Symptomer på læsioner af plexus brachialis og dens grene

Plexus brachialis (plexus brachialis). Plexus dannes af de forreste grene af rygmarvsnerverne CIV-CV-CVIII og TI. Nervestammerne, der passerer mellem de forreste og bageste tværgående muskler, samles og danner tre primære bundter af plexus brachialis: den øvre (fasciculus superior, forbindelsen mellem CV og CVI), den midterste (fasciculus rnedius, en fortsættelse af en CVII) og den nedre (fasciculus inferior, forbindelsen mellem CVIII og TI).

De primære bundter af plexus brachialis passerer mellem de forreste og midterste scalenusmuskler og er rettet mod supraclaviculære fossa, der er placeret over og bag arteria subclavia. Derefter passerer plexus under clavicula og fossa axillaris. Her deler hvert af de primære bundter sig i to grene: en forreste og en bagerste. De er forbundet med hinanden og danner tre sekundære bundter, der omgiver a. axillaris udefra, bagfra og ovenfra. Det eksterne sekundære bundt dannes af de forreste grene af CV - CVI - CVII; det er placeret lateralt i forhold til arteria axillaris. Den muskulokutane nerve og en del af medianusnerven (overbenet - fra CVII) udgår fra dette bundt.

Det bageste sekundære bundt dannes af de bageste grene af de tre primære bundter og er placeret posteriort for a. axillaris. De radiale og axillaris nerver udgår fra det.

Det indre sekundære bundt dannes af de forreste grene af det nedre primære bundt, placeret medialt fra a. axillaris. Fra det forgrener sig ulnarnerven, armens kutane mediale nerve, underarmens kutane mediale nerve og en del af mediannerven (den indre bennerve, fra CVIII - TI).

Plexus brachialis er forbundet med den sympatiske truncus (dens midterste eller nedre cervikale ganglion) via rami communicantes. Plexus er opdelt i to dele: supraclavikulær og subclavia. Korte grene strækker sig fra forskellige steder i den supraclavikulære del af plexus brachialis til musklerne i nakken og skulderbæltet (undtagen trapeziusmusklen). Lange grene udgår fra den subclavia del af plexus, som innerverer musklerne og huden på overekstremiteten. De korte cervikale motorgrene innerverer de intertransversale muskler; longus colli-musklen (ved ensidig kontraktion vipper den halshvirvelsøjlen til siden, ved bilateral kontraktion bøjer den den; den deltager i at dreje nakken); de forreste, midterste og bageste scalenmuskler (ved en fast hals løfter de 1. og 2. ribben, ved en fast brystkasse vipper de halshvirvelsøjlen til siden, ved bilateral kontraktion vipper de den fremad).

De korte nerver i skulderbæltet er: nervus subclavia (n. subclavius, fra CV) - forsyner m. subclavia, som trækker kravebenet nedad og medialt; nervus thoracicus anterior (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - forsyner brystmusklerne: den store (adducerer og roterer skulderen indad - pronation) og den lille (trækker skulderbladet fremad og nedad).

Test til bestemmelse af brystmusklernes styrke:

1. Patienten, i stående eller siddende stilling, bedes sænke sig ned og bringe den øvre del af lemmet, der er hævet, over den vandrette linje; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den kontraherede clavikulære del af musklen.
2. De foreslår at bringe den øvre lem løftet til et vandret plan; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den kontraherede sternokostale del af musklen.

Disse tests undersøges med overekstremiteten hævet over den vandrette linje. En anden måde at undersøge denne muskel på er med overekstremiteterne under den vandrette linje. Forsøgspersonen bedes abducere overekstremiteten, bøje den let ved albueleddet og fiksere den i denne position; undersøgeren forsøger at abducere overekstremiteten så meget som muligt.

Isolerede læsioner af mm. thoracales anteriores er sjældne. På grund af lammelse af pectoralis major-musklen er det vanskeligt at bringe overekstremiteten til brystet; patienten kan ikke placere overekstremiteten på den berørte side på den raske skulder. Det er også vanskeligt at sænke det hævede overekstremitet (for eksempel den handling, der kræves for at hugge brænde). Hypotoni, hypotrofi eller atrofi af den forreste brystmuskel konstateres.

De bageste nerver i brystkassen (nn. thoracales posteriores) omfatter to stammer: skulderbladets dorsale nerve og brystkassens lange nerve.

Den dorsale skulderbladsnerve forsyner rhomboideusmusklen og levator scapulae-musklen. Rhomboideusmusklen bringer skulderbladet tættere på rygsøjlen og løfter det en smule.

Test for at bestemme rhomboidemusklens styrke: Patienten bedes placere håndfladerne på taljen i stående stilling, bringe skulderbladene sammen og bringe albuerne så tæt sammen som muligt bagfra; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel langs skulderbladets ryghvirvelkant. Når denne muskel er lammet, bevæger skulderbladet sig nedad, dens nedre vinkel bevæger sig udad og halter lidt bag brystet.

Levator scapulae-musklen hæver den øvre mediale vinkel på scapula.

En test for at bestemme dens virkning: De beder dig om at løfte skulderbæltet og bevæge det indad; undersøgeren palperer den sammentrukne muskel.

Den lange thorakale nerve dannes af de bageste bundter af den supraclavikulære del af den øvre primære stamme af plexus brachialis. Nerven løber langs den forreste overflade af den midterste scalenusmuskel bag plexus brachialis og langs brystkassens laterale væg nærmer den sig den forreste serratusmuskel. Når denne muskel trækker sig sammen (med deltagelse af rhomboideus- og trapeziusmusklerne), nærmer skulderbladet sig thorax; den nedre del af musklen roterer skulderbladet omkring sagittalaksen, hvilket hjælper med at hæve overekstremiteten over det vandrette plan.

En test til at bestemme denne muskels funktion: Personen i siddende eller stående stilling bliver bedt om at hæve de øvre lemmer over det vandrette plan. Normalt roterer skulderbladet med denne bevægelse omkring sagittalaksen, abduceres fra rygsøjlen, dens nedre vinkel roterer fremad og lateralt og støder op til brystet. Ved lammelse af denne muskel nærmer skulderbladet sig rygsøjlen, dens nedre vinkel er placeret væk fra brystet ("vinget skulderblad"), skulderbæltet og skulderbladet hæves i forhold til den raske side. Når overekstremiteten abduceres eller hæves fremad til et vandret niveau, øges skulderbladets vingeformede fremspring kraftigt, og det er vanskeligt at hæve overekstremiteten over det vandrette plan. Den fremadgående bevægelse af overekstremiteten med modstand mod denne handling øger skulderbladets vingeformede fremspring kraftigt.

De vigtigste symptomer på skade på den lange thorakale nerve er vanskeligheder med at hæve den øvre lem over det vandrette niveau, den indre kant af skulderbladet, der nærmer sig rygsøjlen, og den nedre vinkel af skulderbladet, der bevæger sig væk fra brystet, samt muskelatrofi. Isolerede skader på denne nerve er relativt almindelige, fordi nerven er placeret overfladisk og let kan beskadiges ved kompression med en rygsæk, andre tunge genstande, blå mærker, iskæmi, sår osv.

Den suprascapulare nerve (n. suprascapularis) dannes af CV-CVI-spinalnerverne. Efter at have forladt de bageste dele af den øvre stamme af plexus brachialis' primære snor, går denne nerve ned langs den ydre kant af plexus til supraclavikulære fossa; på niveau med kravebenet drejer den tilbage og trænger gennem hakket i skulderbladet under trapeziusmusklen. Derefter deler nerven sig i grene, hvis følsomme del forsyner ledbåndene og skulderleddets kapsel, den motoriske del - supraspinatus- og infraspinatusmusklerne.

Supraspinatus-musklen fremmer skulderabduktion i en vinkel på 15°.

Test for at bestemme supraspinatusstyrken: forsøgspersonen bedes abducere skulderen i en vinkel på 15° i stående stilling; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den kontraherede muskel i supraspinatus fossa.

Infraspinatus-musklen roterer skulderen udad.

Test til bestemmelse af infraspinatus-musklens styrke: forsøgspersonen bedes stå med overekstremiteten bøjet ved albuen og dreje den udad; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel i infraspinatus-fossa.

Funktionstabet i disse muskler kompenseres normalt ret godt. Vanskeligheder med skuldersupination kan kun forekomme ved udførelse af handlinger, der involverer hyppig udadrotation af skulderen, især med en bøjet underarm (ved syning osv.). Typisk er den supra- og infraspinale fossa nedtrykt på grund af atrofi af disse muskler.

Bredden af det U-formede hak på skulderbladets øvre kant er af patogenetisk betydning for kronisk nerveskade. Den varierer fra 2 cm til flere mm. Skulderbladets tværgående ligament er kastet over hakket som et tag.

Når den subscapulare nerve er påvirket, opstår der i starten klager over "dybe" smerter over skulderbladets overkant og i den ydre del af skulderleddet. De optræder hovedsageligt i kroppens vertikale position og når patienten ligger på den berørte side. Under bevægelse opstår der trækkende smerter, som bliver jagende, især når overekstremiteten abduceres fra kroppen til siden. Smerterne kan stråle ud til nakken. Skader på motorfibrene, der går til infraspinatus-musklen, fører til abduktionssvaghed i overekstremiteten i skulderleddet, især i begyndelsen af abduktionen (vinkel op til 15°). Funktionstab i infraspinatus-musklen fører til en tydelig svaghed i skulderens udadrotation, hvilket resulterer i en pronationsposition af det hængende overekstremitet. Skulderens udadrotation er ikke fuldstændigt forringet, da deltoid- og teres minor-musklerne også deltager i denne bevægelse. Imidlertid falder volumenet af skulderens udadrotation; svaghed i at løfte overekstremiteten fremad i den første fase afsløres også. Som følge af begrænset bevægelighed i skulderleddet har patienter svært ved at bringe en ske til munden og kan ikke rede håret. Ved højresidig parese er patienten tvunget til at flytte et ark papir til venstre, hvis vedkommende forsøger at skrive hurtigt. Atrofi af supraspinatus- og infraspinatus-musklerne kan forekomme (sidstnævnte er mere mærkbar). Perifere træk ved parese af disse muskler kan bekræftes ved elektromyografi.

De subscapulare nerver (nn. subscapulares) forsyner subscapularis- og teres major-musklerne. Subscapularis-musklen roterer skulderen indad (innerveret af CV-CVII-spinalnerverne). Teres major-musklen roterer også skulderen indad (pronation), trækker den tilbage og bringer den mod torsoen.

Test for at bestemme styrken af subscapularis- og teres major-musklerne: forsøgspersonen bedes rotere skulderen indad med overekstremiteten bøjet ved albuen; undersøgeren modstår denne bevægelse. En nedgang i styrke ved udførelse af denne test sammenlignet med den raske side indikerer skade på subscapularis-nerverne. I dette tilfælde er overekstremiteten for meget roteret udad og kan med besvær bringes til en normal position.

Den thoraco-dorsale nerve (dorsal thoracic nerve, n. thoraco-dorsalis) forsyner latissimus dorsi-musklen (innerveret af CVII - CVIII), som bringer skulderen til kroppen, trækker armen tilbage til midterlinjen og roterer den indad (pronation).

Test til bestemmelse af latissimus dorsi-musklens styrke:

1. Forsøgspersonen bedes, i stående eller siddende stilling, sænke den hævede skulder til vandret niveau; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel;
2. Forsøgspersonen bedes sænke den løftede øvre lem ned og tilbage og rotere den indad; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den kontraherede muskel i den nedre vinkel på skulderbladet. Når denne muskel er parese, er det vanskeligt at bevæge den øvre lem bagud.

Fra den subclavia del af plexus brachialis begynder en kort og seks lange nerver til den øvre lem.

Nerven aksillaris (n. axillaris) er den tykkeste af de korte grene af plexus brachialis, dannet af fibrene fra rygmarvsnerverne CV-CVI. Den trænger sammen med a. circumflexa humeri posterior gennem foramen quadrilaterum til den bageste overflade af den kirurgiske hals på overarmsbenavet og giver forgreninger til deltoidmusklerne og teres minor-musklerne, til skulderleddet.

Når den forreste del af deltoidmusklen trækker sig sammen, trækker den den hævede øvre del af lemmet fremad, den midterste del trækker skulderen til det vandrette plan, og den bagerste del trækker den hævede skulder tilbage.

Test for at bestemme deltoidmusklens styrke: forsøgspersonen bedes løfte overekstremiteten til et vandret plan i stående eller siddende stilling; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Teres minor-musklen hjælper med at rotere skulderen udad.

Langs den bageste kant af deltoidmusklen udgår en kutan gren, n. cutaneus brachii lateralis superior, fra aksillærnerven, som forsyner huden i deltoidregionen og på den postero-ydre overflade af den øverste tredjedel af skulderen. Nerveskade er mulig i området omkring den firkantede åbning eller ved udgangspunktet til det subkutane væv, ved kanten af deltoidmusklen. Sådanne patienter klager over smerter i skulderleddet, som intensiveres ved bevægelse i dette led (abduktion af overekstremiteten til siden, udadrotation). Svaghed og hypotrofi i deltoidmusklen slutter sig til, dens mekaniske excitabilitet øges. Ved lammelse af denne muskel er det umuligt at abducere overekstremiteten til siden, løfte den frem og tilbage; overekstremiteten "hænger som en pisk". Hypæstesi registreres i deltoidregionen. Symptomet på kompression af det sted, hvor den følsomme gren af denne nerve udgår under huden, er positivt. Differentialdiagnose udføres ved skulderperiarthritis (hvor mobilitet og passive bevægelser i skulderleddet er begrænsede, palpation på stederne for fastgørelse af ledbånd og muskler nær skulderens artikulære overflade er smertefuld, der er ingen forstyrrelse af følsomheden) og ved diskogen cervikal radikulitis (i dette tilfælde er der positive symptomer på spænding af rygsøjlens rødder, et symptom på stigende kompression i intervertebrale foramen - Spilaines symptom, Steinbrockers symptom osv.).

Den muskulokutane nerve (n. muscutocutaneus) udgår fra den laterale plexus brachialis, er placeret uden for a. axillaris, går ned, gennemborer coracobrachialis-musklen og går til albueleddsområdet mellem biceps- og brachialis-musklerne. Denne nerve forsyner biceps brachii (innerveret af CV-CVI-segmentet), coracobrachialis (innerveret af CVI-CVII-segmentet) og brachialis (innerveret af CV-CVII-segmentet).

Biceps brachii-musklen bøjer den øvre del af lemmet ved albueleddet og supinerer underarmen.

Test for at bestemme bicepsmusklens styrke: forsøgspersonen bedes om at bøje den øvre ekstremitet ved albueleddet og supinere den tidligere pronerede underarm; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Coracobrachialis-musklen hjælper med at løfte skulderen fremad.

Brachialis-musklen bøjer den øvre del af ekstremiteten ved albueleddet.

En test til bestemmelse af skuldermusklens styrke: forsøgspersonen bedes bøje overekstremiteten ved albueleddet og supinere den let pronerede underarm; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Ved den ydre kant af biceps-senen gennemborer den muskulokutane nerve underarmens fascia og fortsætter nedad under navnet underarmens ydre kutane nerve, som deler sig i to grene - den forreste og den bagerste.

Den forreste gren innerverer huden på den ydre halvdel af underarmen til tommelfingermusklens (thenar) forhøjning.

Den bageste gren forsyner huden på underarmens radiale kant til håndleddet.

Således er den muskulokutane nerve primært en fleksor i underarmen. Når den er slukket, opretholdes delvis fleksion i albueleddet i pronationspositionen på grund af sammentrækningen af brachioradialis-musklen (innerveret af medianusnerven) og på grund af innervationen af bicepsmusklen af to nerver - den muskulokutane og medianusnerven.

Når den muskulokutane nerve beskadiges, svækkes styrken i underarmsbøjere, refleksen fra bicepsmusklen reduceres eller forsvinder, hypotension og atrofi af skulderens forreste muskler opstår, og følsomheden i området for dens forgrening reduceres. Denne nerve beskadiges af en dislokation i skulderleddet, et skulderbrud, kompression under søvn eller anæstesi, sår, infektionssygdomme og langvarig fysisk anstrengelse (svømning på ryggen, tennis osv.).

Den mediale kutane nerve i armen (n. cutaneus brachii mediales) er dannet af den mediale cord i plexus brachialis og består af sensoriske fibre fra spinalnerverne CVIII-TI. Den passerer i bursa axillaris medialt fra a. axillaris og forsyner subkutant armens mediale overflade til albueleddet.

På niveau med aksillærfossaen er denne nerve ofte forbundet med den penetrerende gren af den anden thorakale nerve (n. intercosto-brachialis). En eller begge af disse nerver kan komprimeres ved gang på krykker, såvel som ved en aneurisme i aksillærarterien og ved ardannelser i den øvre tredjedel af skulderen (langs den mediale overflade) efter skader. Kliniske tegn er paræstesi og smerter langs den mediale overflade af skulderen, nedsat smerte, taktil og temperaturfølsomhed i paræstesizonen. Diagnosen lettes ved bankning, fingerkompression og elevationstest.

Den mediale kutane nerve i underarmen (n. cutaneus antebrachii medialis) dannes af sensoriske fibre fra spinalnerverne CVIII-TI, udgår fra det mediale bundt af plexus brachialis og passerer i fossa axillaris nær den første ulnarnerve. På niveau med den øvre del af skulderen er den placeret medialt fra arteria brachialis nær v. basilica, hvormed den gennemborer fascia og bliver subkutan. Således går den ned til underarmens mediale overflade og innerverer huden på næsten hele underarmens mediale overflade fra albuen til håndleddet. Nerven kan blive beskadiget på stedet for fascial perforation i den øvre tredjedel af skulderen eller i ardannelser langs den mediale overflade af den midterste og nedre tredjedel af skulderen (efter sår, forbrændinger, operationer). Det kliniske billede er karakteriseret ved stigende smerte, følelsesløshed og prikken langs underarmens mediale overflade, hypalgesi i samme område.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]