Ultralydstegn på leverpatologi

Leverforstørrelse/hepatomegali: med homogen ekkotekstur

Hvis leveren er forstørret, men har en normal homogen ekkostruktur, kan dette skyldes følgende årsager:

1. Hjertesvigt. Levervenerne vil være dilaterede. Der er ingen ændring i diameteren af vena cava inferior med fasen af respirationscyklussen. Se efter pleuraleffusion over diafragma.
2. Akut hepatitis. Der er ingen specifikke ekkografiske tegn på akut hepatitis, men leveren kan være forstørret og smertefuld. Ultralydsundersøgelse kan være nyttig til at udelukke andre leversygdomme, og hvis patienten har gulsot, til at skelne mellem obstruktive og ikke-obstruktive former. Ultralyd kan som regel ikke give yderligere information, hvis der er mistanke om hepatitis.
3. Tropisk hepatomegali. Det eneste signifikante fund er en forstørret lever, normalt i kombination med en forstørret milt.
4. Schistosomiasis. Leveren kan være normal eller forstørret sonografisk, med fortykkelse af portvenen og dens hovedgrene, hvis vægge og vævet omkring den bliver mere ekogene, især omkring portvenen. Miltvenen kan også være forstørret, og hvis portalhypertension er til stede, vil der være splenomegali. Der udvikles kollateraler ved milthilum og langs leverens mediale rand. Disse fremstår som snoede, anekoiske, vaskulære strukturer, der skal skelnes fra den væskefyldte tarm. (Observation over en periode vil afsløre tarmperistaltik.) Periportal fibrose udvikles med Schistosoma mansoni og S. japonicum.

Forstørret lever: med heterogen ekkotekstur

1. Uden fokale læsioner. Hvis der er en øget ekogenicitet af leverparenkym med udtømning af det vaskulære mønster i portvenens perifere grene, kan der forekomme levercirrose, kronisk hepatitis eller fedthepatose. En leverbiopsi kan være nødvendig for at stille en nøjagtig diagnose. I nogle tilfælde er de dybe dele af leveren praktisk talt ikke visualiseret, så levervenerne kan ikke identificeres. Med et normalt ekografisk billede af leveren kan tilstedeværelsen af cirrose ikke udelukkes.
2. Ved multiple fokale læsioner. Flere fokale læsioner af varierende størrelse, form og ekkostruktur, hvilket skaber heterogenitet i hele leveren, observeres i:
   • Makronodulær cirrose. Leveren er forstørret med ekogene læsioner af varierende størrelse, men med normalt stroma. Det vaskulære mønster er ændret. Der er høj risiko for malignitet, men dette kan kun påvises ved biopsi.
   • Flere abscesser. Abscesser har normalt dårligt definerede kanter, forstørrelse af den bageste væg og intern ekkotekstur.
   • Multiple metastaser. Kan have øget ekogenicitet, kan være hypoekkoiske med klare konturer eller uklare konturer, kan samtidig have metastaser med forskellige ekkostrukturer. Metastaser er normalt flere og mere varierede end abscesser; multinodulært hepatokarcinom kan også metastasere.
   • Lymfom. Det kan mistænkes ved tilstedeværelse af flere hypoekkoiske foci i leveren, normalt med uklare konturer, uden distal akustisk forstærkning. Ultralydsundersøgelse kan ikke skelne lymfom fra metastaser.
   • Hæmatomer. De har normalt slørede kanter og distal akustisk forstærkning, men når blodpropper er organiserede, kan hæmatomer blive hyperekkoiske. Det er vigtigt at afklare tilstedeværelsen af en historie med traumer eller antikoagulantbehandling.

Det er ikke let at skelne mellem leverabcesser, metastaser, lymfom og hæmatom alene baseret på ultralydsdata.

Lille lever / skrumpet lever

Mikronodulær levercirrose er karakteriseret ved diffust øget ekogenicitet og deformation på grund af ardannelse i portal- og levervenerne. Dette er ofte forbundet med portalhypertension, splenomegali, ascites samt dilatation og varicosetransformation af miltvenen. Portalvenen kan have en normal eller reduceret diameter intrahepatisk, men kan være forstørret i den ekstrahepatiske region. Hvis der er interne ekkostrukturer til stede i lumen, kan der forekomme trombose, som strækker sig til milt- og mesenterialvenerne. Hos nogle patienter med denne type cirrose ser leveren normal ud i de tidlige stadier af sygdommen.

Cystiske formationer i en normal eller forstørret lever

1. Solitær levercyste med klare konturer. En lydløs formation med klare konturer, afrundet i formen, med akustisk forstærkning, normalt mindre end 3 cm i diameter, normalt asymptomatisk. Viser sig oftere at være en medfødt solitær simpel levercyste. Det er dog umuligt at udelukke tilstedeværelsen af en lille parasitisk cyste, som ikke kan differentieres sonografisk.
2. Ensom cyste med en "undermineret", ujævn omrids.
3. Flere cystiske læsioner. Flere runde læsioner af varierende diameter, næsten lydløse, med klare konturer og dorsal akustisk forstærkning kan forekomme ved medfødt polycystisk sygdom. Det er nødvendigt at se efter cyster i nyrerne, bugspytkirtlen og milten; medfødt polycystisk sygdom er meget vanskelig at skelne fra parasitære cyster.
4. Kompliceret cyste. Blødninger og suppurationer i cysten kan føre til udseendet af en intern ekkostruktur og simulere en absces og en nekrotisk ændret tumor.
5. Echinokokcyste. Parasitisk sygdom kan give en bred vifte af ekkografiske forandringer.

Før der udføres finnålsaspiration af en enkelt cyste, skal hele bughulen undersøges og der tages et røntgenbillede af thorax. Parasitcyster er normalt flere og kan være farlige, hvis de aspireres.

[ 1 ], [ 2 ]

Differentialdiagnose af leverlæsioner

Det er vanskeligt at skelne hepatocellulært karcinom fra flere levermetastaser eller abscesser. Den primære kræft udvikler sig normalt som en enkelt stor masse, men flere masser af varierende størrelse kan også være til stede, og ekkostrukturerne har normalt en hypoekkoisk rand. Massens centrum kan være nekrotisk og virke næsten cystisk med væskeholdige hulrum og en tyk, uregelmæssig væg. Nogle gange er det meget vanskeligt at skelne sådanne tumorer fra abscesser.

[ 3 ], [ 4 ]

Enkelt faststofdannelse i leveren

En række sygdomme kan forårsage forekomsten af enkelte, faste formationer i leveren. Differentialdiagnose er undertiden meget vanskelig og kræver i nogle tilfælde biopsi. En enkelt, veldefineret hyperekkoisk formation placeret under leverkapslen kan være et hæmangiom: 75% af hæmangiomer har dorsal forstærkning uden akustisk skyggeeffekt, men ved store størrelser kan de miste deres hyperekogenicitet, i hvilket tilfælde de er vanskelige at skelne fra primære maligne levertumorer. Nogle gange er der flere hæmangiomer, men de giver normalt ingen kliniske symptomer.

Det kan være ekstremt vanskeligt at skelne et hæmangiom fra en enkeltstående metastase, absces eller parasitisk cyste. Fraværet af kliniske symptomer indikerer i høj grad tilstedeværelsen af et hæmangiom. Computertomografi, angiografi, magnetisk resonansbilleddannelse eller radioisotopscanning med mærkede røde blodlegemer kan være nødvendig for at bekræfte diagnosen. Fraværet af andre cyster gør det muligt at udelukke en parasitisk sygdom. Ved intern blødning kan ultralydsbilledet simulere en absces.

En enkelt læsion med en homogen ekkotekstur og en hypoekkoisk rand i periferien er højst sandsynligt et hepatom. Et hepatom kan dog også have central nekrose eller præsentere sig som en diffus heterogenitet, eller det kan være multipelt og infiltrere portal- og levervenerne.

Leverabcesser

Det er vanskeligt at skelne mellem bakteriel absces, amøbisk absces og inficeret cyste. Hver af dem kan præsentere sig som flere eller enkelte læsioner og fremstår typisk som en hypoekkoisk struktur med forstørrelse af den bageste væg, uregelmæssig kant og indre sediment. Der kan være gas i hulrummet. Bakteriel infektion kan være overlejret en kold amøbisk absces eller kan forekomme i hulrummet af en helet amøbisk absces. En nekrotisk tumor eller et hæmatom kan også simulere en absces.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amebisk absces

I de tidlige udviklingsstadier kan amøbeabcesser være ekogene med et uklart omrids eller endda isoekogene, ikke visualiserede. Derefter ligner de formationer med ujævne vægge og akustisk forstærkning. Sediment bestemmes ofte indeni. Efterhånden som infektionen skrider frem, får bylden tydeligere konturer: sedimentet bliver mere ekogent. Lignende ændringer forekommer ved vellykket behandling, men byldhulrummet kan vare i flere år og simulere en cyste. Arret efter heling af en amøbeabces eksisterer på ubestemt tid og kan forkalkes.

Amebiske abscesser i leveren

• Normalt enkelt, men kan være flere og af varierende størrelser.
• Findes oftest i leverens højre lap.
• De findes oftest under mellemgulvet, men kan også forekomme andre steder.
• De reagerer tydeligt på introduktionen af metronidazol eller anden passende behandling.
• Kan være isoekisk og ikke visualiseret ved første undersøgelse. Hvis der er klinisk mistanke om en absces, gentag ultralydsundersøgelsen efter 24 og 48 timer.
• Kan ikke tydeligt skelnes fra pyogene abscesser

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatisk og subhepatisk absces

En næsten fuldstændig lydløs, klart defineret, trekantet formation mellem leveren og den højre kuppel af diafragmaet kan være en højresidig subfrenisk absces. Subfreniske abscesser kan have forskellig størrelse og er ofte bilaterale, så det venstre subfreniske rum bør også undersøges. Når en kronisk absces dannes, bliver abscessens konturer uklare: septa og internt sediment kan visualiseres.

Ved ultralydsundersøgelse for feber af ukendt oprindelse eller feber efter operation er det nødvendigt at undersøge både højre og venstre subdiafragmatiske rum.

De bageste pleurale bihuler bør også undersøges for at udelukke tilstedeværelsen af en ledsagende pleural effusion (som også kan være forårsaget af en purulent eller amøbisk leverabces). Et røntgenbillede af thorax kan være nyttigt. Hvis en subfrenisk absces identificeres, bør leveren undersøges for at udelukke en ledsagende amøbisk eller subfrenisk absces.

Nogle gange kan en subdiafragmatisk absces nå det subhepatiske rum, oftest mellem lever og nyre, hvor den visualiseres som den samme anekoiske eller blandede ekogenicitetsstruktur med internt sediment.

Leverhæmatomer

Ultralyd er god til at detektere intrahepatiske hæmatomer, hvis ekkogenicitet kan variere fra hyper- til hypoekogen. En relevant sygehistorie og kliniske symptomer kan dog være nødvendige for at skelne hæmatomer fra abscesser.

Subkapsulære hæmatomer kan være repræsenteret af anekoiske eller blandede ekogenicitetszoner (på grund af tilstedeværelsen af blodpropper) placeret mellem leverkapslen og det underliggende leverparenkym. Leverkonturen ændrer sig normalt ikke.

Ekstrakapsulære hæmatomer er repræsenteret ved anekoiske eller blandede ekogenicitetszoner (på grund af tilstedeværelsen af blodpropper), der er placeret tæt på leveren, men uden for leverkapslen. Det ekkografiske billede kan ligne en ekstrahepatisk absces.

Enhver patient med levertraume kan have flere intraparenkymale hæmatomer, subkapsulære hæmatomer eller ekstrahepatiske hæmatomer. Andre organer, især milt og nyrer, bør undersøges.

Bilomas

Væske i eller omkring leveren kan være galde som følge af traumer i galdevejene. Det er umuligt at skelne mellem bilomer og hæmatomer ved hjælp af ultralyd.