Symptomer på akromegali og gigantisme

Typiske klager over akromegali omfatter hovedpine, ændringer i udseende og forstørrelse af hænder og fødder. Patienterne generes af følelsesløshed i hænderne, svaghed, mundtørhed, tørst, ledsmerter og begrænsede og smertefulde bevægelser. På grund af den progressive stigning i kropsstørrelse er patienterne tvunget til ofte at skifte sko, handsker, hatte, undertøj og tøj. Næsten alle kvinder oplever menstruationsuregelmæssigheder, og 30% af mændene udvikler seksuel svaghed. Galaktoré observeres hos 25% af kvinder med akromegali. Disse abnormiteter er forårsaget af hypersekretion af prolaktin og/eller tab af hypofysens gonadotropiske funktion. Klager over irritabilitet, søvnforstyrrelser og nedsat præstation er almindelige.

Hovedpine kan variere i art, lokalisering og intensitet. Lejlighedsvis observeres vedvarende hovedpine kombineret med tåreflåd, hvilket driver patienten til vanvid. Hovedpinernes opståen er forbundet med øget intrakranielt tryk og/eller kompression af sella turcica-diafragmaet forårsaget af en voksende tumor.

Svaghed (i fravær af binyrebarkinsufficiens) forklares ved udviklingen af myopati, såvel som perifer neuropati som følge af ødem i blødt væv og peri- eller endoneural fibrøs proliferation.

Ændringen i udseende er forbundet med grovere ansigtstræk, forstørrelse af øjenbrynsrille, kindben, underkæbe med malokklusion (prognatisme) og udvidelse af interdentale rum (diastema). Forstørrelse af fødder og hænder, hypertrofi af ansigtets bløde væv - næse, læber, ører - bemærkes. Tungen er forstørret (makroglossi) med tænderaftryk.

Akromegali er ofte karakteriseret ved hyperpigmentering af huden, mest udtalt i hudfolder og områder med øget friktion. Huden er fugtig og fedtet (på grund af øget funktion af sved- og talgkirtlerne, som er forstørrede både i størrelse og mængde), tæt, fortykket, med dybe folder, der er mere udtalte i hovedbunden. Hypertrichose ses. Hudforandringer ved akromegali er et resultat af bindevævsproliferation og ophobning af intracellulær matrix. Øgede niveauer af sure mukopolysaccharider fører til interstitielt ødem.

Stigningen i muskelvævsvolumen skyldes ikke så meget hypertrofi af muskelfibre, men snarere proliferation af bindevævsformationer. Ved sygdommens debut øges den fysiske styrke og ydeevne betydeligt, men efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver muskelfibrene sklerotiske og degenererede, og data fra elektromyografi og biopsi indikerer progression af proksimal myopati. Udviklingen af akromegalisk artropati er et resultat af hypertrofi af bruskvæv. Proliferation af larynxbrusk bidrager til dannelsen af en lav hæs stemme hos patienter.

Den funktionelle tilstand af de forstørrede indre organer påvirkes praktisk talt ikke i sygdommens indledende stadier. Men efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikles der tegn på hjerte-, lunge- og leversvigt. Patienterne udvikler aterosklerotiske forandringer i karrene ret tidligt, og blodtrykket stiger. Hjertet ved akromegali er forstørret på grund af proliferation af bindevæv og hypertrofi af muskelfibre, men ventilapparatet forstørres ikke, hvilket bidrager til udviklingen af kredsløbssvigt. Myokardiedystrofi udvikler sig, og hjerteledningsforstyrrelser er mulige. Udtalte morfologiske forandringer i åndedrætsorganerne observeres, hvilket fører til luftvejsforstyrrelser. Patienter i den aktive fase af sygdommen oplever ofte søvnapnøsyndrom, som er forårsaget af obstruktion af luftvejene.

Hos 30% af patienterne observeredes akroparæstesi i varierende grad, som følge af kompression af nerver fra knoglestrukturer eller hypertrofieret blødt væv. Den mest almindelige er karpaltunnelsyndrom, som er resultatet af kompression af medianusnerven i karpaltunnelen og manifesterer sig ved følelsesløshed og tab af taktil følsomhed i fingrene.

Metaboliske lidelser er direkte relateret til den patologiske effekt af hypersekretion af somatotropisk hormon. Det er blevet fastslået, at somatotropisk hormon har en række grundlæggende biologiske egenskaber: anabolske, lipolytiske og antiinsulære (diabetogene), og regulerer også vækst-, anabolske og adaptive processer i kroppen. Effekten af somatotropisk hormon på proteinmetabolisme manifesterer sig primært i øget proteinsyntese, øget nitrogenretention ved at øge inkorporeringen af aminosyrer i proteiner, accelereret syntese af alle typer RNA og aktivering af translationsmekanismer. Akromegali er karakteriseret ved aktivering af lipolyseprocesser, et fald i indholdet af deponerede fedtstoffer i leveren og en stigning i deres oxidation i perifere væv. Disse ændringer manifesterer sig ved en stigning i indholdet af ikke-esterificerede fedtsyrer (NEFA), ketonstoffer, kolesterol, lecithin, beta-lipoproteiner i blodserumet, og jo mere aktiv sygdommen er, desto højere er niveauet af NEFA i blodet.

I gennemsnit har 50-60% af patienterne nedsat glukosetolerance. Åbenlyst diabetes mellitus forekommer i cirka 20% af tilfældene. Den diabetogene effekt af somatotropisk hormon skyldes dets kontrainsulære virkning, som består i at stimulere glykogenolyse, hæmme aktiviteten af hexokinase og glukoseudnyttelse i muskelvæv og øge aktiviteten af leverinsulinase. En stigning i niveauet af frie fedtsyrer på grund af hormonets lipolytiske effekt har en hæmmende effekt på aktiviteten af glykolytiske enzymer i perifert væv, hvilket forhindrer normal glukoseudnyttelse. De Langerhanske øer er forstørrede, og selv ved svær diabetes mellitus indeholder betaceller insulingranuler. Forstyrrelser i det insulære apparat er karakteriseret ved to dominerende virkninger af væksthormon: resistens over for insulins hypoglykæmiske effekt og acceleration af insulinsekretion, hvis niveau korrelerer med sygdommens aktivitet. Fænomenerne diabetisk angioretinopati ved akromegali og diabetes mellitus observeres sjældent.

Der er også forstyrrelser i mineralmetabolismen. Somatotropisk hormon påvirker direkte nyrefunktionen og fremmer øget udskillelse af uorganisk fosfor, natrium, kalium og klorider med urin. Forstyrrelser i fosfor-calciummetabolismen er karakteristiske for akromegali. En stigning i niveauet af uorganisk fosfor i blodet og accelereret udskillelse af calcium med urin er indikatorer for sygdomsaktivitet. Tab af calcium med urin kompenseres af accelereret absorption gennem mave-tarmkanalen på grund af øget aktivitet af parathyroidhormoner. En kombination af akromegali med tertiær hyperparathyroidisme og parathyroidhormonadenom er blevet beskrevet.

Med hensyn til den funktionelle aktivitet af de perifere endokrine kirtler er akromegali karakteriseret ved en tofaset reaktion, der manifesterer sig i en stigning og et efterfølgende fald i funktionel aktivitet. Den første fase er direkte relateret til den anabolske effekt af væksthormon, som fremmer aktiveringen af hypertrofiske og hyperplastiske processer i de endokrine organer. I cirka halvdelen af tilfældene er sygdommen ledsaget af diffus eller nodulær euthyroid struma, hvor en af årsagerne er en stigning i renal clearance for jod. I nogle tilfælde skyldes forekomsten af struma den kombinerede hypersekretion af somatotrope og thyroideastimulerende hormoner fra tumorceller. På trods af stigningen i basal metabolisme er basalniveauerne af thyroxin og triiodothyronin i blodserum normalt inden for normale grænser.

Ved tumordannelse, når tumoren vokser ud over sella turcica, tilføjes symptomer på dysfunktion af kranienerverne og diencephalon til det kliniske billede af sygdommen. Progressiv kompression af den optiske chiasme af tumoren manifesterer sig ved bitemporal hemianopsi, nedsat synsstyrke og indsnævring af synsfelterne. Hemianopsi kan overvejende være ensidig, hvor det tidligste tegn er nedsat opfattelse af rød farve. Ødem, stase og atrofi af synsnerverne observeres konsekvent i fundus. Uden tilstrækkelig behandling fører disse lidelser uundgåeligt til fuldstændig blindhed. Når tumoren vokser mod hypothalamus, oplever patienter døsighed, tørst, polyuri og pludselige temperaturstigninger; ved frontal vækst - epilepsi, og i tilfælde af skade på lugtekanalen - anosmi; ved temporal vækst - epileptiske anfald, homonym hemianopsi, hemiparese; Når tumoren udvikler sig mod de kavernøse bihuler, påvirkes III, IV, V, VI par af kranienerver. Dette manifesterer sig ved ptose, diplopi, oftalmoplegi, ansigtsanalgesi og høretab.

Udviklingen af akromegali omfatter en række stadier: præakromegali, hypertrofisk, tumoral og kakektisk. Det første stadie er karakteriseret ved de tidligste tegn på sygdommen, som normalt er vanskelige at diagnosticere. Det hypertrofiske stadie registreres, når patienter har de karakteristiske fænomener hypertrofi og hyperplasi af væv og organer. I tumorstadiet er det kliniske billede domineret af tegn medieret af hypofysetumorens patologiske effekt på det omgivende væv (øget intrakranielt tryk, øjen- og neurologiske lidelser). Det kakektiske stadie, normalt forårsaget af blødning i hypofysetumoren, er et logisk resultat af sygdommen med udviklingen af panhypopituitarisme.

Afhængigt af aktiviteten i den patologiske proces skelnes der mellem en aktiv fase af sygdommen og en remissionsfase. Den aktive fase er karakteriseret ved progressiv forstørrelse af lemmerne, forværring af fundus og indsnævring af synsfelterne, tilstedeværelsen af udtalt cefalgisk syndrom, nedsat kulhydratmetabolisme, forhøjede blodniveauer af somatotropisk hormon, uorganisk fosfor, NEFA, nedsatte somatostatinniveauer, øget urinudskillelse af calcium, paradoksal følsomhed over for akut hyper- og hypoglykæmi samt virkningen af centrale dopaminerge lægemidler (L-dopa, parlodel).

Ifølge de anatomiske og fysiologiske træk opdeles de centrale former for akromegali traditionelt i hypofyse og hypothalamus. Det er blevet fastslået, at patogenesen af begge former er forbundet med den primære læsion af hypothalamus og/eller de overliggende dele af centralnervesystemet. Hypofyseformen er kendetegnet ved en krænkelse af hypothalamus-hypofyse-interaktionen, hvilket fører til frigivelse af somatotrofer fra hypothalamus' hæmmende indflydelse og bidrager til deres ukontrollerede hyperplasi. Hypofyseformen er karakteriseret ved autonom tumorudvikling, hvis tegn er resistensen af sekretionen af somatotropisk hormon over for kunstige udsving i glykæmi (hyper-, hypoglykæmi) og påvirkningen af lægemidler, der påvirker centralnervesystemet (thyroliberin, parlodel), samt fraværet af en stigning i somatotropisk hormon i den indledende fase af søvnen. Med denne form for sygdommen observeres en signifikant stigning i niveauet af somatotropisk hormon i blodet. Den hypothalamiske form for akromegali er karakteriseret ved bevarelsen af den centrale regulering af den somatotropiske funktion. Hovedkriterierne er følsomheden af det somatotropiske hormon over for indførelsen af glukose, herunder en paradoksal reaktion, tilstedeværelsen af en reaktion på en stimulerende test med insulinhypoglykæmi, forekomsten af paradoksal følsomhed over for centralt virkende lægemidler og neuropeptider (thyroliberin, luliberin, parlodel) og bevarelsen af den rytmiske sekretion af det somatotropiske hormon.

De fleste forfattere skelner mellem to varianter af akromegali: godartet og ondartet. Den første observeres oftere hos patienter over 45 år. Sygdommen udvikler sig langsomt, uden udtalte kliniske og laboratoriemæssige tegn på procesaktivitet (inklusive niveauet af somatotropisk hormon) og med en relativt lille stigning i størrelsen af sella turcica. Uden behandling kan denne form for akromegali vare fra 10 til 30 år eller mere. Ved det maligne forløb af akromegali opstår sygdommen i en yngre alder og er karakteriseret ved en hurtigt fremadskridende udvikling af kliniske symptomer, betydelig rigiditet i processen, en mere udtalt stigning i størrelsen af hypofysetumoren med dens udgang ud over sella turcica og synshandicap. I mangel af rettidig og tilstrækkelig behandling er patienternes forventede levetid 3-4 år. I forbindelse med ovenstående klassificering af former for akromegali skal det understreges, at den første, godartede variant af forløbet er mere karakteristisk for den hypothalamiske form for akromegali, mens den anden er for hypofyseformen med hurtig autonom vækst af hypofysetumoren og et mere udtalt klinisk billede af sygdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]