Symptomer på skader på peronealnerven

Den fælles peroneusnerve (n. peroneus communis) består af fibre fra rygmarvsnerverne LIV-LV og SI-SIII og passerer gennem knæhasefossa mod fibulahalsen. Her deler den sig i overfladiske, dybe og tilbagegående grene. Over disse grene, som støder direkte op til knoglen, er der på delingsstedet et bueformet fibrøst bånd af den lange peroneusmuskel. Den kan presse disse nervegrene mod knoglen, når musklen strækkes under overstrækning af ledbåndene i ankelleddet med tvungen løftning af dens indre kant. I dette tilfælde strækkes nerverne også. En sådan mekanisme er til stede i tilfælde af en ankelskade med inversion af foden indad og samtidig plantarfleksion.

Den ydre kutane nerve i gastrocnemius-musklen, som forsyner benets laterale og posteriore overflade, udgår fra stammen af den fælles peroneusnerve i knæhaseområdet, over dens deling. I niveau med den nederste tredjedel af benet anastomoserer denne nerve med benets kutane mediale nerve (en gren af tibialnerven), og sammen danner de nervus suralis (n. suralis).

Den superficielle peroneusnerve løber ned langs benets anterolaterale overflade og afgiver grene til de lange og korte peroneusmuskler. Disse muskler abducerer og løfter fodens ydre kant (udfører pronation, samtidig med at de bøjer den).

Test for at bestemme styrken af den lange og korte peroneusmuskel: forsøgspersonen, liggende på ryggen, bedes abducere og hæve fodens yderkant, samtidig med at foden bøjes; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

På niveau med den midterste tredjedel af benet går den overfladiske peroneale nerve, der gennemborer fasciaen af den korte peroneale muskel, ud under huden og deler sig i dens terminale grene - de mediale og mellemliggende dorsale kutane nerver.

Den mediale dorsale kutane nerve forsyner den indre kant og en del af fodryggen, den første tå og de modstående overflader af den anden og tredje tå.

Den intermediære dorsale kutannerve afgiver forgreninger til huden på den nederste tredjedel af benet og fodryggen, til dorsum mellem III og IV, IV og V tæer.

Den dybe peroneusnerve, der gennemborer tykkelsen af den lange peroneusmuskel og den forreste intermuskulære septum, trænger ind i benets forreste område, hvor den kan blive udsat for kompression under iskæmisk muskelnekrose. I de øvre dele af benet passerer nerven mellem fingrenes lange ekstensor og den forreste tibialismuskel, i de nedre dele af benet - mellem sidstnævnte og storetåens lange ekstensor, hvor den afgiver forgreninger til disse muskler.

Den anterior tibialis-muskel (innerveret af LIV-SI-segmentet) forlænger foden ved ankelleddet, addukterer og hæver dens indre kant (supination).

Test for at bestemme styrken af den forreste tibialis-muskel: Patienten, der ligger på ryggen, bedes strække lemmet ved ankelleddet, adducere og hæve fodens inderkant; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Den lange ekstensor af fingrene forlænger II-V fingrene og foden ved ankelleddet, abducerer og pronerer foden (innerveret af LIV-SI segmentet).

En test for at bestemme dens styrke: forsøgspersonen, liggende på ryggen, bedes strække de proximale phalanges af II-V fingrene; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den spændte sene i musklen.

Storetåens lange ekstensor forlænger den første tå og foden ved ankelleddet og supinerer den (innerveret af LIV-SI-segmentet).

En test for at bestemme dens styrke: forsøgspersonen bedes rette fodens første tå; undersøgeren forhindrer denne bevægelse og palperer musklens spændte sene.

Når den passerer til fodryggen, er den dybe peroneusnerve placeret først under det øvre og derefter under det nedre ekstensorligament og senen på den lange ekstensor på 1. tå. Her er kompression af denne nerve mulig. Når den forlader foden, deler den dybe peroneusnerve sig i to grene. Den ydre gren går til tæernes korte ekstensorer, og den indre når det 1. interossale rum, hvor den, passerende under senen på den korte ekstensor på 1. tå, deler sig i terminale grene, der forgrener sig i huden på tilstødende overflader - den mediale overflade af 1. og den laterale overflade af 2. tå.

Den korte ekstensor af fingrene forlænger II-IV fingre med en let abduktion udad (innerveret af LIV-SI-segmentet); den korte ekstensor af storetåen forlænger fodens første finger og abducerer den let til siden.

Hos cirka 1/4 af individerne er den laterale del af den korte extensor digitorum (til IV-V-fingrene) innerveret af den dybe peroneusnerve accessoris, en gren af den superficielle peroneusnerve.

Når den fælles peroneusnerve påvirkes, mistes evnen til at strække foden ved ankelleddet og tæerne, abducere foden og pronere dens ydre kant. Foden hænger langsomt ned og roteres indad. Tæerne er bøjede ved de proximale phalanges. Ved langvarig skade på denne nerve kan der på grund af antagonistmusklernes (gastrocnemius og interosseøs muskler) dannes en kontraktur, hvilket fører til vedvarende plantarfleksion af foden og tæernes hovedphalanges. Foden har form som en "hestefod" (pes equinovarus). Den karakteristiske gangart for sådanne patienter: For at undgå at røre gulvet med fodryggen løfter patienten låret højt; når den sænkes, hviler den hængende fod først på tæerne og sænkes derefter ned på gulvet med hele sålen. Denne gangart ligner en hests eller en hanes skridt ("heste" eller "hane" gangart - steppage). Musklerne på den forreste ydre overflade af benet atrofierer. Sensitivitetszonen strækker sig til benets forreste ydre overflade (lateral kutan nerve i benet) og til bagsiden af foden, inklusive det første interdigitale rum.

Achillesrefleksen bevares, men refleksen fra senen på storetåens lange ekstensor forsvinder eller aftager.

Vasomotoriske eller trofiske lidelser udtrykkes meget mindre stærkt i tilfælde af skade på peronealnerven end på tibialnerven, da peronealnerven indeholder få autonome fibre.

Skade på den dybe peroneusnerve fører til parese af ekstension og elevation af fodens indre kant (parese af den forreste tibialmuskel). Foden hænger ned og er let abduceret udad, fodens ydre kant sænkes ikke på grund af bevarelsen af funktionerne i den lange og korte peroneusmuskel (pes equinus). Tæernes hovedfalanger er bøjede (antagonistisk virkning af de interosseøse og lumbriske muskler med lammelse af fingrenes fælles ekstensor og storetåens lange ekstensor). Følsomhedsforstyrrelser er begrænset til området omkring det første interdigitale rum.

Skade på den superficielle peroneusnerve fører til svækkelse af abduktionen og elevation af fodens ydre kant (lange og korte peroneusmuskler). Foden er let abduceret indad, dens ydre kant er sænket (pes varus), men ekstension af fod og tæer er mulig. Følsomheden er nedsat i området omkring fodryggen, med undtagelse af det første interdigitale rum og fodens ydre kant.

Oftest beskadiges peronealnerven af traumer gennem mekanismen for tunnelsyndrom (kompressionsiskæmisk syndrom). Der er to hovedvarianter af lokalisering af en sådan skade - øvre og nedre kompressionsiskæmisk neuropati i peronealnerven.

Superior tunnel syndrom af peronealnerven udvikler sig, når den beskadiges i niveau med fibulahalsen. Det kliniske billede er karakteriseret ved lammelse af fodens ekstension, dyb parese af tæernes ekstensorer, abduktion af foden udad med løft af dens ydre kant; smerter og paræstesi i de anterolaterale dele af skinnebenet, ved fodens bund og tæer, anæstesi i dette område. Ofte udvikler et sådant syndrom sig ved et længerevarende ophold i en monoton "hugsiddende" stilling, siddende med det ene ben kastet over det andet, eller hos personer med bestemte erhverv (landbrugsarbejdere, rør- og asfaltlæggere, fotomodeller, syersker osv.) og omtales i litteraturen som "professionel lammelse af peronealnerven" eller Guillain-de Seza-Blondin-Walter syndrom. I hugsiddende stilling er nerven komprimeret på grund af spændingen i biceps femoris og dens nærhed til fibulahovedet, og i ben-over-ben-stillingen er nerven komprimeret mellem femur og fibulahovedet. Det skal bemærkes, at peronealnerven er meget følsom over for adskillige faktorer (traumer, iskæmi, infektion, forgiftning) sammenlignet med andre nerver i underekstremiteterne. Denne nerve indeholder mange tykke myeliniserede fibre og få ikke-myeliniserede fibre. Det er kendt, at tykke myeliniserede fibre beskadiges først, når de udsættes for iskæmi.

Inferior peroneal tunnel syndrom udvikles med skade på den dybe peronealnerve på bagsiden af ankelleddet under det nedre ekstensorligament, samt på bagsiden af foden i området ved basis af den første metatarsale knogle. Kompressionsiskæmisk skade på den dybe peronealnerve under det nedre ekstensorligament kaldes anterior tarsaltunnelsyndrom, og den samme skade på den posteriore tibialnerve kaldes medial tarsaltunnelsyndrom.

Det kliniske billede afhænger af, om begge grene af den dybe peroneusnerve er beskadiget, eller om den ydre og den indre er beskadiget separat. Ved isoleret skade på den ydre gren irriteres de fibre, der bærer dyb følsomhed, og der opstår dårligt lokaliseret smerte på fodryggen. Parese og atrofi af fodens små muskler kan udvikle sig. Der er ingen forstyrrelser i hudfølsomheden.

Hvis kun den indre gren er komprimeret, dominerer tegn på skade på de fibre, der fører til den overfladiske følsomhed. Smerter og paræstesier kan kun mærkes i første og anden tå, hvis der ikke er nogen retrograd spredning af smertefulde fornemmelser. Følsomhedsforstyrrelser svarer til innervationszonen i huden i det første interdigitale rum og tilstødende overflader af første og anden tå, der er intet motorisk tab.

Under det nedre ekstensorligament er den fælles stamme af den dybe peroneusnerve eller begge dens grene oftest komprimeret. I dette tilfælde vil det kliniske billede manifestere sig ved summen af symptomerne på skade på de ydre og indre grene. Skarp irritation af nervens følsomme fibre på grund af traume på fodryggen kan forårsage lokal osteoporose.

Det øvre niveau af smerteprovokation på bagsiden af ankelleddet i kombination med parese af fingrenes korte ekstensor og hypæstesi i hudområdet indikerer skade på begge nervegrene under ekstensorligamentet. Hvis kun den ydre gren er komprimeret på dette sted, vil følgende teknik hjælpe med at identificere parese af fingrenes korte ekstensor. Patienten bedes strække fingrene med maksimal kraft mod modstandskraftens retning og samtidig udføre kraftig dorsalfleksion af foden.

Undersøgelsen af den distale motorperiode i den dybe peroneusnerve har diagnostisk værdi: værdien af den latente periode svinger fra 7 til 16,1 ms [gennemsnitsværdien hos raske individer er 4,02 (± 0,7) ms, med udsving fra 2,8 til 5,4 ms]. Hastigheden af excitationsledning langs nervens motorfibre i området fra fibulahovedets niveau til det nedre fleksorligament forbliver normal. Patologisk spontan aktivitet i form af flimmerpotentialer og højfrekvente bølger vises på elektromyogrammet af fingrenes korte ekstensor. Tegn på kronisk denervering af musklen viser sig efter 2-4 uger.

For at bestemme nervelæsionens placering anvendes lokal administration af novocain. Først administreres 3-5 ml 0,5-1% novocainopløsning subfascielt i området omkring den proximale del af det første intermetatarsale rum. Hvis den indre gren af nerven er påvirket på dette niveau, ophører smerten efter anæstesi. Hvis smerten ikke forsvinder, administreres den samme mængde opløsning på bagsiden af ankelleddet under det posteriore talofibulare extensorligament. Forsvinden af smerte bekræfter diagnosen anterior tarsaltunnelsyndrom. Naturligvis vil en blokade i området omkring extensorligamentet ved et højere skadeniveau (stammen af den dybe eller fælles peroneusnerve, iskiasnerven eller LV-SI-rødderne) ikke fjerne centripetal smerteafferentation og vil ikke stoppe smerten.

[ 1 ], [ 2 ]