toksiske niveau, som manifesteres af konvulsioner, koma og stopper blodcirkulationen og vejrtrækningen.

Indflydelse på hjerte-kar-systemet

Lokalbedøvelse forårsager perifer arteriolær dilatation og myokardie depression. Koncentrationen i plasma af lidokain, der spænder fra 2 til 5 μg / ml, forårsager svag perifer vasodilation, fraværet eller minimale ændringer i kontraktilitet, diastolisk volumen og CB. Lidokain i en koncentration på 5 til 10 μg / ml forværrer progressivt myokardial kontraktilitet, øger diastolisk volumen og reducerer CB. Ved koncentrationer over 10 μg / ml forekommer OPSS-depression og et signifikant fald i myokardial kontraktilitet, hvilket fører til dyb hypotension. Kardiovaskulære virkninger af lokalanæstetika forekommer normalt ikke med de fleste regionale anæstesi, medmindre en tilfældig intravaskulær injektion opstår, når der opstår en høj koncentration i blodet. Denne situation er typisk for epidural administration af anæstetika som følge af en absolut eller relativ overdosis.

Nogle lokalbedøvelser har en antiarytmisk virkning på hjertet. Procaine øger den ildfaste periode, hæver tærsklen for spænding og øger den brugt tid. Selvom procaine ikke anvendes som et antiarytmisk lægemiddel, forbliver procainamid populært i behandlingen af hjertearytmi.

Indflydelse på neuromuskulær ledning

Lokale anæstetika kan påvirke neuromuskulær ledning og i visse situationer forstærke virkningerne af depolariserende og nondepolariserende muskelafslappende midler. Derudover er der isolerede rapporter, der knytter udviklingen af ondartet hypertermi sammen med brugen af bupivacain.

Farmakokinetik

Fysisk-kemiske egenskaber

Strukturelle ændringer i molekylet påvirker signifikant de fysisk-kemiske egenskaber af lægemidler, der styrer lokalbedøvelsens styrke og toksicitet. Fedtopløselighed er en vigtig determinant af anæstetisk kraft. Ændringer i enten den aromatiske eller aminiske del af lokalbedøvelsen kan ændre fedtopløseligheden og derfor anæstetisk effekt. Derudover fører forlængelsen af det mellemliggende led til en stigning i bedøvelsesværdien, indtil den når en kritisk længde, hvorefter effekten sædvanligvis reduceres. Forøgelse af graden af binding til proteiner fører til en stigning i varigheden af lokalbedøvelsesaktivitet. Tilsætningen af butylgruppen til den aromatiske rest i den æteriske lokalbedøvelse af procain øger således fedtopløseligheden og evnen til at binde til proteinet. På denne måde blev tetracain opnået, som har en høj aktivitet og en lang varighed af virkning.

Alvorligheden af den grundlæggende farmakologiske virkning af lokalbedøvelsesmidler afhænger således af deres fedtopløselighed, evnen til at binde til plasmaproteiner såvel som pKa.

Fedtopløselighed

Meget opløselige stoffer trænger let ind i cellemembranen. Generelt er de mest fedtopløselige lokalbedøvelser mere potente og har en længere varighed af virkningen.

[6], [7], [8]

Binding til proteiner

Den øgede varighed af anæstetiske effekt korrelerer med den høje evne til at blive i plasma. Selvom binding til proteinet reducerer mængden af gratis lægemiddel, der er i stand til diffusion, sikrer det deponering af lægemidler for at bevare lokalbedøvelse. Endvidere reducerer bindingen af en større masse aktive lægemidler til plasmaproteiner sandsynligheden for en systemisk toksicitet af lokalbedøvelsen.

[9], [10], [11], [12],

Dissociationskonstant

Graden af ionisering spiller en stor rolle i fordelingen af lægemidler og bestemmer i vid udstrækning sværhedsgraden af dets primære farmakologiske virkning, Kun ikke-ioniserede former af det passerer let gennem cellemembraner. Graden af ionisering af et stof afhænger af stoffet af dette stof (syre eller base), pKa og pH af mediet, hvori det er placeret. PKa LS er pH, hvor 50% af lægemidlet er i ioniseret form. En svag base ioniseres mere i en sur opløsning, så sænkning af pH vil øge ioniseringen af basen. Lokale anæstetika er svage baser med pKa-værdier på 7,6 til 8,9. Lokalanæstetika med en pKa tæt på den fysiologiske pH (7,4) er tilvejebragt i opløsningsform højere koncentration af ikke-ioniserede molekyler (som let diffunderer gennem nervemembranen husene og til deres virkningsmekanisme) end det lokalbedøvende middel med en højere pKa. LS med høj pKa vil dissociere mere ved fysiologisk pH, og derfor er der mindre ikke-ioniseret lægemiddel, der er i stand til at trænge ind i nervehuset og membranen. Derfor er lokalbedøvelse med pKa-værdier tæt på fysiologiske pH-værdier tilbøjelige til at starte hurtigere (lidokain - 7,8, mepivacain - 7,7).

På baggrund af ovenstående bliver grundene til den lave effektivitet af aminoethere, procain og tetracain mere forståelige. Som det fremgår af tabel 6.2 er procaine karakteriseret ved lavfedtopløselighed, en svag evne til at binde til proteiner og en meget høj pKa-værdi. På den anden side nærmer tetracain ved første øjekast, i det mindste i to henseender, den ideelle lokalbedøvelse. Dette bekræftes af det faktum, at det er velkendt for klinikere, at det er stærkt potent. Man kunne forene med den lange latente periode af tetracain, som bestemmes af høj pKa, men utilstrækkelig høj binding af lægemidler til proteiner er ansvarlig for en høj koncentration af aktiv substans i blodet. Hvis procaine er en mild lokalbedøvelse, bør tetracaine betragtes som et ekstremt toksisk lokalbedøvende middel. På grund af dette er det i dag kun tilladt at anvende tetracain til anvendelse og subarachnoidbedøvelse.

Tværtimod moderne lokalanæstetika til rådighed i dag aminoamider (lidocain og bupivacain ultrakain) tåler sammenligning med procain og tetracain på de fysiske og kemiske egenskaber, som forudbestemmer deres høje effektivitet og tilstrækkelig sikkerhed. Den rationelle kombination af fysiske og kemiske egenskaber, der er forbundet med hver af disse lægemidler, forudbestemmer en lang række kliniske muligheder i deres anvendelse.

Fremkomsten af stærkt effektive lokale anæstetika (articaine og ropivacain) udvider valget af lokalbedøvelse til forskellige ledende blokader. Artikain - en ny lokalbedøvelse har usædvanlige fysiske og kemiske egenskaber: pKa = 8,1; fedtopløselighed - 17; bindende med proteiner - 94%. Dette forklarer dets minimale toksicitet og egenskaber ved klinisk farmakologi - en kort latent periode og en forholdsvis lang varighed af virkningen.

Kendskab til de farmakokinetiske love for lokalbedøvelse i kroppen er af afgørende betydning ved udførelsen af lokalbedøvelse (tabel 6.3), tk. Den systemiske toksicitet og sværhedsgraden af disse terapeutiske virkninger afhænger af balancen mellem processerne for deres absorption og systemiske fordeling. Fra injektionsstedet trænger lokalbedøvelsen gennem blodet gennem væggene i blodkarrene og går ind i den systemiske cirkulation. Den aktive blodforsyning af CNS og CCC samt den høje lipidopløselighed af lokalanæstetika prædisponerer for hurtig distribution og vækst af koncentrationer til potentielt toksiske niveauer i disse systemer. Dette modvirkes af ioniseringsprocesser (kationer krydser ikke membranen), binding til proteinet (bundet LS er heller ikke i stand til at krydse membranen), biotransformation og renal udskillelse. Yderligere omfordeling af stoffer til andre organer og væv sker afhængig af regionalt blodgennemstrømning, koncentrationsgradienter og opløselighedskoefficienter.

[13], [14], [15], [16]

Absorption

Farmakokinetikken af lokale anæstetika kan opdeles i to hovedprocesser - absorptionskinetikken (absorption) og kinetikken af systemisk fordeling og eliminering (eliminering).

De fleste farmakokinetiske undersøgelser af lokale anæstetika hos mennesker omfattede måling af deres koncentrationer i blodet på forskellige tidspunkter efter lægemiddeladministration. Koncentrationen af lægemidler i plasmaet afhænger af absorptionen fra introduktionsstedet, interstitiel distribution og eliminering (metabolisme og udskillelse). Faktorer, der bestemmer sværhedsgraden af systemisk absorption omfatter fysisk-kemiske egenskaber lokalbedøvelse, dosis, indgivelsesvej, tilsætning af en vasokonstriktor til en opløsning vasoaktive egenskaber af et lokalanæstetikum, og de patofysiologiske ændringer forårsaget af eksisterende co-morbiditet.

Så systemisk absorption efter epidural injektion kan være repræsenteret som en tofase proces - dannelsen af et lokalbedøvelsesdepot og korrekt absorption. For eksempel vil optagelse fra det epidurale rum af en langtidsvirkende, fedtopløselig, med en høj evne til at binde til anæstetiske proteiner forekomme langsommere. Dette skyldes sandsynligvis en større forsinkelse i lægemidler i det epidurale rums fedt og andre væv. Det er klart, at den vasokonstriktive effekt af epinephrin vil have en ubetydelig virkning på absorptionen og varigheden af virkningen af et langtidsvirkende lægemiddel. Samtidig forårsager den langsomme absorption af langtidsvirkende stoffer mindre systemisk toksicitet.

Injektionsstedet påvirker også den systemiske absorption af stoffer, fordi blodgennemstrømning og tilstedeværelsen af vævsproteiner stand til at binde lokalbedøvelse, er vigtige elementer, der bestemmer absorptionen af det aktive lægemiddel fra injektionsstedet. De højeste koncentrationer i blodet blev påvist efter intercostal blok, og de var ned i følgende rækkefølge: caudale blok, epidural blok, plexus brachialis blok, blokade af de femorale og hoftenerverne og subkutan infiltration af lokalbedøvende opløsning.

[17], [18],

Fordeling og fradrag

Efter absorption lokalanæstetikummet fra injektionsstedet og indtaste den systemiske cirkulation lokalanæstetika primært haste af blod ind i det interstitielle og intracellulære væske og derefter elimineres primært ved metabolisme i små mængder gennem nyrerne.

Méssagerie påvirkes af sådanne fysisk-kemiske egenskaber, såsom fedtopløselige, binding til plasmaproteiner og graden af ionisering og fysiologiske betingelser (regional blodgennemstrømning). Langvirkende amide lokalbedøvelse er tættere bundet af plasmaproteinet end det kortvirkende amid- og æter lokale anæstetika. Desuden binder disse lokalanæstetika også til erythrocytter, og forholdet mellem blod / plasmakoncentrationer er omvendt proportional med plasmabinding. Det vigtigste bindingsprotein for de fleste større amid lokalanæstetika er en a-syre-glycoprotein, og et fald i bindingen af neonatal mepivacain forklare, navnlig et lille antal af dem a1-syreglycoprotein.

Anæstetika af amid typen metaboliseres hovedsageligt i leveren, så deres clearance falder i sådanne sygdomstilstande som hjerteinsufficiens, cirrhosis, når blodgennemstrømningen i leveren reduceres.

Anæstetika af den æteriske type desintegrerer både i plasma og i leveren, der gennemgår hurtig hydrolyse ved plasmakolinesterase. Metabolismen varierer betydeligt for forskellige lægemidler. Chlorprocain har den højeste hydrolysehastigheden (4,7 mmol / ml x timer), procain - 1,1 pmol / ml x h og tetracain - 0,3 pmol / ml x h Dette forklarer forskellen i deres toksicitet ;. Chlorprokain - estergruppenes mindst toksiske LAN, og tetracain er det mest toksiske bedøvelsesmiddel. Udskillelse af lokalbedøvelse udføres af nyrer og lever hovedsageligt i form af metabolitter og i mindre grad i uændret tilstand.

[19], [20], [21], [22]

Kontraindikationer

Kontraindikationer til brug af lokale anæstetika er:

• referencer til allergiske reaktioner på lokalbedøvelsesmidler;
• Tilstedeværelsen af infektion inden for deres planlagte introduktion.

Relative kontraindikationer indbefatter alle tilstande forbundet med hypoproteinæmi, anæmi, metabolisk acidose og hypercapnia.

[23], [24], [25], [26]

Tolerance og bivirkninger

Allergiske reaktioner

Allergi til lokalbedøvelse er sjælden og kan manifestere sig som lokal ødem, urticaria, bronchospasme og anafylaksi. Dermatitis kan forekomme efter hudbehandling eller som kontaktdermatitis i tandlægen. Derivater væsentlige anæstetika - derivater af parabener forårsage de fleste af overfølsomhedsreaktioner og overfølsomhed til amid lokalbedøvelse vises yderst sjælden, selv om nogle bemærkninger overfølsomhed over for lidocain er blevet beskrevet.

[27], [28], [29], [30]

Lokal toksicitet

Et eksempel på lokal toksicitet er udviklingen af "hestehale" syndrom ved udøvelse af subarachnoid anæstesi med lidokain. Hovedårsagen til den skadelige virkning af dette meget anvendte lægemiddel er de svage diffusionsbarrierer, som ligger mellem anæstetiske og subarachnoide nervestrukturer. Anvendelsen af mere koncentrerede opløsninger end anbefalet til hver af teknikkerne kan føre til udvikling af et neurologisk underskud, hvilket er en manifestation af lokal anestesi ved lokalbedøvelse i forhold til de tilsvarende varianter af lokalbedøvelse.

Systemisk toksicitet

Overdreven absorption af lokalbedøvelsesmidler i blodet er årsagen til systemiske toksiske reaktioner. Oftest er dette en tilfældig intravaskulær injektion og / eller absolut eller relativ, på grund af tilstedeværelsen af samtidige patologiske ændringer, overdosering af lægemidler. Sværhedsgraden af manifestationer af toksicitet af lokale anæstetika er tæt forbundet med koncentrationen af lægemidler i blodet af arterielt blod. Faktorer, der bestemmer koncentrationen af lægemiddel i blodplasma, og dermed toksiciteten af bedøvelsesmiddel omfatter injektionsstedet og injektion hastighed, koncentration af den injicerede opløsning og den totale dosis af lægemiddel, anvendelse af en vasokonstriktor, omfordeling hastighed i forskellige væv, graden af ionisering, graden af binding til plasmaprotein, og væv samt omfanget af metabolisme og udskillelse.

Klinisk billede af toksiske reaktioner

De toksiske virkninger af lokale anæstetika manifesteres ved ændringer i det kardiovaskulære system (CCC) og CNS. Der er 4 faser af manifestationerne af en toksisk reaktion på en lokalbedøvelse fra siden af både centralnervesystemet og CCC.

Særlig følsom over for toksiske virkninger af bupivacain på CCC er gravid. SSS er mere modstandsdygtige over for de toksiske virkninger af lokalbedøvelse end centralnervesystemet, men kraftige lokalbedøvende midler, især bupivacain, kan forårsage alvorlig forstyrrelse af dets funktion. Tilfælde af udvikling af ventrikulære arytmier er beskrevet.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Behandling af giftig reaktion

Tidlig rettidig diagnostik af toksiske reaktioner og øjeblikkelig indledning af behandling er nøglen til patientsikkerhed i regionalbedøvelse. Obligatorisk tilgængelighed og tilgængelighed for brug af alt udstyr og lægemidler til behandling af toksiske reaktioner. Der er to grundlæggende regler:

• Brug altid ilt, og hvis der er behov, så kunstig ventilation gennem masken;
• til kramper anfald, hvis de varer mere end 15-20 sek., IV injektion af 100-150 mg thiopental eller 5-20 mg diazepam.

Nogle specialister foretrækker at administrere 50-100 mg suxamethonium, som hurtigt stopper kramper, men kræver intubation af luftrøret og ventilation. Manifestationer af toksiske reaktioner kan forsvinde så hurtigt, som de var kommet til syne, men denne gang er det nødvendigt at træffe en beslutning: enten at udskyde operationen og gentag introducer blokade bruge en anden teknik (fx en spinal epidural i stedet), eller gå til generel anæstesi.

Hvis der er tegn på hypotension eller depression af myocardium, er det nødvendigt at anvende en vasopressor- med alfa- og beta-adrenerg aktivitet, især efedrin i en dosis på 15-30 mg / i. Det bør erindres, at anvendelsen af lokalbedøvende opløsninger indeholdende epinephrin, eliminerer inhalation af halothan under anæstesi, da der i dette tilfælde er følsomheden af myokardium til catecholaminer, efterfulgt af udviklingen af alvorlige arytmier.

Hjertesvigt forårsaget af overdosering af lokalbedøvelse kræver langvarig og intensiv genoplivning, ofte mislykket. Dette dikterer behovet for at overholde forsigtighedsforanstaltninger og ikke at forsømme alle forebyggelsesforanstaltninger for forgiftning. At begynde intensiv terapi følger i de tidligste stadier af sin udvikling.

Interaktion

På baggrund af et lokalt anæstetikum, lidocain foretaget, er der altid fare for absolut eller relativ overdosis af narkotika i tilfælde af forsøger at bruge lidocain til behandling af ventrikulær arytmi, hvilket kan føre til systemisk toksicitet.

Revision forhold til behovet for at afskaffe betablokkere nødvendiggør omhyggelig brug af lokalanæstetika for regionale blokader på grund af faren for truende bradykardi, der kan være maskeret af virkningerne af den regionale sympatisk blok. Tilsvarende risikoen for hypotension og bradykardi er til stede, når der anvendes stoffer med alfa-adrenolytisk aktivitet (droperidol) i en regional blokade.

Vasokonstriktorer

Anvendelsen af vasopressorer med regionale blokader har mindst to forskellige aspekter. Det er almindeligt anerkendt, at vasokonstrictorer kan øge virkningerne og øge sikkerheden ved regional blokade ved at bremse absorptionen af lokale anæstetika i injektionszonen. Dette gælder både centrale (segmentale) og perifere blokeringer af nervekabler. For nylig er stor betydning knyttet til mekanismen for direkte adrenomimetisk virkning af epinephrin på det adrenerge antinociceptive system af den gelatinøse substans i rygmarven. På grund af denne direkte virkning forstærkes den lokale farmakologiske effekt af lokalbedøvelsen. Denne mekanisme er vigtigere i spinal end i epidural anæstesi. Dog bør på grund af de særlige forhold i blodforsyningen til rygmarven ikke glemme faren for iskæmisk skade med alvorlige neurologiske konsekvenser som følge af lokale aktionsgrupper for store koncentrationer af adrenalin til spinal arterie. En rimelig løsning i denne situation er enten brugen af formelle opløsninger indeholdende en fast dosis epinephrin (5 μg / ml) eller et afslag på at tilføje det til en lokal bedøvelseseksempel. Den sidste konklusion er bestemt af, at det i klinisk praksis ofte er tilladt at dosere epinephrin i dråber, som nævnes i husholdningsartikler, manualer og undertiden i annotationer til lokalbedøvelse. Den sikre praksis med at forberede en sådan løsning indebærer fortynding af epinephrin til en koncentration på ikke mindre end 1: 200.000, hvilket svarer til tilsætningen af 0,1 ml af en 0,1% opløsning af epinephrin til 20 ml af en lokalbedøvelsesopløsning. Tilsyneladende, brugen af sådanne kombinationer, i henhold til samtidig epidural teknik, hvorimod den langsigtede infusion af bedøvelsesmiddel teknik, er meget populære i obstetrik, er sandsynligheden for neurologiske komplikationer stiger mange gange. Ved udførelse af perifere blokader er det især tilladt i tandpleje, brug af epinephrin og i en fortynding på 1: 100.000.

Lokale anæstetika af estergruppen hydrolyserer, hvilket danner para-aminobenzoesyre, hvilket er en antagonist af sulfonamidernes farmakologiske virkning. Aminoethere kan forlænge virkningen af suxamethonium, t. De metaboliseres af det samme enzym. Anticholinesterase lægemidler øger toksiciteten af konventionelle doser af procaine, hæmmer dets hydrolyse. Novocain metabolisme er også reduceret hos patienter med medfødt patologi af plasmakolinesterase.

Forsigtig

Toksiske reaktioner kan undgås i de fleste tilfælde underlagt en række regler:

• Start ikke anæstesi uden iltindånding med en maske;
• Brug altid kun anbefalede doser;
• Før indsprøjtning af en lokalbedøvelse gennem en nål eller et kateter skal der altid udføres aspirationstest;
• brug en testdosis af en opløsning indeholdende epinephrin. Hvis nålen eller kateteret er placeret i blodets lumen, vil testdosis forårsage en hurtig forøgelse af puls i 30-45 sekunder efter injektionen. Takykardi går hurtigt væk, men i denne situation er konstant EKG-overvågning nødvendig;
• hvis der er behov for at bruge store mængder stoffer eller injicere det intravenøst (f.eks. Intravenøs regionalbedøvelse), brug lægemidler med minimal toksicitet og sikre en langsom fordeling af stoffer i kroppen;
• Sprøjt altid langsomt (ikke hurtigere end 10 ml / min) og opretholde verbal kontakt med patienten, som straks kan rapportere minimal manifestationer af den toksiske reaktion.

[37], [38], [39]