Whipples sygdom: årsager

I 1992 blev sygdommens bakterielle karakter etableret (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Som et smittende middel identificeret Gram-positive actinomycetes Tropheryna whippelii. Disse små Gram-positive baciller findes i den aktive fase af sygdommen i store mængder i slimhinde i tyndtarmen og andre organer og forsvinder efter intensiv antibiotikabehandling. Predisposing til udviklingen af sygdomsfaktoren er en krænkelse af immunsystemet af forskellig genese.

Whipple's sygdom forekommer sporadisk og så sjældent, at der ikke etableres epidemiske træk. Der er ingen tilfælde af direkte transmission fra den ene person til den anden, infektionsporten til infektionen er ukendt.

Sandsynligvis er mikroorganismer de vigtigste, men kun en delvis etiologisk faktor. Til udvikling af sygdommen er der behov for yderligere prædisponerende faktorer, muligvis defekter i immunsystemet, men resultaterne af de relevante undersøgelser er modstridende. Forstyrrelser af humoral immunitet i Whipples sygdom er udelukket, mens forstyrrelser af cellulær immunitet, primært interaktionen mellem lymfocytter og makrofager, ikke er blevet tilstrækkeligt undersøgt.

Som reaktion på invasion af mikroorganismer i de berørte organer udvikles reaktive ændringer. Infiltrering af væv med store makrofager fremmer udseendet af kliniske manifestationer. For eksempel kan infiltrering af ens eget lag af tyndtarmens slimhinde ikke kun påvirke absorptionen. Absorption sker gennem lidt modificerede enterocytter. Men den videre transport af næringsstoffer gennem sit eget lag i de berørte mucosale lymfekar og rummet er vanskeligt, selv i højere grad, når den er brudt, og forøgelse af infiltrering af lymfeknuder, da dette lider lymfedræning af tyndtarmen, som interfererer med den normale produktion af absorberede substanser. Imidlertid er den nøjagtige mekanisme for udvikling af krænkelser fundet i organerne endnu ikke blevet fastslået. Som regel findes de maksimale ændringer i tyndtarmen og de mesenteriske lymfeknuder. Tyndtarmen med Whipples sygdom komprimeres, foldene af slimhinden grove, edematøse. På den serøse membran ses der undertiden små gullige knuder. Mesenteriske lymfekirtler blev forøget, kan der være en stigning i periportal, retroperitoneale, og andre grupper af lymfeknuder og tazhke peritonitis.

Histologisk undersøgelse afslører tydeligt beskadigelse af strukturen i tarmslimhinden. Vorsils i tyndtarmen forkortes, fortykkes, undertiden deformeres. Krypterne er udfladte. Det indre lag af slimhinden infiltreres diffus med store polygonale makrofager. Deres cytoplasma er fyldt med et stort antal glycoprotein-PAS-positive granuler, hvilket giver cellerne et skumagtigt udseende. Disse makrofager i tarmslimhinden er pathognomoniske for Whipples sygdom. Det native lag kan indeholde akkumuleringer af polymorfonukleære leukocytter. De sædvanlige cellulære elementer i sit eget lag af slimhinden - plasmaceller, lymfocytter, eosinofiler - har et normalt udseende. Imidlertid er deres indhold markant reduceret, fordi de erstattes af et stort antal makrofager. I alle lag i tarmvæggen findes separate forstørrede lymfekar med fede vakuoler. I det ekstracellulære rum i sit eget lag findes fede klynger af forskellig størrelse. Nogle af dem har udseendet af hulrum foret med endotel. Kapillærerne forstørres. Selv om villiets arkitektur er synligt svækket, bevares det overfladiske epitel. Der er kun dens fokale nonspecifikke ændringer. Enterocyternes højde reduceres. Penselgrænsen er sparsom. I cytoplasma er akkumuleringen af en moderat mængde lipider.

Elektronmikroskopisk undersøgelse afslører et stort antal bacilliforme kroppe 1-2,5 μm lange og 0,25 μm brede i deres eget lag af tarmslimhinden hos ubehandlede patienter. Baciller er lokaliseret i forskellige områder, men de fleste findes i subepitelområdet og omkring skibene i den øvre halvdel af slimhinden. De findes også i PAS-positive makrofager, med hvilke de er fagocytose, og hvor de degenererer og forfalder. "Whipple Bacilli" og produkterne fra deres konstruktion er ansvarlige for PAS-positive granuler af makrofager. I nogle tilfælde kan bacillerne ses i epithelceller og mellem dem såvel som i polymorfonukleære leukocytter, plasma og endotelceller i sit eget lag.

Under indflydelse af behandling normaliserer slimhindestrukturen gradvist. Bacillerne forsvinder fra det intercellulære rum, og efter 4-6 uger kan kun degenerative organismer i cytoplasma af makrofager identificeres. Antallet af specifikke makrofager i det native lag reduceres gradvist, og normalt genoprettes de foreliggende celler. Strukturen af villi og enterocytter normaliseres. Imidlertid kan strukturen af tarmslimhinden i en række tilfælde på trods af fravær af kliniske manifestationer ikke fuldstændig genoprettes. Vedvarende foki af PAS-positive makrofager kan vedblive omkring tarmkrypterne og forstørrede lymfekarre såvel som fede akkumuleringer.

Med Whipples sygdom er tyktarmet ofte involveret i den patologiske proces. I de berørte områder infiltreres slimhinden af karakteristiske makrofager og baciller. Påvisning i tyktarmen af kun PAS-positive makrofager uden baciller er ikke nok til at foretage en diagnose. Lignende makrofager kan forekomme i slimhinden i endetarm og tyktarm hos raske individer og detekteres konstant under histocytose og melanose i tyktarmen.

Med Whipple's sygdom blev systemisk skade påvist. I mange organer kan PAS-positive makrofager og baciller findes hos patienter: i perifere lymfeknuder, hjerte, binyrerne, CNS osv.

I mange systemer i organismen på Whipple sygdom udvikles ikke-specifikke patologiske ændringer sekundært til malabsorption af næringsstoffer: muskelatrofi, hyperplasi af biskjoldbruskkirtlerne, binyrebark atrofi, follikulær hyperkeratose af huden, knoglemarv, etc. Hyperplasi.