Trombocytopeni hos børn

Trombocytopeni hos børn er en gruppe af sygdomme kompliceret af hæmoragisk syndrom, som opstår som følge af et fald i antallet af blodplader (mindre end 150 × 10 ⁹ /l) på grund af deres øgede destruktion eller utilstrækkelige produktion.

Trombocytopeni forekommer hos 25% af nyfødte på intensivafdelinger, hvor halvdelen af dem har et blodpladetal under 100×109 ^/ L og 20% under 50×109 ^/ L.

Hvad forårsager trombocytopeni hos børn?

Trombocytopeni hos børn kan være forårsaget af øget nedbrydning af blodplader, nedsat produktion eller være af blandet oprindelse.

Øget blodpladedestruktion kan være en konsekvens af:

• immunopatologisk proces (transimmun, isoimmun eller heteroimmun trombocytopeni hos børn);
• vasopatier (Kasabach-Merritt syndrom, systemisk inflammatorisk responssyndrom, respiratorisk distresssyndrom af enhver oprindelse, aspirationssyndrom, lungebetændelse, pulmonal hypertension, infektioner uden systemisk inflammatorisk responssyndrom); DIC-syndrom;
• trombocytopati (primær arvelig - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond osv.; sekundær - lægemiddelinduceret, med hyperbilirubinæmi, acidose, generaliserede virusinfektioner, langvarig parenteral ernæring osv.);
• isolerede og generaliserede tromboser på grund af traumer, arvelige mangler ved antikoagulantia (antitrombin III, protein C osv.), antifosfolipidsyndrom hos moderen;
• erstatningsblodtransfusioner, plasmaferese, hæmosorption osv.

Nedsat blodpladeproduktion forekommer ved megakaryocytisk hypoplasi (TAR-syndrom, aplastisk anæmi, medfødt leukæmi, neuroblastom, trisomi 9, 13, 18, 21 kromosompar) og et fald i intensiteten af trombocytopoiesen under lægemiddelbehandling af moderen (tolbutamid, thiazider osv.), præeklampsi og eklampsi hos moderen, ekstremt lav fødselsvægt, alvorlig prænatal hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, mangel på trombocytopoietinsyntese osv.

Patologi af blandet genese: trombocytopeni hos børn, forekommer med polycytæmi, alvorlig asfyksi, alvorlige infektioner, sepsis, thyrotoksikose osv.

I langt de fleste tilfælde skyldes trombocytopeni hos nyfødte øget nedbrydning af blodplader. Kun mindre end 5% af alle trombocytopenier skyldes nedsat produktion.

Symptomer på trombocytopeni hos børn

Trombocytopeni hos børn er karakteriseret ved en mikrocirkulatorisk-vaskulær blødningstype: petechiale blødninger, enkeltstående eller sammenvoksende i ekstravasater, blødninger fra slimhinder og fra injektionssteder, blødninger i senehinden, i indre organer, inklusive intrakranielle blødninger.

Isoimmun (alloimmun) trombocytopeni hos børn

Trombocytopeni hos fosteret og nyfødt på grund af antigenisk inkompatibilitet mellem moderens og fosterets blodplader.

Sygdommen diagnosticeres hos én nyfødt ud af hver 5.000-10.000. Denne patologi kan forekomme både under den første graviditet og under gentagne graviditeter. Antigenisk inkompatibilitet opstår, når moderen mangler blodpladeantigener P1a1 (i 50% af tilfældene af isoimmun trombocytopeni) eller Pb2, Pb3, Onrо, Ko osv., hvilket fører til isosensitisering og udvikling af blodpladehæmmende antistoffer mod føtal blodplader i moderens krop.

Symptomer

Det kliniske billede af isoimmun trombocytopeni hos børn er karakteriseret (umiddelbart efter fødslen) ved petechialt udslæt og småplettede blødninger i hud og slimhinder. I alvorlige tilfælde (10-12% af patienterne) intensiveres det hæmoragiske syndrom i løbet af de første timer og dage af livet, melena, pulmonal blødning, navlestrengsblødninger og intrakranielle blødninger forekommer. Moderat splenomegali er typisk. Svær trombocytopeni og øget blødningstid er karakteristisk. PT og APTT er uændrede, og PDF detekteres ikke. Trombocytopeni varer i 4-12 uger og aftager gradvist.

Diagnosen bekræftes ved at udføre en tromboagglutinationsreaktion af barnets blodplader i moderens serum.

I 10-12% af tilfældene er en dødelig udgang mulig på grund af blødning i vitale organer, men generelt er prognosen gunstig, sygdommen varer 3-4 måneder og forsvinder gradvist indtil fuldstændig helbredelse.

Behandling

Terapi for isoimmun trombocytopeni hos børn begynder med korrekt ernæring af den nyfødte. I 2-3 uger (afhængigt af sygdommens sværhedsgrad) bør barnet fodres med donormælk eller mælkeerstatninger.

Da sygdommen ophører med spontan bedring efter 3-4 måneder, er lægemiddelbehandling indiceret, når trombocyttallet er mindre end 20×10 ⁹ /l, og der er blødning. Normalt humant immunglobulin ordineres til intravenøs administration med en hastighed på 800 mg/kg (dagligt drop, langsomt, i 5 dage) eller med en hastighed på 1000-1500 mg/kg (en gang hver 2. dag, 2-3 gange intravenøst drop, langsomt).

Glukokortikoider anvendes også: prednisolon 1-2 mg/(kg×dag) oralt (2/3 af dosis om morgenen, 1/3 kl. 16) i 3-5 dage.

Ved svær trombocytopeni hos børn er transfusion af vaskede maternelle blodplader i en dosis på 10-30 ml/kg eller vaskede blodplader fra en antigen-negativ donor (med individuel selektion baseret på antigenkompatibilitet) også i en dosis på 10-30 ml/kg intravenøst via drop effektivt. For at forhindre "graft versus host"-reaktionen skal blodkomponenter fra patientens slægtninge bestråles.

Ved fravær af blødning og moderat trombocytopeni (trombocyttal ikke lavere end 20-30×109 ^/ l) ordineres natriumetamsylat (Dicynone) intramuskulært eller intravenøst i en dosis på 0,5-1,0 ml én gang dagligt i 7-10 dage. Calciumpantothenat ordineres også oralt med 0,01 g 3 gange dagligt i 7-10 dage.

Transimmun trombocytopeni hos børn

Transimmun trombocytopeni er en forbigående trombocytopeni hos børn født af mødre, der lider af immune former for trombocytopeni (Werlhofs sygdom og Fisher-Evans sygdom).

Transimmun trombocytopeni forekommer hos 30-50% af børn født af mødre, der lider af disse sygdomme (uanset om de har gennemgået splenektomi eller ej). Sygdommen udvikler sig som følge af transplacental overførsel af maternelle antitrombocytantistoffer eller en klon af sensibiliserede lymfocytter, hvilket resulterer i trombolyse og trombocytopeni. Oftere (i 50% af tilfældene) findes der ved transimmun trombocytopeni hos børn et isoleret fald i antallet af blodplader, bestemt i laboratoriet og uden kliniske manifestationer. Når blodpladeniveauet er mindre end 50x109 ^/ l, opstår hæmoragisk syndrom af den mikrocirkulerende type: petechial udslæt, isolerede ekstravasater. Blødning fra slimhinderne og blødninger i indre organer er sjældne. Den typiske varighed af hæmoragisk syndrom er 6-12 uger.

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af familiehistorie (trombocytopeni hos moderen). Blodpladetallet er reduceret, blødningstiden er forhøjet, koagulationstiden, PT, APTT er normale. Antitrombocytantistoffer bestemmes i moderens blod og modermælk (også i tilfælde, hvor moderen tidligere har gennemgået splenektomi).

Behandling

Behandling af transimmun trombocytopeni hos børn begynder med korrekt ernæring af barnet (donormælk eller modermælkserstatning).

Lægemiddelbehandling er kun indiceret i tilfælde af alvorligt hæmoragisk syndrom. Normalt humant immunglobulin til intravenøs administration anvendes (800 mg/kg 1-3 gange), natriumetamsylat og prednisolon ordineres også. I alvorlige tilfælde er behandlingsregimet fuldstændig identisk med det, der anvendes ved isoimmun trombocytopeni hos den nyfødte.

[ 1 ]

Heteroimmun trombocytopeni hos børn

Heteroimmun trombocytopeni hos børn er en immun form for trombocytopeni forårsaget af ødelæggelse af blodplader under påvirkning af antistoffer produceret af barnets immunsystem mod blodplader fyldt med haptener af medicinsk, mikrobiel og viral oprindelse.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager

Årsagerne til sygdommen er luftvejs- og andre vira, antibiotika (cephalothin, penicillin, ampicillin, rifampicin, chloramphenicol, erythromycin), thiaziddiuretika (acetazolamid, furosemid) og barbiturater. Disse stoffer (haptener) adsorberes på overfladen af erytrocytter og stimulerer produktionen af antistoffer mod erytrocytter, hvilket fører til cellelyse.

Symptomer

Normalt 2-3 dage efter en virusinfektion eller indtagelse af medicin opstår et sparsomt hæmoragisk syndrom af mikrocirkulatorisk type (petechiae, ekkymose). Blødning fra slimhinderne observeres sjældent, der er ingen blødninger i indre organer. Varigheden af det hæmoragiske syndrom overstiger normalt ikke 5-7 dage.

Diagnostik

Diagnosen heteroimmun trombocytopeni hos børn er baseret på anamnestiske data: sammenhæng med infektion, ordination af medicin, udvikling i den sene neonatale periode. Trombocyttallet er moderat reduceret, blødningstiden er normal eller let forhøjet, koagulationstid, PT, PTT er normale.

Behandling

Normalt er der ingen behandling nødvendig. Det er nødvendigt at seponere medicineringen, hvorefter det hæmoragiske syndrom forsvinder inden for 2-5 dage.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medfødt hypo(a) megakaryocytose

TAR-syndrom (Trombocytopeni-Fraværende Radii) er en embryopati i form af atresi af radiusknoglerne og trombocytopeni hos børn på grund af hypo- eller amegakaryocytose.

Sygdommens ætiologi og patogenese er ikke præcist fastslået; for udviklingen af den autosomalt recessive form af TAR-syndrom er en mikrodeletion af kromosom lq21.1, der påvirker 11 gener, nødvendig, hvilket fører til embryogeneseforstyrrelser i 7-9 ugers graviditet, hvilket resulterer i hypo- eller amegakaryocytose, atresi af radiusknoglerne og misdannelser i hjertet, nyrerne og hjernen.

Symptomer

Det kliniske symptomkompleks omfatter atresi af begge radiusknogler, forskellige misdannelser og alvorligt hæmoragisk syndrom af den mikrocirkulatoriske type: multiple petekkier, ekkymose, melena, blødning fra nyrer og lunger til indre organer. Sygdommen fører ofte til død i den nyfødte periode (fra blødning i vitale organer) eller i det første leveår (fra forskellige medfødte misdannelser).

Diagnostik

Laboratoriefund omfatter markant trombocytopeni hos børn (op til enkelte blodplader i prøven), øget blødningstid med normal koagulationstid, normal PT og let forlænget PTT, normalt fibrinogenniveau, fravær af FDP, hvilket udelukker DIC. Myelogram viser hypomegakaryocytose (op til enkelte megakaryocytter i prøverne). Der er ingen tegn på leukæmisk infiltration eller myelodysplastisk syndrom.

Behandling

Ved hypo(a)fibrinogenæmi anvendes et trombokoncentrat af patientens blod af samme gruppe (20-30 ml/kg intravenøst, drop). Om nødvendigt gentages transfusionen efter 3-4 dage. Hvis antallet af blodplader i blodet er mindre end 20.000 i 1 μl blod, udføres en stamcelle- eller knoglemarvstransplantation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merritt syndrom

Medfødt misdannelse - kæmpehæmangiom kombineret med trombocytopeni og hæmolytisk anæmi.

Årsagen til dannelsen af kæmpehæmangiom er ukendt. Det involverer aflejring, sekvestrering og lysis af blodplader og røde blodlegemer. Laboratorieundersøgelser viser et hurtigt fald i antallet af blodplader og øget lysis af røde blodlegemer. Klinisk observeres blødningstendens, anæmi og gulsot.

Diagnosen stilles klinisk. For at vurdere sygdommens sværhedsgrad bestemmes antallet af blodplader, niveauet af bilirubin og graden af anæmisk syndrom.

Behandling

Behandlingen er kirurgisk. Som forberedelse til operationen er det nødvendigt at korrigere trombocytopeni hos børn (trombokoncentrattransfusion) og anæmi (transfusion af røde blodlegemer). Hormonbehandling er effektiv, prednisolon ordineres i tabletter med 4-8 mg/(kg x dag) afhængigt af barnets vægt og alder. Oftest tages lægemidlet hver anden dag uden at reducere dosis. Kurens varighed er 28 dage. Om nødvendigt udføres et gentagne kur efter 6-8 uger.

May-Hegglin-anomali

Arvelig autosomal dominant sygdom: moderat trombocytopeni hos børn på grund af øget blodpladelyse og, mindre almindeligt, mikrocirkulatorisk hæmoragisk syndrom.

Klinisk observeres en øget tendens til blødning under pinch-and-prick-tests. Laboratorieundersøgelser afslører store blodpladestørrelser - op til 8-12 µm (kæmpeblodplader), moderat trombocytopeni, ændringer i blodpladernes og neutrofilernes morfologi. Unormale blodpladestørrelser er årsagen til deres øgede lyse. Basofile inklusioner i neutrofiler (Döhle-legemer) bestemmes samtidigt. Ingen behandling er nødvendig.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocytopeni hos børn med medfødte og erhvervede infektioner i nyfødtperioden

Trombocytopeni hos børn med medfødte og erhvervede infektioner i nyfødtperioden manifesterer sig som et hæmoragisk syndrom, der ikke er forbundet med DIC, som ofte forekommer ved alvorlige infektionssygdomme (både virale og bakterielle) hos nyfødte.

Trombocytopeni i den nyfødte periode forekommer i 10-15% af tilfældene af alvorlige infektioner. Den mest almindelige årsag er medfødt cytomegalovirusinfektion. Sjældnere forekommer trombocytopeni ved medfødt toxoplasmose, syfilis, såvel som ved herpesvirus- og enterovirusinfektioner. Af de erhvervede sygdomme kan sepsis, ulcerøs nekrotisk enterokolitis, flegmone og peritonitis forårsage trombocytopeni. Årsager til trombocytopeni ved alvorlige infektioner uden udvikling af DIC-syndrom: hypersplenisme, der fører til binding og lysis af blodplader, undertrykkelse af blodpladeafløsning fra megakaryocytter, øget destruktion af blodplader på grund af fiksering af toksiner på dem og øget forbrug af blodplader på grund af skade på det vaskulære endotel. Hver af disse faktorer eller deres kombinationer forårsager et fald i antallet af blodplader, hvilket fører til udvikling af hæmoragisk syndrom.

Det kliniske billede af sygdommen afhænger af den underliggende patologi og kompliceres af hæmoragisk syndrom af den mikrocirkulerende-vaskulære type (petechiae, hæmatomer på injektionssteder, blødning fra slimhinder, oftest mave-tarmkanalen). Hæmoragisk syndrom er forbigående og let reversibelt.

Laboratorietests viser et fald i antallet af blodplader, en stigning i blødningstid med normal koagulationstid, TT og PTT, og indholdet af PDF i blodet er ikke forhøjet, hvilket adskiller trombocytopeni hos børn med infektioner fra DIC.

Behandling

Særlig behandling er normalt ikke nødvendig. Tilstrækkelig behandling af den underliggende sygdom er nødvendig. I tilfælde af alvorlig blødning og trombocytniveau mindre end 20×10 ⁹ /l er erstatningstransfusion med trombocytkoncentrat af patientens blodtype (10-30 ml/kg, intravenøst via drop) indiceret.

Diagnose af trombocytopeni hos børn

Ved trombocytopeni hos børn er det nødvendigt at bestemme blodpladeindholdet i det perifere blod, koagulationstid, blødningstid, PT, antistoffer mod føtale blodplader i moderens blod og mælk eller at udføre en Coombs-test (faderlige blodplader med moderens blodplasma). Ifølge indikationer udføres en knoglemarvsundersøgelse (myelogram) med materiale taget fra tre punkter. For at vurdere graden af blodtab bestemmes indholdet af erytrocytter, hæmoglobin og hæmatokrit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostik af trombocytopeni hos børn er nødvendig for at bestemme behandlingstaktikken. Diagnostik udføres primært ved immunformer af arvelige og medfødte sygdomme, samt ved trombocytopati (arvelig og sekundær) og sekundær trombocytopeni ved infektioner uden DIC.

Differentialdiagnose af trombocytopeniske tilstande hos nyfødte

Sygdom	Ætiologi og patogenese	Laboratorieskilte
Isoimmun trombocytopeni	Isoimmun konflikt på grund af inkompatibilitet mellem maternelle og føtale blodplader	Trombocytopeni, øget blødningstid, tilstedeværelse af isoimmune antistoffer mod føtale blodplader
Transimmun trombocytopeni	Transplacental overførsel af modervæske i den immune form af Werlhofs sygdom og Evans sygdom hos moderen	Relevant historie, trombocytopeni, øget blødningstid, maternelle antitrombocytantistoffer
TAR-syndrom	Medfødt hypo- eller amegakaryocytose i kombination med atresi af radiusknoglerne	Trombocytopeni, øget blødningstid, manglende eller lavt antal megakaryocytter i myelogram. Radial atresi, andre misdannelser.
Kasabach -Merritt syndrom	Medfødt massivt hæmangiom, der resulterer i trombocytopeni på grund af blodpladebinding og -lyse	Trombocytopeni, øget blødningstid, kæmpehæmangiom
Wiskott- Aldrich syndrom	En arvelig lidelse, der omfatter eksem, trombocytopeni på grund af øget blodpladelyse og utilstrækkelig produktion af antiendotoksin-antistoffer	Trombocytopeni, forkortet blodpladelevetid, lille blodpladestørrelse
May-Hegglin-anomali	Arvelig trombocytopeni forårsaget af øget lysis af unormalt store blodplader	Trombocytopeni, forkortet levetid for blodplader. Store blodplader
Trombocytopeni ved infektioner	Ved alvorlige virus- og bakterieinfektioner på toppen af toksikosen	Trombocytopeni, øget blødningstid, andre symptomer på infektion
Trombocytopatier	Arvelig; medicinsk (ethylbiscoumacetat, phenobarbital, carbenicillin, cephalosporiner osv.)	Normalt eller forhøjet antal blodplader, nedsat blodpladeadhæsion, øget blødningstid
Immun trombocytopeni	Dannelse af antistoffer mod blodplader fyldt med haptener af viral eller lægemiddeloprindelse	Sammenhæng med medicin og/eller akut respiratorisk virusinfektion

[ 26 ], [ 27 ]