Reumatoid arthritis: diagnose

I øjeblikket er diagnosen reumatoid arthritis baseret på klassificeringskriterier (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indikationer for høring af andre specialister

Ældre patienter, samt identifikation af risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulær patologi hos patienter af enhver alder, vises af kardiologen.

I tilfælde af interkurrente sygdomme og komplikationer af sygdommen eller behandling (infektioner, diabetes, nyresygdom kræves (biopsi, etc.) er nødvendigt at konsultere infektionssygdomme, purulent kirurg, endokrinolog, nephrologist, ENT og andre fagfolk.

Hvis der er en mistanke om udviklingen af systemiske manifestationer af den RA, der kræver verifikation (scleritis, neurologiske manifestationer, lungelæsioner), er der rådgivet en øjenlæge, en neurolog, en pulmonologist.

Planlægning for proteser eller anden form for kirurgisk behandling er inviteret til en ortopædkirurg.

Diagnostiske kriterier for reumatoid arthritis

[5], [6], [7], [8]

Morgenstivhed

Morgenstivhed i leddene eller nær-artikulære områder, der varer mindst 1 time til den maksimale forbedring (i 6 uger eller mere)

Arthritis af tre eller flere artikulære områder

Blødt væv hævelse eller effusion (ikke bony overvækst), bestemmes af en læge, i tre eller flere af de følgende 14 områder: mellemleddet, metacarpophalangeale, håndled, albue, knæ, ankel, metatarsophalangeal leddene (6 uger eller mere)

[9], [10], [11], [12],

Arthritis af leddene i børsterne

Hævelse i de proximale interphalangeale, metacarpophalangeale eller radiokarpale led (inden for 6 uger eller mere)

[13], [14],

Symmetrisk nederlag

Samtidige (begge sider) af samme læsion artikulære områder 14 af disse (proximale interphalangeale, metacarpophalangeale, håndled, albue, knæ, ankel, metatarsophalangeal leddene) (inden for 6 uger eller mere)

Reumatoid knudepunkter

Subkutane noduler placeret over de benede fremspring, ekstremiteterne af ekstremiteterne eller periartikulære områder, defineret af lægen

Reumatoid faktor

Forhøjede niveauer af RF i blodserumet (bestemmelsen foretages ved en hvilken som helst metode, der giver et positivt resultat i højst 5% af raske mennesker)

Røntgenændringer

Ændringer er typiske for rheumatoid arthritis på røntgenbilleder af hænder og håndled i en direkte projektion, herunder knogle erosion eller væsentlig afkalkning af knoglerne i de berørte led eller periarticular områder (isoleret ændringer karakteristiske for osteoarthritis, tages ikke i betragtning)

Patienten diagnosticeres med reumatoid arthritis, hvis mindst 4 af de ovennævnte 7 kriterier er identificeret, skal det understreges, at de første 4 kriterier skal være til stede i mindst 6 uger.

Disse kriterier blev udviklet til epidemiologiske og kliniske undersøgelser. I den henseende har de utilstrækkelig følsomhed og specificitet og kan ikke anvendes til tidlig diagnosticering af reumatoid arthritis.

Det skal bemærkes, at 5 ud af de 7 kriterier er kliniske og identificeres, når patienten undersøges. Samtidig er behovet for en objektiv tilgang klar: hævelsen skal være forskellig, lægen vurderer det, mens kun patientens anamnese indikationer og klager til smerten klart ikke er nok.

Tidlig diagnose af reumatoid arthritis

Udviklingen af en subklinisk immunopatologisk proces forekommer i mange måneder (eller år) inden udseendet af tydelige tegn på sygdommen. Ifølge biopsi af den synoviale membran er tegn på kronisk synovitis afsløret allerede i starten af sygdommen, ikke kun betændt, men også "normale" ledd. De "betingede" sunde individer, i følgende tilfælde af rheumatoid arthritis, udviser forskellige immunologiske lidelser, karakteristisk for RA (stigende RF-niveau, anti-CCP antistoffer CRP), længe før indtræden af kliniske symptomer.

Hos 2/3 patienter forekommer strukturelle ændringer (erosioner) meget hurtigt, allerede inden for de første to år fra sygdommens begyndelse. Det er fastslået, at forebyggelsen af strukturelle skader i debut af RA bidrager til bevarelsen af patienternes funktionelle aktivitet på længere sigt. Tidsintervallet, når aktiv DMAP-terapi effektivt kan hæmme progressionen af læsionen (det såkaldte "mulighed for mulighed") er imidlertid meget kort og nogle gange kun få måneder fra sygdomsbegyndelsen.

Det er klart, reumatoid arthritis - et levende eksempel på en sygdom, hvor den fjerne prognose afhænger i høj grad af, om den korrekte diagnose og indledte et aktivt lægemiddel behandling blev udført tidligt. I den henseende ligner RA til en vis grad sådanne sygdomme som diabetes mellitus og arteriel hypertension. Men hvis en tidlig diagnose af hypertension og diabetes i de fleste tilfælde viser ingen vanskeligheder, eftersom den er baseret på en vurdering af velkendte praktiserende læger kliniske manifestationer og anvender tilgængelige laboratorium eller instrumentelle metoder, diagnosticering af rheumatoid arthritis i åbningen sygdom - meget vanskeligere (undertiden uopløselige) problem. Dette skyldes en række objektive og subjektive omstændigheder. Først de tidlige symptomer på leddegigt ofte uspecifik, de kan observeres med en meget bred vifte af både reumatiske og ikke-reumatiske sygdomme, og generelt accepterede klassificeringskriterier for RA pålidelige er ikke egnet til tidlig diagnose. For det andet, at etablere en sådan diagnose kræver særlig viden og færdigheder til at vurdere de kliniske og radiografiske tegn på skader, såvel som evnen til at fortolke laboratorium (immunologiske) tests, som er nye for de praktiserende læger.

En af årsagerne til den ugunstige prognose i RA er således den lange periode mellem sygdommens indtræden og patientens optagelse under en reumatologs vejledning. Det er klart, at en vigtig faktor bidrager til forbedring af prognosen hos patienter med reumatoid arthritis, aktiv diagnose af denne sygdom på polyklinisk stadium af praktiserende læger.

En gruppe af europæiske og amerikanske reumatologer (under den europæiske antirheumatiske ligas regi) har udviklet en algoritme, som muliggør en mere aktiv identifikation af patienter med tidlig RA i et polyklinisk stadium. Den diagnostiske karakteristisk for tidlig RA (samt sygdomsaktivitetsindeks) tage hensyn til varigheden af morgenstivhed (over 10 min), og når set fra patienter "lateral kompression test" metakarpofalangeale og metatarsophalangeal leddene. Positive resultater afspejler begyndelsen af ledbetændelse. På trods af at den hurtige progression af læsionerne mere tilbøjelige til at forekomme ved høje titre af rheumatoid faktor, forøget ESR og CRP, bør det erindres, at disse tal på et tidligt stadie af sygdommen ofte er normale. I den forbindelse udelukker de negative resultater af laboratoriediagnose ikke diagnosen reumatoid arthritis, og foreslår derfor behovet for at henvise patienter til en reumatolog.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Historie

Når man samler en anamnese, er det nødvendigt at præcisere følgende oplysninger.

• Varighed af symptomer.
• Varigheden af morgenstivhed (RA er karakteriseret ved en varighed på 1 time eller mere, i det tidlige stadium af sygdommen 30 minutter eller mere).
• Tilstedeværelsen af en daglig rytme af smerter i leddene med karakteristisk forbedring i de tidlige morgentimer.
• Persistens af tegn på nederlag (6 uger eller mere).
• Derudover bør der indhentes oplysninger om den samtidige patologi, Tidligere behandling samt dårlige vaner (rygning, alkoholmisbrug osv.). Disse data kan påvirke valget af metoder til behandling af reumatoid arthritis og langvarig prognose.

[22], [23]

Fysisk undersøgelse

Ved den fysiske undersøgelse af leddene skal følgende parametre vurderes.

• Tegn på betændelse (hævelse, defoguration på grund af effusion, lokal hud hypertermi).
• Smertefuldt på palpation og bevægelse.
• Mængden af bevægelse.
• Fremkomsten af vedvarende deformation på grund af spredning af væv, subluxationer, kontrakturer.

Laboratoriediagnose af reumatoid arthritis

Målsætninger for laboratorieundersøgelser.

• Bekræftelse af diagnosen.
• Udelukkelse af andre sygdomme.
• Vurdering af sygdommens aktivitet.
• Beregning af prognosen.
• Evaluering af effektiviteten af behandlingen.
• Påvisning af komplikationer af sygdommen.

Ændringer i laboratorieindikatorer afsløret ved reumatoid arthritis.

• Anæmi (hæmoglobinniveau mindre end 130 g / l hos mænd og 120 g / l hos kvinder). Indekset for sygdomsaktivitet. Anæmi er påvist i 30-50% af tilfældene. Der er nogen form for anæmi, men oftere anæmi af kronisk inflammation og sjældent jernmangelanæmi. Hvis denne tilstand er fundet, bør gastrointestinal blødning undgås.
• Øget ESR og niveauet for SRV. Kriterium for differentialdiagnose af leddegigt og ikke-inflammatoriske leddsygdomme. Tillader at evaluere aktiviteten af betændelse, effektiviteten af behandlingen, sygdommens sværhedsgrad, risikoen for progression af ødelæggelse.
• Hypoalbuminæmi. Ofte på grund af nefrotoksicitet af lægemidler, der anvendes til behandling af RA.
• Øget niveau af kreatinin. På grund af nephrotoxicitet af lægemidler der anvendes til behandling af RA.
• Leukocytose (thrombocytose, eosinofili). Indikator for alvorlig RA, ofte med ekstra-artikulære (systemiske) manifestationer. De noterer kombinationen med et højt niveau af RF. Overvej en indikation for udnævnelsen af GC. Ved identifikation af denne tilstand er det nødvendigt at udelukke udviklingen af den infektiøse proces.
• Neutropeni. Tegn på udviklingen af Feltysyndrom.
• Forøgelse af leverenzymerne. Indekset for sygdomsaktivitet. Ændringen kan også skyldes hepatotoksiciteten af lægemidler, der anvendes til behandling, eller er forbundet med infektion med hepatitis B- eller C-virus.
• Forhøjet glukoseniveau. Det er forbundet med brugen af HA.
• Dyslipidæmi. Det er forbundet med brugen af HA, men kan skyldes aktiviteten af betændelse.
• En stigning i RF-niveauet. 70-90% af patienterne diagnosticeres. Høje titere i sygdommens debut korrelerer med sværhedsgraden, progressionsgraden af den patologiske proces og udviklingen af systemiske manifestationer. Imidlertid afspejler dynamikken af titre ikke altid effektiviteten af behandlingen. Ikke desto mindre er RF-niveauet ikke følsomt nok og en specifik markør for RA's tidlige stadium (i debuten afsløres det hos ca. 50% af patienterne). Specificitet er også lav blandt de ældre.
• En stigning i niveauet af anti-CCP antistoffer. En mere specifik mærkning af RA end RF-niveauet. Stigningen i titere og RF og anti-CCP antistoffer gør det muligt at diagnosticere RA med en højere følsomhed og specificitet end en stigning i niveauet af kun en af disse indikatorer. Påvisning af anti-CCP antistoffer finde kriterier for differentialdiagnose af RA på det tidlige stadium af andre sygdomme, der opstår med arthritis (primær Sjogrens syndrom, SLE, hepatitis B og C, etc.). Desuden forudsætter forøgelse af niveauet af anti-CCP-antistoffer en risiko for destruktion hos patienter med tidlig RA.
• En stigning i niveauet af ANF. Identificer i 30-40% af tilfældene, normalt med alvorlig RA.
• Forøgelse af niveauet af immunoglobuliner (^ C. ^ M, 1 & A), koncentration af komplementkomponenter. CEC. Ændringerne er ikke specifikke, derfor anbefales det ikke at anvende definitionen af disse indikatorer som rutinemæssig forskning.
• Definition af HbA CD4. Markør af svær strøm af RA og ugunstig prognose.
• Identifikation af markører af hepatitis B-viruset, C og HIV. I dette tilfælde bør udnævnelsen af hepatotoksiske lægemidler undgås.
• Ændringer i cerebrospinalvæsken (fald i viskositet, løse klumper af mucin, leukocytose (mere end 6 -109l) neutrofili (25-90%). Undersøgelsen er af sekundær betydning. Anvendelser for den differentielle diagnose af RA Je andre ledsygdomme. Den første og mikrokrystallinsk septisk inflammation .
• Forandring og pleuralvæske | protein er mere end 3 g / l (ekssudat), glucose mere S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titer højere end 1: 320, niveauet af komplement (CH50) reducerede lymfocytter (neutrofiler, eosinofiler)]. Undersøgelsen er nødvendig for differentiel diagnose med andre sygdomme i lungerne og pleura.

Det skal huskes, at laboratorieundersøgelser, der er specifikke for diagnosen rheumatoid arthritis, ikke er udviklet.

Instrumentlig diagnose af rheumatoid arthritis

Instrumentdiagnose er vigtig for bekræftelse af diagnose og differentiel diagnose af reumatoid arthritis.

Røntgendiagnostik. Radiografi af børster og med gop er nødvendig for at bekræfte diagnosen af RA, for at etablere scenen og evaluere fortolkningen af ødelæggelsen. Karakteristisk for RA ændringer i andre led (i det mindste i de tidlige stadier af sygdommen) observeres ikke. For at evaluere udviklingen af fælles ødelæggelse ved hjælp af røntgen anvendes den modificerede Sharpe-metode og Larsen-metoden.

Eksperter fra den europæiske anti-reumatiske liga anbefaler Parsens metode, når ændringer vurderes af flere forskere. Hvis vurderingen af destruktion udføres af en specialist, er det bedre at anvende den ændrede Sharpe-metode (mere følsom).

For at identificere subluxation i den atlanto-aksiale artikulering eller cervikal spondylolistese, er det tilrådeligt at udføre en roentgenografi af den cervicale rygsøjle.

Doppler ultrasonografi. En mere følsom metode til påvisning af knoglesynovitis end radiografi, men ikke til diagnose af synovitis af små ledd i hænder og fødder.

MR diagnostik. En mere følsom metode til at påvise synovitis i starten af RA end radiografi. Ændringer opdaget af MR (synovitis, ødem og knoglevævs erosion) giver os mulighed for at forudsige udviklingen af fælles ødelæggelse (ifølge røntgenundersøgelsen). Imidlertid findes lignende ændringer i klinisk "normale" ledd, så vigtigheden af MR til tidlig diagnose og forudsigelse af RA-resultater kræver yderligere undersøgelse. Derudover kan MR anvendes til tidlig diagnose af osteonekrose.

CT diagnostik. For at detektere lungelæsioner, anbefales det at bruge CT med høj opløsning.

Artroskopi. Det er nødvendigt for differentiel diagnose af rheumatoid arthritis med en vinøs-nodulær synovitis, artrose, traumatiske skader i leddet og andre.

Radiografi af thoraxorganet. De er vant til at opdage og differentierede diagnoser af rheumatoid inddragelse af brystorganer med sarcoidose, tumorer af lokalisering, tuberkulose og andre infektiøse processer.

Øvre endoskopi. Udført for patienter, der modtager NSAIDs og til påvisning af anæmi.

Ekkokardiografi. Anvendt til diagnosticering af reumatoid arthritis, kompliceret af perikarditis og myocarditis, hjerte læsioner forbundet med atherosklerotisk proces.

Biopsi. Undersøgelsen tager prøver af væv (slimhinde i mavetarmkanalen, subkutane fedtlag, tandkød, nyrer og andre organer) med mistænkt amyloidose.

Røntgenabsorptiometri. Metoden bruges til at diagnosticere osteoporose. Med sin hjælp definerer MGTK. Undersøgelse af IPC er nyttig ved at identificere følgende risikofaktorer for udviklingen af osteoporose.

• Alder (kvinder over 50 år, mænd - 60 år).
• Høj aktivitet af sygdommen (vedvarende stigning i niveauet af SRV mere end 20 mg / l eller ESR mere end 20 mm / time).
• Den tilsvarende funktionelle status er Steinbroker III-IV-scenen eller HAQ (Health Assessment Questionnaire) indeksværdien på mere end 1,25.
• Kropsvægt mindre end 60 kg.
• Modtagelse GK.

Følsomhed (ved identifikation af tre ud af fem kriterier) til diagnosticering af osteoporose ved leddegigt er 76% hos kvinder, henholdsvis 83% hos mænd og 54% i specificitet.

Reumatoid arthritis: differentiel diagnose

Den række sygdomme, som det er nødvendigt at differentiere reumatoid arthritis med, er meget bredt.

Oftest forekommer behovet for differentiel diagnose i sygdomsudbruddet med leddskader i form af mono- og oligoarthritis. Det er nødvendigt, først og fremmest være opmærksom på sådanne typiske symptomer på leddegigt som symmetrisk gigt, fremherskende involvering af leddene i hænderne i strid med deres funktioner, udvikling af eroderende processer i leddene i hænder, opdagelsen af Den Russiske Føderation og, især, anti-CCP antistoffer.