Stivkrampe

Tetanus er en sårinfektion forårsaget af toksinet fra den anaerobe sporedannende bacille Clostridium tetani, karakteriseret ved skade på nervesystemet med anfald af toniske og tetaniske kramper. Symptomer på tetanus omfatter intermitterende toniske spasmer i de frivillige muskler. Diagnosen stilles ud fra sygdommens kliniske billede. Behandling af tetanus består af administration af immunoglobulin og intensiv støtte.

ICD-10-koder

• AZZ. Neonatal stivkrampe.
• A34. Obstetrisk stivkrampe.
• A35. Andre former for stivkrampe.

Der findes ingen enkelt klassificering af stivkrampe. En arbejdsklassificering er generelt accepteret, som omfatter flere positioner.

1. Ifølge indgangsportalen er der sår, endometrie (efter abort), infektiøse (i kombination med purulente processer), injektionssår (med overgangen til engangssprøjter er det ikke set i de senere år), navlestrengssår (stivkrampe hos nyfødte), forbrændinger, traumatiske og andre sjældne former, for eksempel urethrale, rektale, vaginale (med skader på slimhinden af fremmedlegemer).
2. Ifølge spredningsvejen er tetanus opdelt i: lokal, ascenderende, descenderende (generaliseret) tetanus.
3. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad er der milde, moderate, alvorlige og meget alvorlige former.

Hvad forårsager stivkrampe?

Stivkrampe forårsages af stivkrampebacillen, som danner langlivede sporer og kan findes i snavs og dyreafføring, hvor den forbliver levedygtig i mange år. På verdensplan dræber stivkrampe omkring 500.000 mennesker hvert år, med den højeste dødelighed blandt nyfødte og småbørn, men ikke alle tilfælde af stivkrampe opdages, så disse estimater kan betragtes som grove. I USA blev der kun registreret 37 tilfælde af denne sygdom i 2001. Forekomsten af sygdommen er direkte relateret til befolkningens immuniseringsniveau, hvilket indikerer effektiviteten af forebyggende foranstaltninger. I USA har mere end halvdelen af ældre patienter utilstrækkelige antistofniveauer. 33-50% af tilfældene af sygdommen er registreret i denne aldersgruppe. De resterende tilfælde af sygdommen er hovedsageligt registreret hos personer i alderen 20-59 år, hvis immunisering var utilstrækkelig. Forekomsten af sygdommen hos personer under 20 år er mindre end 10%. Patienter med forbrændinger, operationssår og personer med en historie med inficerede injektionssteder (stofmisbrugere) har størst sandsynlighed for at udvikle stivkrampe. Stivkrampe kan skyldes ubetydelige eller endda ubemærkede sår. Infektionen kan også udvikle sig efter fødslen. Den kan forekomme i livmoderen (maternal tetanus) eller i den nyfødtes navle (neonatal tetanus).

Når der skabes anaerobe forhold, spirer sporerne og danner vegetative former, der udskiller et specifikt tetanospasmin, som virker på neuroner. Afhængigt af mængden af toksin kan det spredes gennem lokale væv, nervestammer, lymfekar eller med blod. Arten af sygdommens kliniske manifestationer afhænger af spredningsvejen.

Med en meget lille mængde toksin spredes det gennem musklerne med skader på deres nerveender og regionale nervestammer. Processen udvikler sig lokalt og forårsager oftest ikke-konvulsiv kontraktion, flimmer. Med en lille mængde toksin spredes det gennem musklerne og perineuralt, inklusive nerveender, nerver til synapser og rygmarvsrødder. Processen har karakter af en mild ascenderende form med udvikling af toniske og tetaniske (kloniske) anfald i ekstremitetssegmentet.

Moderate og svære, ascenderende former for stivkrampe udvikles sjældnere ved moderate og betydelige mængder toksin. Dens spredning sker peri- og endoneuralt, såvel som intraxonalt, og påvirker rygmarvens forreste og bageste horn, synapser og neuroner, samt rygmarvens og kranienervernes motorkerner. Dette ledsages af udviklingen af generelle toniske anfald, mod hvilke tetaniske anfald optræder.

Når toksinet kommer ind i blodet og lymfen, spredes det gennem hele kroppen og påvirker alle muskelgrupper og nervestammer samt intraaksialt fra neuron til neuron og når forskellige motorcentre. Spredningshastigheden afhænger af længden af hver nervebane. Den korteste nervebane er i ansigtsnerverne, så den krampagtige proces udvikler sig først i dem og påvirker ansigtsmusklerne og tyggemusklerne. Derefter påvirkes centrene i musklerne i nakke og ryg og senere lemmerne. Åndedrætsmusklerne i brystet og mellemgulvet er de sidste, der involveres i processen.

Sammen bestemmer dette udviklingen af den nedadgående (generaliserede) form for stivkrampe.

Hjernen påvirkes ikke af stivkrampetoksin, så patienterne forbliver bevidste selv i de mest alvorlige tilfælde. Der findes et koncept for såkaldt cephalisk stivkrampe, når hjernen er direkte påvirket af clostridium tetani med penetrerende hovedsår med udvikling af generelle kramper, men de har intet til fælles med de kramper, der er karakteristiske for stivkrampe.

Hvad er symptomerne på stivkrampe?

Inkubationsperioden for stivkrampe er i gennemsnit 6-14 dage, med udsving fra 1 time til en måned, sjældent mere. Jo kortere inkubationsperioden er, desto mere alvorlig er processen. Sygdommens sværhedsgrad bestemmes af sværhedsgraden af det konvulsive syndrom, hyppigheden og hastigheden af kramper fra sygdommens begyndelse, deres varighed, kroppens temperaturreaktion, det kardiovaskulære systems tilstand, respiration, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af komplikationer.

Tetanus starter normalt akut, sjældnere en kort (op til en dag) prodrom, som ledsages af generel utilpashed, nagende smerter i såret eller det allerede dannede ar, fibrillære trækninger i de omkringliggende muskler, øget patientreaktion på eksterne stimuli, især lyd og lys, selv lette berøringer af såret eller de omkringliggende muskler fører til en kraftig stigning i deres tonus og øget smerte. Efterfølgende spreder denne proces sig til alle muskler, der er innerveret af den berørte nerve. Muskelsmerter er meget stærke på grund af deres konstante toniske spænding og bliver bogstaveligt talt uudholdelige ved tetaniske sammentrækninger - og dette er det mest karakteristiske tegn på tetanusskade.

De kliniske manifestationer er ret karakteristiske, men stivkrampe er sjælden, og læger, selvom de husker om det, antager ofte ikke, at de har stødt på det, og i de fleste tilfælde mener de, at det er en atypisk form for en almindelig sygdom.

Den mest almindelige i praksis er descenderende (generaliseret) stivkrampe af moderat sværhedsgrad (68%). Prodromperioden er kort (6-8 dage). Den ledsages af en stigning i kropstemperaturen til 38-39 grader, kraftig, ofte kraftig svedtendens. Smerter i halsen, nakken, ansigtet. Lægens første tanke er - er det angina? Til differentialdiagnose er det nok at undersøge svælget. Men hvis man ser nøje på patientens ansigt, afsløres patognomoniske symptomer tydeligt. Trismus, forårsaget af tonisk sammentrækning af tyggemusklerne, som følge heraf kan patienten ikke åbne munden.

Et sarkastisk (spottende, ondsindet) smil forårsaget af spasmer i ansigtsmusklerne (panden er rynket, øjenspalterne er indsnævrede, læberne er strakte, og mundvigene er sænket). Dysfagi forårsaget af spasmer i musklerne involveret i synkning. På andendagen slutter spasmer i occipital- og lange rygmuskler sig sammen, hvilket resulterer i, at hovedet kastes tilbage, ryggen er buet i lænderegionen, så en hånd kan placeres under lænden. Ved udgangen af andendagen er musklerne i lemmerne involveret i processen. Samtidig slutter tetaniske spasmer sig til toniske spasmer. De kan udvikle sig af sig selv fra flere gange i løbet af dagen til timevis og ledsages af skarpe muskelspasmer. I dette tilfælde udvikles et typisk billede af opisthotonus. På grund af en skarp sammentrækning af musklerne bøjer patienten sig i en bue, lænet på bagsiden af hovedet, hælene og albuerne. I modsætning til hysteri og katalepsi intensiveres muskelspasmer ved lyd (det er nok at klappe i hænderne) eller lysstimulering (tænd lyset). Derudover er det ved stivkrampe kun store muskler, der er involveret i processen, hænder og fødder forbliver mobile, hvilket aldrig sker ved hysteri og katalepsi, tværtimod knyttes hænderne til en knytnæve, og fødderne strækkes. Ved tetanisk sammentrækning af ansigt og hals bevæger tungen sig fremad, og patienten bider den normalt, hvilket ikke sker ved epilepsi, meningitis og kraniocerebralt traume, som er karakteriseret ved, at tungen synker ned. Fra 3.-4. dag slutter konvulsivt syndrom sig til musklerne i maven og brystet, som får en "stenet" konsistens. Mellemgulvsmusklerne er de sidste, der er involveret i processen. Patienten er konstant bevidst og skriger af smerte. På grund af spasmer i bækkenbundsmusklerne er vandladning og afføring forstyrret.

Karakteristiske ændringer i de indre organer er. I den første uge er takykardi, hypertension og høje hjertetoner karakteristiske. Vejrtrækningen er overfladisk og hurtig, kongestive forandringer i lungerne øges på grund af undertrykt hoste. Fra 7.-8. dag dannes tegn på dekompensation: dæmpede hjertetoner, hypotension, arytmi; inflammatoriske og alvorlige kongestive forandringer dannes i lungerne. Respirations- og hjerteinsufficiens, acidose og hypoxi øges, hvilket kan føre til hjerte- eller respiratorisk lammelse. Komplikationer udvikles naturligvis, men i moderate tilfælde er de ikke dødelige.

I svær form er prodromalperioden 24-48 timer, hvorefter hele det ovenfor beskrevne symptomkompleks udvikler sig hurtigt. Tetaniske kramper er udtalte, deres varighed øges til 1-5 minutter, de forekommer hver time og endda 3-5 gange i timen. Komplikationer fra lunger og hjerte udvikler sig hurtigt og er mere alvorlige end i moderat form. Dødeligheden stiger på grund af kvælning, udvikling af atelektase, lammelse af hjertet og vejrtrækningen.

I en meget alvorlig form varer prodromperioden fra flere timer til en dag, nogle gange udvikler tetanus sig lynhurtigt uden prodrom. Hjerte- og lungesvigt udvikler sig inden for 24 timer. Tetaniske kramper er næsten konstante, meget kraftige, hvilket ofte fører til udvikling af knoglebrud og muskelbrud. Dødeligheden er næsten 100%.

Det kliniske billede af ascenderende tetanus er karakteriseret ved en initial læsion af ekstremiteternes perifere muskler med en gradvis udvidelse af zonen for excitabilitet og kramper, indtil den når rygmarvens rødder og motorcentre. Derefter dannes det kliniske billede af den typiske nedadgående form. Det skal bemærkes, at prodromperioden er længere, op til 2-4 uger, forløber mere gunstigt, det konvulsive syndrom udtrykkes ikke så skarpt, de er sjældne, kortvarige, der er næsten ingen opisthotonus og skade på respirationsmusklerne.

Mild (lokal) stivkrampe er sjælden, prodromperioden er lang, og såret har tid til at hele. Men pludselig opstår der krampetrækninger (flimmer) i det tidligere sårområde, og derefter observeres toniske kramper med eksplosive smerter, tetaniske kramper ikke. Processen påvirker normalt et segment af lemmet. Symptomerne ligner myositis, men i modsætning til stivkrampe øges kramper og smerter, når de udsættes for eksterne stimuli (lys, lyd) uden at berøre det berørte område, hvilket ikke sker ved myositis. I neurologisk praksis kan man opleve Roses ansigtsparlytiske stivkrampe. Sammen med trismus udvikles lammelse af ansigtsmusklerne, nogle gange af øjeæblet, på den berørte side, og på den modsatte side udvikles spændinger i ansigtsmusklerne og indsnævring af øjenspalten. Faktisk dannes et ensidigt sarkastisk smil. Det minder lidt om manifestationerne af ansigtsnerveneuritis, men trismus og muskelspændinger på den modsatte side er ikke karakteristiske for det.

Genopretning og omvendt udvikling af processen sker langsomt, normalt inden for 2-4 uger. Fra den 10.-14. dag aftager tetaniske kramper i hyppighed og intensitet, og på den 17.-18. dag stopper de helt. Fra dette øjeblik begynder rekonvalescensperioden, og manifestationer af tetanuskomplikationer træder i forgrunden. Toniske kramper varer indtil den 22.-27. dag og forbliver hovedsageligt i mavemusklerne, lægmusklerne og ryggen. Trismus varer normalt indtil den 30. dag og kan være længere. Genoprettelse af hjerteaktivitet sker først ved udgangen af den anden måned fra sygdommens begyndelse, takykardi og hypotension fortsætter gennem hele rekonvalescensperioden. Komplikationer af tetanus

Der er ingen specifikke komplikationer, der kun er karakteristiske for stivkrampe. Alle disse er bestemt af intensiteten og varigheden af det konvulsive syndrom og skader på respirationsmusklerne. Nedsat respirationsfunktion og hosterefleks fører først og fremmest til udviklingen af en række lungekomplikationer hos patienterne: bronkopneumoni, kongestiv pneumonitis, lungeødem og atelektase med luftvejsobstruktion. På denne baggrund kan der også udvikles purulente komplikationer, op til generalisering af infektion i form af sepsis, som er en af dødsårsagerne. Forstyrrelser i ventilation og gasudveksling danner udviklingen af hypoxi, først respiratorisk og derefter metabolisk acidose med forstyrrelse af metaboliske processer i alle organer og væv, primært hjerne, hjerte, lever og nyrer. Hypoksisk encefalopati dannes med forstyrrelse af den centrale regulering af de indre organers funktion. Udviklingen af hepatorenalt syndrom er ikke kun forårsaget af metaboliske forstyrrelser, men også af vanskelig vandladning på grund af bækkenbundsspasmer. Alt dette fører til forstyrrelse af hjerteaktiviteten. Selve hjertets ledningssystem lider ikke, men der dannes hypoksisk carditis og kongestiv hjertesvigt.

Alvorlige tetaniske kramper kan resultere i muskelrupturer, oftest i iliopsoas og bugvægsmuskler, dislokationer og sjældent knoglebrud. Opisthotonus kan føre til kompressionsdeformation af brysthvirvelsøjlen (tetanokyfose), især hos børn. Ryghvirvlernes struktur genoprettes inden for 1-2 år, eller der dannes forskellige former for osteokondropati (hos børn er Scheuermann-Mau og Kohler sygdomme mere almindelige). Efter helbredelse dannes der ofte muskelhypotrofi, muskel- og ledkontrakturer, lammelse af III, VI og VII par af kranienerver, hvilket komplicerer patientens rehabilitering betydeligt.

Neonatal stivkrampe

Stivkrampeinfektion hos nyfødte forekommer hovedsageligt under fødsler uden for et medicinsk anlæg, når de forløses af personer uden medicinsk uddannelse, under uhygiejniske forhold, og navlestrengen er bundet med ikke-sterile genstande (skåret med en beskidt saks, en kniv og bundet med almindelige ubehandlede tråde).

Inkubationsperioden er kort, 3-8 dage, og i alle tilfælde udvikles en generaliseret svær eller meget svær form. Prodromalperioden er meget kort, op til 24 timer. Barnet nægter at die på grund af trismus og dysfagi, græder. Snart følger kraftige toniske og tetaniske kramper, som ledsages af et gennemtrængende skrig, ufrivillig urin og afføring, tremor i underlæben, hagen, tungen. Trismus udtrykkes muligvis ikke på grund af muskelsvaghed, men et obligatorisk symptom er blefarospasme (tæt lukkede øjne). Under kramper ses ofte laryngospasme med kvælning, hvilket oftest forårsager døden.

Barnets udseende er karakteristisk: han er blålig, alle kroppens muskler er spændte, hovedet er kastet tilbage, ansigtet er stivnet, med en rynket pande og sammenbidte øjne, munden er lukket, læberne er strakte, deres hjørner er sænkede, de nasolabiale folder er skarpt afgrænsede. Armene er bøjede i albuerne og presset ind mod kroppen, hænderne er knyttede i næver, benene er bøjede i knæleddene, krydsede. Kropstemperaturen er ofte forhøjet, men hypotermi kan også forekomme.

Dødeligheden er meget høj - fra 80 til 100%, kun rettidig og højkvalitetsbehandling kan reducere dødeligheden hos børn til 50%. Stivhed varer 2-4 uger, og efterfølgende rekonvalescens varer 1-2 måneder. Et hurtigt fald i muskelstivhed er et meget ugunstigt prognostisk tegn og indikerer stigende hypoxi.

Stivkrampe i hjernen, stivkrampeinfektion i hjernen og kranienerverne er en form for lokaliseret stivkrampe. Sidstnævnte forekommer oftest hos børn og kan manifestere sig som kronisk mellemørebetændelse. Denne sygdom findes oftest i Afrika og Indien. Alle kranienerver, især det 7. par, kan være involveret i den patologiske proces. Stivkrampe i hjernen kan blive generaliseret.

Akut respirationssvigt er den mest almindelige dødsårsag. Spasmer i glottis, såvel som stivhed og spasmer i musklerne i den forreste bugvæg, brystkassen og mellemgulvet, fører til kvælning. Hypoxæmi kan også forårsage hjertestop, og faryngeale spasmer fører til aspiration af oralt indhold, hvilket efterfølgende forårsager lungebetændelse, hvilket bidrager til udviklingen af hypoxæmisk død.

Hvordan diagnosticeres stivkrampe?

Stivning diagnosticeres klinisk baseret på det karakteristiske kliniske billede. Der er ingen forsinkelse i behandlingsstart, da laboratorietestresultater vil være tilgængelige om mindst 2 uger. Men diagnosen skal bekræftes juridisk. Materiale indsamles fra sår, inflammationssteder og blod under overholdelse af alle anaerobe regler. Materialet placeres i næringsmedier (Martin-bouillon eller Legru-Ramon-bouillon) under et lag vegetabilsk olie. Dyrkning udføres, og på 2., 4., 6. og 10. dag udføres mikroskopi af kulturerne. Påvisning af grampositive stave med runde terminale sporer bekræfter endnu ikke deres tilhørsforhold til stivkrampe; det er nødvendigt at identificere toksinet. For at gøre dette tages 1 del af kulturen fra kulturen under sterile forhold og fortyndes med 3 dele saltvandsopløsning, hvorefter den henstår i 1 time for at udfælde store partikler. Supernatanten i et volumen på 1-2 ml introduceres i 50 ml af et medium indeholdende mycerinsulfat og polymyxin for at undertrykke gramnegativ mikroflora. Derefter administreres det intramuskulært enten til mus (0,5 ml) eller marsvin (3 ml). Forekomst af tegn på stivkrampe hos dyr 5 dage efter injektionen indikerer tilstedeværelsen af tetanospasmin.

Hvordan behandles stivkrampe?

Dødeligheden for stivkrampe på verdensplan er 50 %. 15-60 % hos voksne og 80-90 % hos børn, selv med behandling. Den højeste dødelighed forekommer i den yderste alder og blandt intravenøse stofmisbrugere. Prognosen er værre med en kort inkubationsperiode og hurtig progression af symptomer, samt ved forsinket behandlingsstart. Sygdomsforløbet har en tendens til at være mildt i tilfælde, hvor der ikke er noget tydeligt infektionsfokus. Behandling af stivkrampe kræver opretholdelse af tilstrækkelig ventilation. Yderligere terapeutiske foranstaltninger omfatter administration af humant immunglobulin for at neutralisere ubundet toksin, forebyggelse af yderligere toksindannelse, sedation, kontrol af muskelspasmer og hypertension, væskebalance og interkurrent infektion samt langsigtet støtte.

Behandling af stivkrampe: grundlæggende principper

Patienten skal være i et stille rum. Alle terapeutiske indgreb skal overholde 3 grundlæggende principper:

• forebyggelse af yderligere frigivelse af toksinet. Sidstnævnte opnås ved kirurgisk rensning af såret og administration af metronidazol i en dosis på 500 mg intravenøst hver 6.-8. time;
• neutralisere toksinet, der er placeret uden for centralnervesystemet. Til dette formål ordineres humant tetanusimmunoglobulin og tetanustoksoid. Injektionerne bør gives i forskellige dele af kroppen for at undgå neutralisering af antitoksinet;
• minimere virkningerne af det toksin, der allerede er trængt ind i centralnervesystemet.

Sårbehandling

Da kontamineret og dødt væv understøtter væksten af C. tetani, er omhyggelig kirurgisk debridering afgørende, især ved dybe punkteringssår. Antibiotika er ikke en erstatning for omhyggelig debridering og passiv immunisering.

Antitoksin

Effektiviteten af humant antitoksin afhænger af mængden af toksin, der allerede er bundet til de synaptiske membraner, da kun den frie fraktion af toksinet kan neutraliseres. Humant immunoglobulin til voksne gives i en dosis på 3.000 enheder intramuskulært én gang. Et større volumen kan opdeles og administreres til forskellige dele af kroppen. Dosis af immunoglobulin kan variere fra 1.500 til 10.000 enheder, afhængigt af sårets sværhedsgrad. Antitoksin af animalsk oprindelse er langt mindre foretrukket. Sidstnævnte forklares med vanskeligheden ved at opnå en tilstrækkelig koncentration af antitoksin i patientens serum og risikoen for at udvikle serumsyge. Ved brug af hesteserum bør dosis af antitoksin være 50.000 enheder intramuskulært eller intravenøst. Om nødvendigt kan immunoglobulin injiceres i sårstedet, men denne injektion er ikke så effektiv som korrekt kirurgisk debridement.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af muskelspasmer

Til kontrol af rigiditet og spasmer er benzodiazepiner standardbehandling. Disse lægemidler blokerer genoptagelsen af den endogene hæmmende neurotransmitter alfa-aminosmørsyre (AABA) ved AABA-receptoren. Diazepam kan hjælpe med at kontrollere spasmer, reducere rigiditet og producere den ønskede sedation. Diazepam-dosis er variabel og kræver omhyggelig titrering og observation af patientens respons. De mest akutte tilfælde kan kræve en dosis på 10-20 mg intravenøst hver 3. time (må ikke overstige 5 mg/kg). Til profylakse mod anfald i mindre akutte tilfælde er diazepam-dosis 5-10 mg oralt hver 2.-4. time. Dosis til spædbørn over 30 dage er 1-2 mg intravenøst langsomt, med gentagne doser, om nødvendigt, efter 3-4 timer. Små børn får diazepin i en dosis på 0,1-0,8 mg/kg/dag til 0,1-0,3 mg/kg hver 4.-8. time. Til børn over 5 år ordineres lægemidlet i en dosis på 5-10 mg/kg intravenøst hver 3.-4. time. Voksne får 5-10 mg oralt hver 4.-6. time op til 40 mg i timen intravenøst via drop. Selvom diazepam er det mest anvendte lægemiddel, foretrækkes vandopløseligt midazolam (voksendosis 0,1-0,3 mg/kg/time infusioner; børnedosis 0,06-0,15 mg/kg/time infusioner) til langvarig behandling. Brugen af midazolam eliminerer risikoen for mælkesyreacidose fra propylenglycol (et opløsningsmiddel, der kræves til fremstilling af diazepam og lorazepam). Ved brug er der heller ingen ophobning af langtidsvirkende metabolitter og dermed ingen koma.

Benzodiazepiner eliminerer muligvis ikke refleksspasmer. I dette tilfælde kan neuromuskulær blokade være nødvendig for effektiv respiration. Dette opnås ved intravenøs administration af vecuroniumbromid i en dosis på 0,1 mg/kg og andre paralytiske lægemidler samt mekanisk ventilation. Pancuroniumbromid kan også anvendes, men dette lægemiddel kan forværre autonom ustabilitet. Vecuroniumbromid har ingen kardiovaskulære bivirkninger, men det er et korttidsvirkende lægemiddel. Længeretidsvirkende lægemidler (f.eks. pipecuronium og rocuronium) anvendes også, men der er ikke udført sammenlignende randomiserede kliniske forsøg med disse lægemidler.

Intratekal baclofen (en AABK-receptoragonist) er effektiv, men den er ikke signifikant bedre end benzodiazepiner. Det gives ved kontinuerlig infusion. Den effektive dosis varierer fra 20-2000 mg/dag. En testdosis på 50 mg gives først, og hvis responsen er utilstrækkelig, gives 75 mg efter 24 timer, og hvis der stadig ikke er respons, gives 100 mg efter yderligere 24 timer. Personer, der ikke reagerer på 100 mg, er ikke kandidater til kontinuerlig infusion. Potentielle bivirkninger af lægemidlet omfatter koma og respirationsdepression, der kræver mekanisk ventilation.

Dantrolen (1-1,5 mg/kg intravenøs støddosis efterfulgt af 0,5-1 mg/kg intravenøs infusion hver 4.-6. time i mindst 25 dage) lindrer spasticitet. Oral dantrolen kan bruges som erstatning for infusion i 60 dage. Hepatotoksicitet og høje omkostninger begrænser brugen.

Morfin kan gives hver 4. til 6. time for at kontrollere autonom dysfunktion, især kardiovaskulær dysfunktion. Den samlede daglige dosis er 20 til 180 mg. Betablokade med langtidsvirkende midler såsom propranolol anbefales ikke. Pludselig hjertedød er et kendetegn ved stivkrampe, og betablokkere kan øge risikoen. Imidlertid er esmolol, en korttidsvirkende blokker, blevet anvendt med succes. Høje doser atropin er også blevet anvendt; blokade af det parasympatiske nervesystem reducerer signifikant svedtendens og sekretdannelsen. Lavere dødelighed er blevet rapporteret med clonidin sammenlignet med konventionelle behandlinger.

Administration af magnesiumsulfat i doser, der opnår serumkoncentrationer på 4-8 mEq/L (f.eks. 4 g bolus efterfulgt af 2-3 g/t) har en stabiliserende effekt og eliminerer virkningerne af katekolaminstimulering. Knærefleksen bruges til at vurdere overdosis. Respirationsvolumen kan påvirkes, så behandling bør udføres på afdelinger, hvor respiratorstøtte er tilgængelig.

Pyridoxin (100 mg én gang dagligt) reducerer spædbørnsdødeligheden. Nyere midler, der kan være nyttige, omfatter natriumvalproat, som blokerer AABK-transferase og derved hæmmer AABK-katabolisme; ACE-hæmmere, som hæmmer frigivelsen af angiotensin II og noradrenalin fra nerveterminaler; dexmedetomidin, en potent alfa-2-adrenerg receptoragonist; og adenosin, som ophæver præsynaptisk frigivelse af noradrenalin og modvirker de inotrope virkninger af katekolaminer. Glukokortikoider har ingen dokumenteret effekt og anbefales ikke.

Behandling af stivkrampe: antibiotika

Antibiotika spiller en mindre rolle sammenlignet med kirurgisk debridement og generel støtte. Typiske antibiotika omfatter benzylpenicillin 6 millioner enheder intravenøst hver 6. time, doxycyklin 100 mg oralt to gange dagligt og metronidazol 500 mg oralt hver 8. time.

Støtte

I tilfælde af moderat eller akut sygdom bør patienten intuberes. Mekanisk ventilation er afgørende, når neuromuskulær blokade er nødvendig for at kontrollere muskelspasmer, der forstyrrer spontan vejrtrækning. Intravenøs ernæring eliminerer risikoen for aspirationskomplikationer, der kan opstå ved sondeernæring. Da forstoppelse er almindelig ved stivkrampe, bør patientens afføring holdes blød. En rektal sonde kan være nyttig til at kontrollere tarmdistension. Hvis der udvikles akut urinretention, bør der anlægges et urinkateter. Brystfysioterapi, hyppig vending og forceret hoste er nødvendig for at forhindre lungebetændelse. Narkotisk analgesi er ofte nødvendig.

Hvordan forebygger man stivkrampe?

Stivkrampe forebygges med en primær immuniseringsserie med 4 doser, efterfulgt af boosterdoser hvert 10. år med adsorberet (primær) og flydende (booster) toksoid, hvilket er en foretrukken forebyggelsesmetode frem for antitoksin givet i tilfælde af skade. Stivkrampetoksoid kan gives alene, i kombination med difteritoksoid (hos både børn og voksne) eller i kombination med difteri og kighoste (DPT). Voksne har brug for boosterdoser hvert 10. år for at opretholde immunitet. Stivkrampevaccination til uimmuniserede eller utilstrækkeligt immuniserede gravide kvinder skaber både aktiv og passiv immunitet hos fosteret og bør gives. Den gives ved 5-6 måneders graviditet, med en boosterdosis givet ved 8 måneders graviditet. Passiv immunitet udvikles, når moderen får et toksoid i en graviditetsperiode på mindre end 6 måneder.

Efter en skade afhænger stivkrampevaccination af skadens art og vaccinationshistorikken. Stivkrampeimmunoglobulin kan også ordineres. Patienter, der ikke tidligere er blevet vaccineret, får 2 eller 3 doser af toksoidet med 1 måneds mellemrum.