Syndromer af plexus brachialis-læsioner

Sammen med selektiv skade på individuelle nerver, der strækker sig fra plexus brachialis, observeres ofte dysfunktioner i hele eller dele af denne plexus.

Ifølge den anatomiske struktur skelnes følgende symptomkomplekser af skade på de primære og sekundære bundter af plexus brachialis. I tilfælde af en patologisk proces i den supraclavikulære region påvirkes de primære bundter.

Syndromet med skade på den øvre primære fascikel (CV - CVI) observeres med et patologisk fokus efter passage mellem scalenusmusklerne, især på fastgørelsesstedet til fasciaen af musklen subclavia. Projektivt er dette sted placeret 2-3 cm over kravebenet, cirka en fingerbredde bag musklen sternocleidomastoideus (Erbs supraclavikulære punkt). I dette tilfælde påvirkes samtidig nervus axillaris, nervus thorax lange, nervus thoracicus anterior, nervus subscapularis, nervus dorsalis scapula, nervus kutanus-muskulæris og en del af nervus radialis.

I sådanne tilfælde hænger overekstremiteten som en pisk, patienten kan ikke aktivt løfte den op, bøje den i albueleddet, abducere og dreje den udad eller supinere. Funktionen af brachioradialis-musklen og supinatormusklen er nedsat (innerveret af CV - CVI, fibrene er en del af nervus radialis). Alle bevægelser af hånd og fingre bevares.

Følsomheden er nedsat på ydersiden af skulderen og underarmen afhængigt af den perifere type. Trykket på den supraclavikulære Erb's punkt er smertefuldt.

Efter 2-3 uger fra lammelsens begyndelse udvikles atrofi af deltoidmusklerne, supraspinatusmusklerne og infraspinatusmusklerne samt skulderbøjningsmusklerne. Dybe reflekser forsvinder - fra biceps brachii og carporadiusmusklerne.

Skader på den øvre primære bundt af plexus brachialis kaldes Duchenne-Erb lammelse. Denne type lammelse forekommer ved traumer (fald på en udstrakt øvre lem, med langvarig kastning af armene bag hovedet under operation, iført rygsæk osv.), hos nyfødte under patologiske fødsler ved hjælp af fødselsteknikker, efter forskellige infektioner, med allergiske reaktioner på indførelsen af antirabies og andre sera.

En af de kliniske varianter af iskæmisk skade på den øvre del af plexus brachialis og dens grene er neuralgisk amyotrofi af skulderbæltet (Parsonage-Turner syndrom): I starten opstår der tiltagende smerte i skulderbæltet, overarmen og skulderbladet, og efter et par dage aftager smertens intensitet, men der udvikles dyb lammelse af armens proximale dele. Efter 2 uger afsløres en tydelig atrofi af den forreste serratus, deltoidmuskulaturen, periscapulære muskler og delvist af biceps og triceps brachii musklerne. Håndmusklernes styrke ændrer sig ikke. Moderat eller mild hypoæstesi i skulderbæltet og overarmen (CV - CVI).

Syndromet med skade på det midterste primære bundt af plexus brachialis (CVII) er karakteriseret ved vanskeligheder (eller umuligheder) med at strække skulder, hånd og fingre. Triceps brachii, extensor pollicis og abductor pollicis longus er dog ikke fuldstændigt lammede, da fibre ikke kun nærmer sig dem fra CVII-segmentet af rygmarven, men også fra segmenterne CV og CVI. Funktionen af brachioradialis-musklen, som er innerveret af CV og CVI, er bevaret. Dette er et vigtigt tegn på at differentiere skader på nervus radialis og rødderne af plexus brachialis. I tilfælde af isoleret skade på spinalroden eller det primære bundt af plexus brachialis, sammen med en forstyrrelse af funktionen af nervus radialis, er funktionen af medianusnervens laterale rod også forringet. Derfor vil fleksion og abduktion af hånden til den radiale side, pronation af underarmen og opposition af tommelfingeren være forringet.

Sensoriske forstyrrelser er begrænset til en smal stribe af hypæstesi på underarmens dorsale overflade og den ydre overflade af håndryggen. Reflekser fra triceps brachii og metakarpofalangeale muskler forsvinder.

Syndromet med skade på plexus brachialis primære bundt (CVII-TI) manifesterer sig ved Dejerine-Klumpke-lammelse. Funktionen af ulnarnerverne, de kutane indre nerver i skulderen og underarmen, samt en del af mediannerven (medialeroden) er afbrudt, hvilket ledsages af lammelse af hånden.

I modsætning til kombineret skade på medianus- og ulnarnerven bevares funktionen af de muskler, der er innerveret af den laterale rod af medianusnerven.

Ekstension og abduktion af tommelfingeren er også umulig eller vanskelig på grund af parese af tommelfingerens korte ekstensor og den muskel, der abducerer tommelfingeren, som er innerveret af nervus radialis, da disse muskler modtager fibre fra neuroner placeret i segmenterne CVIII og TI. Funktionen af de vigtigste muskler, der forsynes af nervus radialis, bevares i dette syndrom.

Følsomheden i overekstremiteterne er nedsat på indersiden af skulderen, underarmen og hånden afhængigt af radikulærtypen.

Smerten forstyrres samtidig af funktionen af de forbindelsesgrene, der går til stellatganglionet, hvorefter Claude Bernard-Horner syndrom udvikles (ptose, miose, enophthalmos, dilatation af senehindekarrene). Når disse sympatiske fibre irriteres, er det kliniske billede anderledes - dilatation af pupillen og øjenspalten, exophthalmos (Pourfur du Petit syndrom).

Når processen udvikler sig i subclavia-regionen, kan følgende syndromer af skade på de sekundære bundter af plexus brachialis dannes.

Lateral plexus brachialis læsionssyndrom er karakteriseret ved dysfunktion af den muskulokutane nerve og den øvre gren af nerven medianus.

Posterior plexus brachialis syndrom er karakteriseret ved nedlukning af funktionen af de radiale og aksillære nerver.

Syndromet af skade på den mediale plexus brachialis udtrykkes ved en krænkelse af funktionen af ulnarnerven, mediannervens indre ben, armens mediale kutane nerve og underarmens mediale kutane nerve.

Når hele plexus brachialis er påvirket (total skade), er funktionen af alle musklerne i overekstremiteten forringet. I dette tilfælde kan kun evnen til at "trække på skuldrene" bevares på grund af funktionen af trapeziusmusklen, som er innerveret af accessorisk nerve, de bageste grene af cervikale og thorakale spinalnerver. Plexus brachialis er påvirket af skudsår i supra- og subclaviaregionerne, af et brud på kravebenet, det første ribben, af en dislokation af humerus, dens kompression på grund af en aneurisme i arteria subclavia, et ekstra cervikalt ribben, en tumor osv. Nogle gange er plexus påvirket som følge af dens overstrækning, når overekstremiteten trækkes kraftigt tilbage, når den placeres bag hovedet, når hovedet pludselig drejes til den modsatte side, eller når der opstår en fødselsskade hos nyfødte. Sjældnere sker dette ved infektioner, forgiftninger og allergiske reaktioner i kroppen. Oftest påvirkes plexus brachialis af spasticitet i de forreste og midterste scalene muskler på grund af irritativ-refleks manifestationer af cervikal osteochondrose - anterior scalene muskelsyndrom (Naffziger syndrom).

Det kliniske billede er domineret af klager over en følelse af tyngde og smerter i nakken, deltoidregionen, skulderen og langs ulnarkanten af underarmen, hånden. Smerten kan være moderat, smertende eller ekstremt skarp, op til en fornemmelse af, at armen "rives af". Normalt opstår smerten først om natten, men opstår snart i løbet af dagen. Den intensiveres ved dyb indånding, drejning af hovedet til den raske side, ved skarpe bevægelser af overekstremiteten, især ved abduktion (ved barbering, skrivning, tegning), ved vibrationer (arbejde med tryklufthammer). Nogle gange spreder smerten sig til aksillærregionen og brystet (ved smerter i venstre side er der ofte mistanke om koronar vaskulær skade).

Paræstesi (prikken og følelsesløshed) optræder langs håndens og underarmens ulnarkant, hypalgesi i dette område. Svaghed i overekstremiteterne, især i de distale dele, hypotension og hypotrofi af hypotenarmusklerne og delvist af thenarmusklerne er bestemt. Ødem og hævelse i supraclavikulærområdet er muligt, nogle gange i form af en tumor (Kovtunovich pseudotumor) på grund af lymfostase. Palpation af den forreste scalenmuskel er smertefuld. Vegetativt-vaskulære lidelser i overekstremiteterne er almindelige, oscillografi viser et fald i amplituden af arterielle oscillationer, bleghed eller cyanose, vævspastose, et fald i hudtemperatur, sprøde negle, osteoporose af håndens knogler osv. observeres. Arterieltrykket i overekstremiteterne kan ændre sig under påvirkning af spænding i den forreste scalenmuskel (ved abduktion af hovedet til den raske side).

Der findes flere tests til at detektere dette fænomen: Eatons test (ved at dreje forsøgspersonens hoved mod den ømme arm og samtidig tage en dyb indånding falder blodtrykket på den arm; den radiale puls bliver blødere); Odeon-Coffeys test (et fald i pulsbølgens højde og en krybende fornemmelse i de øvre lemmer med en dyb indånding af forsøgspersonen i siddende stilling med håndfladerne på knæleddene og et let rettet hoved); Tanozzi-test (forsøgspersonen ligger på ryggen, hovedet vipper passivt let og drejer sig til den modsatte side af den øvre lem, hvor pulsen bestemmes; med en positiv test falder den); Edsons test (et fald eller endda forsvinden af pulsbølgen og et fald i blodtrykket forekommer hos forsøgspersonen med en dyb indånding, hvor hagen hæves og hovedet drejes mod den lem, hvor pulsen bestemmes).

Scalenus syndrom udvikler sig ofte hos personer, der bærer tunge genstande på skuldrene (herunder rygsække, militærudstyr), samt i tilfælde af direkte muskelskade, osteochondrose og deformerende spondyloartrose i halshvirvelsøjlen, tumorer i rygsøjlen og rygmarven, tuberkulose i lungespidsen og irritation af nervus phrenicus på grund af patologi i indre organer. Af utvivlsom betydning er de arvelige og konstitutionelle træk ved både musklerne selv og skelettet.

Differentialdiagnose af scalenus syndrom skal stilles ved mange andre smertefulde tilstande, der også ledsages af kompression og iskæmi af nerveformationerne i plexus brachialis eller irritation af receptorerne i den øvre lembælte. Røntgen af den cervikale rygsøjle hjælper med at diagnosticere syndromet med den yderligere cervikale ribben.

Overdreven rotation af skulderen og dens udadgående abduktion (for eksempel i brydning) kan føre til kompression af vena subclavia mellem kravebenet og den forreste scalenmuskel.

Aktiv sammentrækning af scalenmusklerne (kastning og drejning af hovedet) fører til et fald i pulsbølgen på den radiale arterie

Den samme kompression af venen er mulig mellem det første ribben og senen i musklen subclavia. I dette tilfælde kan karrets indvendige foring blive beskadiget, efterfulgt af trombose i venen. Perivaskulær fibrose udvikler sig. Alt dette udgør essensen af Paget-Schroetter syndrom. Det kliniske billede er karakteriseret ved ødem og cyanose i overekstremiteterne, smerter i den, især efter pludselige bevægelser. Venøs hypertension ledsages af spasmer i arterierne i overekstremiteterne. Ofte skal scalenussyndrom differentieres fra pectoralis minor syndrom.

Pectoralis minor syndromet udvikler sig, når det neurovaskulære bundt i armhulen komprimeres af en patologisk ændret pectoralis minor muskel på grund af neuroosteofibrose ved cervikal osteochondrose. I litteraturen omtales det også som Wright-Mendlovich hyperabduktionssyndrom.

Pectoralis minor-musklen udgår fra 2. til 5. ribben og stiger skråt udad og opad, hvor den med en kort sene er fastgjort til skulderbladets processus coracoideus. Ved stærk abduktion af armen med udadrotation (hyperabduktion) og ved at løfte overekstremiteten højt op, presses det neurovaskulære bundt tæt mod den spændte brystmuskel og bøjes over den over fastgørelsesstedet til processus coracoideus. Ved hyppig gentagelse af sådanne bevægelser udført med spænding strækkes, beskadiges, skleroses pectoralis minor-musklen og kan komprimere trunkerne på plexus brachialis og arteria subclavia.

Det kliniske billede er karakteriseret ved smerter i brystet, der udstråler til skulder, underarm og hånd, nogle gange til skulderbladsregionen, paræstesi i håndens IV-V-fingre.

Følgende teknik har diagnostisk værdi: armen tages væk og placeres bag hovedet; efter 30-40 sekunder opstår der smerter i bryst- og skulderområdet, paræstesi på håndfladen, bleghed og hævelse af fingrene, svækkelse af pulsationen i arteria radialis. Differentialdiagnose skal også stilles ved Steinbrockers brachialissyndrom og brachialgi ved sygdomme i skulderleddet.

Steinbrocker syndrom, eller skulder-hånd syndrom, er karakteriseret ved uudholdelige brændende smerter i skulder og hånd, reflekskontraktur af musklerne i skulder- og håndledsleddene med udtalte vegetative-trofiske lidelser, især i hånden. Huden på hånden er ødematøs, glat, skinnende, nogle gange opstår erytem i håndfladen eller cyanose i hånd og fingre. Med tiden opstår muskelatrofi, fleksionskontraktur af fingrene, osteoporose i hånden (Sudecks atrofi), og der dannes delvis ankylose i skulderleddet. Steinbrocker syndrom er forårsaget af neurodystrofiske lidelser ved cervikal osteochondrose, myokardieinfarkt, iskæmi i rygmarvens trofiske zoner samt traumer på overekstremiteterne og skulderbæltet.

Ved brachialgi forbundet med slidgigt eller artrose i skulderleddet og det omkringliggende væv (periarthritis) påvises ingen symptomer på tab af sensoriske og motoriske fibre. Hypotrofi af skuldermusklen er mulig på grund af langvarig sparing af overekstremiteten. De vigtigste diagnostiske kriterier er begrænset mobilitet i skulderleddet, både under aktive og passive bevægelser, og data fra en røntgenundersøgelse af leddet.

Oftest skal det forreste scalenusmuskelsyndrom differentieres fra spondylogene læsioner i de nedre cervikale rødder. Problemets kompleksitet er, at både scalenussyndrom og cervikal radikulitis oftest har en spondylogen årsag. Scalenusmusklerne er innerveret af fibre fra CIII-CVII-spinalnerverne, og ved osteochondrose af næsten alle cervikale intervertebrale diske er de tidligt inkluderet i irritativ-refleksforstyrrelser, der opstår med smerter og spasticitet i disse muskler. Den spastiske forreste scalenusmuskel strækkes, når hovedet drejes til den modsatte (raske) side. I en sådan situation øges kompressionen af arteria subclavia mellem denne muskel og det første ribben, hvilket ledsages af en genoptagelse eller en kraftig stigning i de tilsvarende kliniske manifestationer. Drejning af hovedet til siden af den berørte muskel forårsager ikke disse symptomer. Hvis drejning af hovedet (med eller uden belastning) til den smertefulde side forårsager paræstesi og smerter i CVI-CVII-dermatomet, er scalenusmusklens afgørende rolle udelukket. I sådanne tilfælde kan paræstesi og smerte forklares ved kompression af rygmarvsnerverne CVI og CVII nær foramen intervertebrale. En test med introduktion af en novocainopløsning (10-15 ml) i den forreste scalenusmuskel er også vigtig. Ved scalenussyndrom forsvinder smerte og paræstesi 2-5 minutter efter blokaden, styrken i de øvre lemmer øges, og hudtemperaturen stiger. Ved radikulært syndrom fortsætter de kliniske manifestationer efter en sådan blokade.

Stammene i plexus brachialis kan komprimeres ikke kun af den forreste scalenus og den lille brystmuskel, men nogle gange også af m. omohyoid. Tendinoseryggen og dens laterale hoved i subclavia-regionen er placeret over scalenusmusklerne. Hos sådanne patienter opstår smerter i skulder- og nakkeområdet, når overekstremiteten abduceres bagud, og hovedet - i den modsatte retning. Smerter og paræstesi øges med tryk på området med den hypertrofierede laterale bug af m. omohyoid, hvilket svarer til området med de midterste og forreste scalenusmuskler.