Forsnævringer i urinrøret hos mænd

En striktur af den mandlige urinrør er en polyetiologisk obstruktiv læsion, der påvirker urethralepitel, corpus spongiosum og i nogle tilfælde parauretralt væv.

På grund af arforandringer i vævene i urinrørets vægge indsnævres lumenets diameter.

Epidemiologi

Hyppigheden af uretrastrikturer er direkte relateret til samfundets socioøkonomiske og kulturelle status. I udviklede lande er hyppigheden af traumatiske og inflammatoriske uretrastrikturer betydeligt lavere end i udviklingslande og især i fattige lande. Tværtimod forekommer denne sygdom i udviklede lande efter turbulent urinrørsskade og reptilskadekomst. Militære handlinger forårsager skud- og stikskader i den mandlige urinrør. Folks kulturelle karakteristika (indsættelse af fremmedlegemer i urinrøret) bestemmer hyppigheden af penisstrikturer i urinrøret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager urinrørsforsnævringer hos mænd

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinrørets anatomi

Ifølge den internationale anatomiske klassifikation er den mandlige urinrør opdelt i tre segmenter:

• prostata (prostata), der passerer gennem prostata;
• membranøs (membranøs), omgivet af den urogenitale membran;
• svampet (svampet), placeret fra den urogenitale membran til den ydre åbning af urinrøret.

I betragtning af karakteristikaene ved strikturer i forskellige dele af urinrøret og karakteristikaene ved kirurgiske taktikker og teknikker til deres behandling er det upassende at anvende en mere detaljeret anatomisk klassificering:

• prostatisk urinrør;
• den membranøse del af urinrøret;
• den bulbøse del af urinrøret;
• penis urinrør;
• den kirtelformede del af urinrøret.

Hver del af urinrøret har sine egne histologiske strukturkarakteristika, der bestemmer specifikke træk ved forekomsten og forløbet af urinrørsstrikturer. Således forekommer strikturer i den prostatiske del af urinrøret kun ved udvikling af total eller periuretral fibrose af prostata. Derfor involverer endoskopiske operationer på prostatisk striktur også prostatakirurgi. Strikturer i den membranøse del af urinrøret er altid forbundet med skade i en eller anden grad på den tværstribede uretrasfinkter, derfor er åbne og endoskopiske operationer i dette område forbundet med risiko for urininkontinens.

Ny viden om histologien af den svampede krop og dens vaskulære system forklarer de specifikke træk ved strikturer i denne lokalisering, deres tendens til at sprede sig langs urinrørets væg, udviklingen af komplikationer og tilbagefald. Det er blevet fastslået, at den svampede krop i urinrørets bulbøse og penisale sektioner er en omfattende venøs plexus, og mellem væggene i mange vener er der lakunære bihuler, hvis direkte forbindelse med arteriolerne i den bulbøse arterie {a. bulbaris} forklarer den umiddelbare erektion af bulbus i urinrørets penisale sektion som helhed, såvel som penishovedet som reaktion på passende stimuli.

Derfor er svampet fibrose ved inflammatoriske strikturer i den subdiafragmatiske del af urinrøret en konsekvens af flebitis og periflebitis i det svampede legeme: en proces, der aldrig har klare grænser, men som aktivt progredierer hos mange patienter. Dette forklarer til en vis grad progressionen af svampefibrose, dvs. udvidelsen af grænserne for indsnævring, selv efter vellykket urethroplastik. Dette forklarer også ineffektiviteten af intern optisk urethrotomi og resektion af urinrøret med en standardanastomose ved inflammatoriske strikturer i urinrøret.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hvad forårsager urinrørsstrikturer hos mænd?

Enhver læsion af epitelet i urinrøret og corpus spongiosum, hvilket resulterer i ardannelse, kan føre til udvikling af urinrørsstriktur.

I øjeblikket er de fleste strikturer af traumatisk oprindelse. Således forårsager stumpe eller åbne traumer på bækkenringen (frakturer af skambenet og sædebenet, bristninger i symfysen og iliaca-sakrale led) skade på den membranøse del af urinrøret (distraktionsruptur som følge af multidirektionelle bristninger i muskler og sener i den urogenitale diafragma, som urinrørets slimhinde er tæt forbundet med).

Derudover kan skade på urinrøret forårsages af direkte påvirkning fra et knoglebrud. På den anden side kan direkte traume på perineum ledsages af skade på den bulbøse urinrør ved at knuse vævet mellem skambenet og en ekstern traumatisk faktor.

Denne gruppe omfatter også iatrogen traume forbundet med intrauretral manipulation (kateterisering, bougienage, endoskopi, endoskopisk kirurgi) samt mislykkede resultater af åben kirurgi på urinrøret for hypospadi og epispadi.

Symptomer urinrørsforsnævringer hos mænd

Uretralstrikturer er karakteriseret ved symptomer på sygdom i de nedre urinveje; de er klinisk forskellige fra andre obstruktive læsioner.

Det hyppigste og især vigtige symptom er en svag urinstråle. Ved en langsomt fremadskridende, gradvis udvikling af sygdommen dominerer vandladningssymptomer, derefter kommer postmiktionssymptomer, og kumulative symptomer optræder senere end andre.

Ved iatrogene og inflammatoriske strikturer i urinrøret (efter endoskopisk kirurgi, kirurgi på penis, brug af et urinrørskateter) kan smerten udtrykkes både under vandladning og under erektion og ejakulation. Smerten er særligt alvorlig ved udvikling af purulent-destruktive komplikationer (abscesser, fistler osv.).

Det kliniske billede af traumatiske urinrørsstrengninger er karakteriseret ved symptomer på samtidige skader (bækkenben, endetarm) og deres komplikationer (kronisk bækkensmertesyndrom, impotens osv.).

Forms

I overensstemmelse med moderne koncepter for urethrale strikturer anvendes følgende klassificeringsmuligheder normalt.

Ved ætiologisk faktor:

• traumatisk, herunder iatrogen;
• inflammatorisk, herunder iatrogen;
• medfødt;
• idiopatisk.

Kommentarer: iatrogen striktur udpeges ikke separat, da den kan være både traumatisk og inflammatorisk i sin oprindelse.

Ifølge patomorfologi:

• primær (ukompliceret, tidligere ubehandlet);
• kompliceret (tilbagefald, fistler, abscesser osv.).

Kommentarer: Tilbagevendende striktur udpeges ikke separat, da det i sig selv allerede er en komplikation af strukturel sygdom i urinrøret.

Efter lokalisering:

1. prostataforsnævring;
2. membranøs striktur;
3. bulbær striktur;
4. penisforsnævring;
5. kapitatisk forsnævring;
6. scaphoid striktur;
7. indsnævring af urinrørets ydre åbning.

Efter længde:

• kort (<2 cm);
• lang (>2 cm);
• subtotal svampet (skade på 75-90% af den svampede del af urinrøret);
• total svampet (skade på hele den svampede del af urinrøret);
• total (skade på hele urinrøret).

Efter mængde:

• enkelt;
• flere.

Efter grad af indsnævring:

• mild (lumen er indsnævret til 50%);
• moderat (lumen er indsnævret op til 75%);
• svær (lumen er indsnævret med mere end 75%);
• udslettelse (intet lumen).

[ 15 ]

Diagnosticering urinrørsforsnævringer hos mænd

De vigtigste metoder til diagnosticering af urethral striktur omfatter:

1. analyse af patientens klager og hans anamnese:
2. undersøgelse og palpation af penis, urinrør, pung og mellemkød;
3. digital undersøgelse af analkanalen, prostata og endetarmsvæggene;
4. retrograd uretrografi;
5. antegrad cystouretrografi.

Generelle kliniske undersøgelser af urin og blod, biokemisk blodprøve, især bestemmelse af serumkreatininkoncentration.

Retrograd uretrografi udføres af den kirurg, der er ansvarlig for patientens behandling. Metoden gør det muligt at bestemme stenosens placering, grad og omfang, samtidig med at urinrøret bevares åbent for kontrastmidlet. I tilfælde af obliteration visualiseres kun læsionens distale kant. I begge tilfælde er det vigtigt straks at udføre antegrad (mikturition) cystourethrografi.

Hvis urinrøret er åbent, fylder kontrastmidlet den suprastrikturelle del af urinrøret og visualiserer graden af udvidelse af sidstnævnte.

I tilfælde af en obstrueret urethra og cystostomi, fylder kontrastmidlet den proximale del af urethra op til strikturen under spænding af den forreste abdominalvæg, hvilket gør det muligt at bestemme omfanget af obliteration. Manglende evne til at visualisere den proximale del af urethra på denne måde gør det tilrådeligt at føre en Guyon-bougie gennem fistlen og blærehalsen ind i den prostatiske urethra, hvilket også hjælper med at karakterisere omfanget af obliteration.

Uretrografi gør det således i de fleste tilfælde muligt at bestemme urinrørets striktur, dens placering og graden af forsnævring, at identificere komplikationer (fistler, sten, divertikler osv.). De opnåede oplysninger er normalt tilstrækkelige til at vælge en behandlingsmetode (observation, bougienage, endoskopisk eller åben kirurgi) og endda en kirurgisk behandlingsmetode (resektion eller uretroplastik).

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling urinrørsforsnævringer hos mænd

Hovedmålet er fuldstændig helbredelse af urinrørsstriktur og dens komplikationer. Det er dog umuligt at opnå dette mål i nogle tilfælde.

1. Patientens manglende vilje til at gennemgå kompleks plastikkirurgi og patientens valg af en palliativ behandlingsmulighed.
2. Tilstedeværelsen af flere og alvorlige tilbagefald af sygdommen, udelukker muligheden for at udføre radikal rekonstruktion af urinrøret;
3. Behandling af urinrørsstriktur ledsages ikke altid af muligheden for at eliminere komplikationer (infertilitet, kronisk prostata- eller urinvejsinfektion, urolithiasis osv.).

Andre mål:

1. forbedret vandladning;
2. forbedring af livskvaliteten.

Forebyggelse

Forebyggelse af inflammatoriske urinrørsstrikturer består i rettidig og tilstrækkelig behandling af akut urethritis, primært af gonokok-oprindelse. I tilfælde af traumatiske urinrørsrupturer skal lægepersonalet nøje følge standarden for akut kirurgisk behandling, hvilket helt sikkert vil skabe forudsætningerne for det optimale resultat af kirurgisk behandling af fremtidige urinrørsstrikturer.

Høj kvalitet af transuretral endoskopisk kirurgi i de nedre og øvre urinveje, samt høj kulturel erfaring i arbejdet hos medicinsk personale med urethrale katetre er reelle foranstaltninger til forebyggelse af iatrogene strikturer i urinrøret.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vejrudsigt

Korte traumatiske membranøse og bulbøse strikturer i urinrøret kan helbredes i mere end 95% af tilfældene ved resektion af det arrede segment med ende-til-ende anastomose af urinrøret.

I nogle tilfælde er anastomoseuretroplastik med et frit transplantat eller en vaskulariseret flap nødvendig efter resektion. Penisstrikturer og lange urethrale strikturer i de bulbøse segmenter kan helbredes i 85-90% af tilfældene ved substitutionsuretroplastik.

De bedste plastmaterialer er penishud, kindslimhinde og vaginalmembran. Komplicerede og tilbagevendende strikturer kan kræve operationer i flere trin. Rekonstruktion af prostata-urinrøret er forbundet med risiko for urininkontinens, og plastikkirurgi af glans-urinrøret - med mulige kosmetiske defekter.

Det er ikke altid muligt at opnå maksimal effektivitet i behandlingen af urinrørsstrikturer på grund af udviklingen af en række komplikationer, hvis forebyggelse og behandling øger chancerne for succes.

Tekniske forbedringer inden for urethrakirurgi er nødvendige, men et gennembrud kan komme fra udviklingen af frie urethratransplantater dyrket fra patientvævskultur.

I den nærmeste fremtid vil antallet af urinrørsstrikturer hos mænd ikke falde på grund af en række faktorer (traumer, infektioner, iatrogeni). Derfor vil urinrørsstrikturer forblive et presserende urologisk problem i lang tid.

[ 23 ]