Willebrands sygdom hos voksne

Von Willebrands sygdom er en medfødt mangel på von Willebrands faktor (VWF), der resulterer i blodpladedysfunktion.

Typisk karakteriseret ved mild blødning. Screening viser forlænget blødningstid, normalt blodpladetal og muligvis en let stigning i partiel tromboplastintid. Diagnosen er baseret på lave niveauer af von Willebrands faktor-antigen og unormal ristocetin-cofaktoraktivitet. Behandlingen involverer kontrol af blødning med erstatningsterapi (kryopræcipitat eller faktor VIII-koncentrat med mellemliggende renhed) eller desmopressin.

Årsager til von Willebrands sygdom

Von Willebrand-faktor (VWF) syntetiseres og udskilles af det vaskulære endotel i den perivaskulære matrix. VWF fremmer den adhæsive fase af hæmostasen ved at binde til en receptor på blodpladeoverfladen (glykoprotein Ib-IX), der binder blodplader til vaskulærvæggen. VWF er også nødvendig for at opretholde normale plasmaniveauer af faktor VIII. VWF-niveauer kan midlertidigt stige som reaktion på stress, fysisk aktivitet, graviditet, inflammation eller infektion.

Von Willebrands sygdom (VWD) involverer en kvantitativ (type 1 og 3) eller kvalitativ (type 2) defekt i syntesen af von Willebrands faktor. Type 2 VWD kan skyldes en række genetiske abnormiteter. VWD nedarves autosomalt dominant. Selvom VWD, ligesom hæmofili A, er en arvelig lidelse og kan forårsage faktor VIII-mangel, er manglen normalt mild.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på von Willebrands sygdom

Blødningsmanifestationer ved von Willebrands sygdom er milde til moderate og omfatter en tendens til blødning under huden; vedvarende blødning fra små snitsår i huden, der kan stoppe og derefter genoptages efter et par timer; lejlighedsvis langvarig menstruationsblødning; og unormal blødning efter kirurgiske indgreb (f.eks. tandudtrækning, tonsillektomi).

Diagnose af von Willebrands sygdom

Von Willebrands sygdom mistænkes hos patienter med blødningsforstyrrelser, især dem med en familiehistorie med sygdommen. Screeningstest af det hæmostatiske system viser normale blodpladetællinger, normal INR, øget blødningstid og i nogle tilfælde en lille stigning i partiel tromboplastintid. Stimulering kan dog midlertidigt øge von Willebrands faktorniveauer, hvilket kan forårsage falsk negative resultater ved mild von Willebrands sygdom, så screeningstest bør gentages. Diagnosen kræver bestemmelse af plasmaets totale von Willebrands faktorantigenniveauer, von Willebrands faktorfunktion, bestemt af plasmaets evne til at understøtte ristocetin-induceret agglutination af normale blodplader (ristocetin-cofaktoraktivitet); og plasmafaktor VIII-niveauer.

Generelt er resultaterne af undersøgelserne i den første type von Willebrands sygdom overensstemmende, dvs. at von Willebrand-faktor-antigenet, von Willebrand-faktor-funktionen og plasmaniveauet af von Willebrand-faktor er ligeligt reduceret. Graden af depression varierer fra cirka 15 til 60 % af normen, hvilket bestemmer blødningens sværhedsgrad hos patienter. Det skal bemærkes, at der hos raske personer med blodgruppe 0 (I) observeres et fald i von Willebrand-faktor-antigenet til under 40 %.

Ved type 2 von Willebrands sygdom er testresultaterne diskordante, dvs. von Willebrands faktor-antigen er højere end ristocetin-cofaktor-aktiviteten (von Willebrands faktor-antigen er højere end forventet, fordi von Willebrands faktor-abnormalitet ved type 2 er kvalitativ, ikke kvantitativ). Diagnosen bekræftes ved at detektere et fald i koncentrationen af store von Willebrands faktor-multimerer under agarosegelelektroforese. Der er fire varianter af type 2 von Willebrands sygdom, der adskiller sig i de funktionelle abnormiteter i von Willebrands faktor-molekylet.

Type 3 von Willebrands sygdom er en sjælden autosomal recessiv lidelse, hvor homozygoter ikke har nogen påviselig von Willebrand-faktor med en signifikant reduktion i faktor VIII. De har en kombineret trombocytadhæsion og koagulationsabnormalitet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling af von Willebrands sygdom

Behandling af von Willebrands sygdom er kun nødvendig i tilfælde af aktiv blødning eller invasive procedurer (f.eks. kirurgi, tandudtrækninger). Behandlingen består i at erstatte von Willebrand-faktor med infusion af faktor VIII-koncentrat af mellemrenhed, som indeholder von Willebrand-faktor. Disse koncentrater er viralt inaktiverede og overfører ikke HIV eller hepatitis, så de foretrækkes frem for det tidligere udbredte kryopræcipitat. Højt oprensede faktor VIII-koncentrater fremstilles ved immunoaffinitetskromatografi og indeholder ikke von Willebrand-faktor.

Desmopressin er en vasopressin-analog, der stimulerer frigivelsen af von Willebrands faktor i blodplasmaet og kan øge faktor VIII-niveauerne. Desmopressin kan være effektivt ved type 1 von Willebrands sygdom, men er ineffektivt ved andre typer og kan endda være skadeligt ved nogle. For at sikre en tilstrækkelig respons på lægemidlet bør lægen give en testdosis og måle responset ved niveauet af von Willebrands faktor-antigen. Desmopressin 0,3 mcg/kg i 50 ml 0,9% NaCl-opløsning intravenøst i 15 til 30 minutter kan give hæmostase ved mindre procedurer (f.eks. tandudtrækning, mindre kirurgi) uden behov for erstatningsterapi. Hvis erstatningsterapi stadig er nødvendig, kan desmopressin reducere den nødvendige dosis. En enkelt dosis desmopressin er effektiv i 8 til 10 timer. Det tager cirka 48 timer for VF-reserverne at blive genopfyldt, hvilket gør det muligt for en anden injektion af desmopressin at være lige så effektiv som den initiale dosis af lægemidlet.