Symptomer og komplikationer ved difteri

Difteri har en inkubationsperiode, der varer 2-12 (normalt 5-7) dage, hvorefter symptomer på difteri opstår.

Difteri klassificeres efter processens lokalisering og sygdommens sværhedsgrad. De mest almindelige former er difteri i svælget (pharynx) og luftvejene. Difteri i næse, øjne, øre og kønsorganer er også mulig. Disse former kombineres normalt med difteri i svælget. Difteri i hud og sår forekommer hovedsageligt i tropiske lande.

Symptomer på orofaryngeal difteri er karakteriseret ved tilstedeværelsen af filmlignende plak på mandlerne, som kan sprede sig ud over mandlerne til den bløde gane, drøbelen, den bløde og hårde gane. Plakken har en ensartet hvid eller grå farve, er placeret på overfladen af mandlerne ("plusvæv"), fjernes med kraft med en spatel, og en eroderet blødende overflade blotlægges.

Plakkerne gnides ikke af, synker ikke og opløses ikke i vand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katarralform af difteri

Difteri i orofarynx diagnosticeres meget sjældent baseret på epidemiologiske, kliniske og bakteriologiske data. Når der ikke er plaques, er der kun mild hyperæmi og hævelse af mandlerne. Symptomer på difteri i orofarynx, såvel som plaques natur, tillader os at opdele det i følgende former:

• lokaliseret (ølignende, membranøs) - plak strækker sig ikke ud over mandlerne;
• udbredt - plak spreder sig til den bløde og hårde gane, tandkød.

Dannelse af plak på slimhinden i kinderne efter en kemisk forbrænding, på såret efter tandudtrækning og tungebid er muligt. Afhængigt af forløbets sværhedsgrad klassificeres disse former som mild difteri. Mild difteri i oropharynx er karakteriseret ved en akut debut med en stigning i kropstemperaturen til 37,5-38,5 °C, generel utilpashed, ondt i halsen (mild eller moderat). Plakker optræder efter 24 timer, og på den 2. dag får de et karakteristisk udseende. Ved undersøgelse bemærkes bleghed i ansigtet og moderat hyperæmi i mandlerne med et blåligt skær. De submandibulære lymfeknuder er som regel ikke forstørrede og smertefrie ved palpation. Feberen varer op til 3 dage. Uden behandling varer plak i op til 6-7 dage. Ved milde former for difteri i oropharynx (lokaliseret og udbredt) er hævelse af mandlerne mulig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Giftig difteri

Tilstedeværelsen af orofaryngealt ødem giver grundlag for at diagnosticere den toksiske form for difteri, som forekommer i moderate og svære former. Sværhedsgraden af forløbet bestemmes af graden af de vigtigste syndromers ekspression, primært graden af funktionelle ændringer i forskellige organer og systemer i alle perioder af sygdommen. Sværhedsgraden af ødemet i slimhinden i orofarynx og cervikalvæv er kun et af mange tegn, der karakteriserer sværhedsgraden af difteri, ofte ikke det vigtigste.

Subtoksisk og toksisk difteri i orofarynx af første grad har ofte et moderat forløb. Disse former har mere udtalte symptomer på difteri: generel forgiftning, højere (op til 39 °C) og langvarig feber, udtalt asteni, takykardi, mere alvorlige smerter i halsen. Plakker på mandlerne er udbredte, nogle gange er kun én mandel påvirket. Mandlerne er ødematøse, stærkt hyperæmiske. Ødem i cervikalvævet er lokaliseret i den subtoksiske variant i den submandibulære region, og ved toksisk difteri af første grad strækker det sig til midten af halsen.

Toksisk difteri grad II, III og hypertoksisk difteri er karakteriseret ved, at symptomerne på difteri udvikler sig meget hurtigt: generel forgiftning, kulderystelser, feber op til 40 °C og derover, svær muskelsvaghed, hovedpine, svær ondt i halsen. Undersøgelse afslører bleg hud, udtalt ødem i livmoderhalsvævet, som strækker sig til kravebenene ved toksisk difteri grad II, og under kravebenene til brystet ved grad III. Ødemet har en dejagtig konsistens, er smertefrit. De submandibulære lymfeknuder er moderat smertefulde, betydeligt forstørrede, deres konturer er uklare på grund af ødem og periadenitis. Undersøgelse af slimhinden i oropharynx afslører diffus hyperæmi og svær hævelse af mandlerne, som kan lukke sig langs midterlinjen, hvilket gør vejrtrækning og synkning vanskelig og giver stemmen et nasalt skær. På den første dag kan plakken ligne et hvidligt net, på sygdommens 2.-3. dag får den et karakteristisk udseende, og i denne kategori af patienter er filmene tætte, udbredte, strækker sig ud over mandlerne og danner folder.

Ved hypertoksisk difteri udvikles infektiøst toksisk shock og multiorgansvigt på sygdommens 2.-3. dag. Den hæmoragiske variant er karakteriseret ved, at plakken er gennemblødt med blod, hvilket får den en karminrød farve.

Blødninger i ødemområdet, næseblod og andre manifestationer af hæmoragisk syndrom observeres også.

I alvorlige tilfælde af sygdommen varer symptomer på difteri, feber og forgiftning ved i op til 7-10 dage, og plakken afstødes endnu senere og efterlader en eroderet overflade.

Difteri i luftvejene

Difteri i luftvejene (difteri-krup) er en almindelig form for sygdommen. Difteri-krup kan være lokaliseret (larynxdifteri), udbredt (larynx- og luftrørsdifteri) og nedadgående, når processen spreder sig til bronkierne og bronkiolerne. Sværhedsgraden af denne sygdomsform bestemmes af graden af stenose (dvs. sværhedsgraden af respirationssvigt).

Difteri-kryp begynder med en let stigning i kropstemperaturen, fremkomsten af en tør, "gøende" hoste, hæshed i stemmen, der går over i afoni. Inden for 1-3 dage skrider processen frem, typiske symptomer på difteri og tegn på larynxstenose opstår: støjende vejrtrækning, ledsaget af tilbagetrækning af den epigastriske region, interkostalrummene, supra- og subclavia fossae, jugular fossae. Efter et par timer - 2-3 dage kommer tegn på respirationssvigt: motorisk rastløshed, søvnløshed, cyanose, bleg hud, takykardi, forhøjet blodtryk, efterfulgt af sløvhed, kramper, arteriel hypotension. Blodprøver viser stigende hypoxæmi, hyperkapni, respiratorisk acidose. Hos voksne kan symptomer som afoni og stenotisk vejrtrækning være fraværende på grund af larynxens brede lumen, processen udvikler sig langsomt. Tegn på respirationssvigt optræder på 5.-6. sygdomsdag med udvikling af nedadgående kruppe: en følelse af åndenød, takykardi, bleg hud, cyanose, og auskultation afslører svækket vejrtrækning. Lokal og udbredt kruppe opdages ofte kun ved laryngoskopi - difterifilm findes på stemmebåndene. Filmene fjernes let og kan fjernes med en elektrisk sugeanordning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Difteri i næsen

Nasal difteri er den tredje mest almindelige form for sygdommen. Symptomer på nasal difteri begynder gradvist. Kropstemperaturen er normal eller subfebril. Serøs eller mukopurulent udflåd ses, ofte ensidig, maceration af huden ved indgangen til næsen opstår, rhinoskopi afslører erosioner, skorper, fibrinøse film i næsepassagerne, som kan sprede sig til huden, slimhinden i bihulerne. I sjældne tilfælde forekommer ansigtsødem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Øjets difteri

Processen er normalt ensidig. Karakteristisk er hævelse af øjenlågene, forsnævring af palpebralfissuraen og purulent-serøs udflåd. En fibrinøs film opstår på bindehindens overgangsfold, som kan sprede sig til øjeæblet. Hævelse af blødt væv i orbitaområdet er mulig.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Difteri i kønsorganerne

Difteri i kønsorganerne forekommer hos piger. Symptomer på difteri i kønsorganerne er karakteriseret ved hævelse af vulva og udflåd. Fibrinøse film er lokaliseret i området omkring de små kønslæber og indgangen til vagina.

[ 19 ]

Difteri i hud og sår

Difteri i hud og sår forekommer hovedsageligt i troperne; symptomer på difteri i hud og sår er karakteriseret ved tilstedeværelsen af et overfladisk, let smertefuldt sår dækket af en fibrinøs film. Den generelle tilstand er let forstyrret; forløbet er trægt, op til 1 måned.

[ 20 ]

Kombineret difteri

Oftest er der en kombination af difteri i orofarynx med difteri i luftvejene og næsen, sjældnere øjne og kønsorganer.

[ 21 ], [ 22 ]

Kliniske syndromer af difteri

Alvorlige toksiske former for difteri er karakteriseret ved skade på forskellige organer og systemer. I klinisk praksis er det tilrådeligt at skelne mellem flere kliniske syndromer.

[ 23 ], [ 24 ]

Lokalt manifestationssyndrom

Syndrom af lokale manifestationer (ødem i det subkutane væv i halsen, oropharynx, udbredte fibrinøse aflejringer osv.). I langt de fleste tilfælde er det på baggrund af dette syndrom, at en læge kan diagnosticere difteri.

Intoksikationssyndrom

Intoksikationssyndrom observeres hos alle patienter med toksiske former for difteri. Karakteristisk er alvorlig svaghed, feber, arteriel hypotension, tørst, takykardi, nedsat diurese, anoreksi og søvnløshed.

Sværhedsgraden af forgiftningssyndromet i sygdommens akutte periode er et af kriterierne for forløbets sværhedsgrad.

Toksisk-metabolisk shocksyndrom

I særligt alvorlige tilfælde af difteri (fulminant form) og alvorlig forgiftning udvikles toksisk-metabolisk shock hos 3-7% af patienterne. Det er karakteriseret ved alvorligt DIC-syndrom (manifesteret ikke kun ved laboratorieforandringer, men også ved kliniske symptomer), alvorlig hypovolæmi, akut respirationssvigt og nyresvigt, myokardiel dysfunktion (nedsat kontraktilitet og ledning) og skade på kranienerverne. Ved toksisk-metabolisk shocksyndrom er der hurtig og alvorlig skade på målcellerne, og efterfølgende dekompenseres dysfunktioner i mange organer og systemer. Med udviklingen af toksisk-metabolisk shocksyndrom observeres et fatalt udfald i næsten 100% af tilfældene.

Respiratorisk distress syndrom

Respirationssvigtsyndrom ved svær difteri kan skyldes følgende hovedårsager: infektiøst toksisk shock, larynxstenose, delvis obstruktion af de øvre luftveje (ødem i epiglottis, svær ødem i oropharynx med dysfunktion af den bløde gane, retraktion af tungeroden, hovedsageligt hos alkoholikere, aspiration af filmen i luftrøret), nedadgående kryds, hurtig intravenøs administration af store doser difteri-antiserum med udvikling af respiratorisk distresssyndrom, obstruktiv bronkitis og svær lungebetændelse, polyneuropati med skade på diafragma og accessoriske respirationsmuskler.

Respirationssvigtsyndrom under dets manifestation bestemmer næsten altid sygdommens sværhedsgrad; i alvorlige tilfælde af difteri observeres det i 20% af tilfældene.

De mest almindelige tegn på respirationssvigt er åndenød, cyanose (akrocyanose), bevidsthedssvækkelse i varierende grad, ustabil hæmodynamik (arteriel hypertension, taky- og bradyarytmi), nedsat diurese, hypoxæmi, hyper- eller hypokapni.

Larynxstenose og nedadgående kruppe er de mest almindelige dødsårsager ved difteri (især i de første 10 dage af sygdommen). I de senere stadier af sygdommen (efter den 40. dag) fører respirationssvigtsyndrom også ofte til patienternes død: det udvikler sig primært på grund af en forstyrrelse af innervationen af respirationsmusklerne og tilføjelse af lungebetændelse.

Dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom

Dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC-syndrom) observeres ved alle former for toksisk difteri. Kliniske tegn på DIC-syndrom i alvorlige former registreres i 15% af tilfældene. Udviklingen af serumsyge forværrer forløbet af DIC-syndrom.

Myokardieinfarktsyndrom

Hjertet lider som følge af eksotoksinets direkte virkning. Ved alvorlige former for difteri er yderligere skadelige faktorer på spil: hypoksiske tilstande af forskellig oprindelse (DIC-syndrom, respirationssvigt, anæmi), volumenoverbelastning ved akut nyresvigt, elektrolytforstyrrelser. Hjerteskader bestemmer i de fleste tilfælde sværhedsgraden af patientens tilstand, især fra sygdommens 10. til 40. dag.

Symptomer på difteri ved dette syndrom består af hjerteproblemer, hjertesvigtsyndrom og fysiske data. Hjerteklager ved difteri er inkonstante og afspejler ikke sværhedsgraden af hjerteskaden. Under undersøgelsen er det vigtigste at opdage arytmi og pulsunderskud, bleghed eller cyanose. For en mere præcis og tidlig vurdering af myokardiet er EKG-data, ekkokardiografiundersøgelser samt resultaterne af en undersøgelse af aktiviteten af hjertespecifikke enzymer nødvendige.

Kriterier for alvorlig myokardieskade med en ugunstig prognose:

• progressiv hjertesvigt, overvejende af den højre ventrikeltype (ifølge kliniske data);
• alvorlige ledningsforstyrrelser, såsom atrioventrikulær dissociation med idioventrikulær rytme, type 2 Mobitz AV-blok, kombineret med di- og trifascikulære grenblokke (ifølge EKG-data);
• nedsat kontraktilitet, dvs. et fald i venstre ventrikels udstødningsfraktion på mindre end 40% (ifølge ekkokardiografi);
• en markant stigning i eller omvendt relativt lav aktivitet af hjertespecifikke enzymer i kombination med de ovennævnte tegn;
• udvikling i de sene stadier af sygdommen af elektrisk ustabilitet i myokardiet i form af hyppige takyarytmier og ventrikelflimmer.

Myokardiel skadesyndrom ved svær difteri opdages konstant; i kombination med andre syndromer er dette den mest almindelige dødsårsag ved alvorlige former for orofaryngeal difteri.

Perifert nervesystemsyndrom

Perifert nervesystemskadesyndrom er forbundet med den direkte effekt af eksotoksin på nervefibre og autoimmune processer og manifesterer sig i form af bulbær parese (lammelse) og polyneuropati.

Bulbær parese (lammelse) i toksiske former for difteri opdages i 50% af tilfældene. Næsestemme og kvælning ved indtagelse af flydende mad forekommer. Disse ændringer registreres både i den indledende periode (3-16 dage) og i senere stadier (efter 30 dage) af sygdommen. Skader på andre par af kranienerver (III, VII, X, XII) er mindre almindelige, parese (lammelse) af musklerne i svælget, tungen og ansigtsmusklerne forekommer, og hudfølsomheden er nedsat.

Polyneuropati forekommer i 18% af tilfældene og manifesterer sig ved dysfunktion (parese eller lammelse) af lemmerne, mellemgulvet og de interkostale nerver. Polyneuropati opstår normalt efter den 30. sygdomsdag. Perifer parese (eller lammelse) opdages ved hæmning eller fravær af senereflekser, nedsat muskelstyrke, føleforstyrrelser og begrænset mobilitet af mellemgulvet (bestemt radiografisk eller ved udstrækning af lungernes underkant). Patienter klager over muskelsvaghed, føleforstyrrelser, følelsesløshed i fingrene, gangforstyrrelser eller manglende evne til at gå, en følelse af åndenød og dyspnø. Lemmeskader opstår altid før luftvejsforstyrrelser, og funktionen af respirationsmusklerne genoprettes tidligere.

Sværhedsgraden af polyneuropati vurderes ud fra patientens klager og resultaterne af konventionelle kliniske undersøgelsesmetoder (bestemmelse af reflekser, hudfølsomhed, respirationsfrekvens osv.). Elektroneuromyografi kan afsløre en signifikant dissociation mellem udviklingshastigheden og sværhedsgraden af kliniske tegn og graden af elektrofysiologiske lidelser. ENMG-undersøgelser afslører en reduceret hastighed af impulsledning langs nerverne og et fald i amplituden af M-responset, ikke kun ved tydelige kliniske tegn, men også i deres fravær. Forandringer i elektroneuromyografi forekommer 2-3 uger før kliniske manifestationer. Polyneuropati forekommer oftest og alvorligst hos personer, der misbruger alkohol.

Nyresvigtsyndrom

Nyreskade ved difteri er normalt karakteriseret ved betegnelsen "toksisk nefrose". I alvorlige tilfælde af sygdommen manifesterer nyreskaden sig ved makrohæmaturi, leukocyturi, cylindruri og proteinuri.

Den direkte skadelige effekt af eksotoksin på nyreparenkym er minimal, fører ikke til kliniske manifestationer af nyresvigt og påvirker ikke forløbets sværhedsgrad. Udviklingen af akut nyresvigt ved difteri bestemmes kun af sekundære faktorer:

• udvikling af alvorligt DIC-syndrom og hypovolæmi på den 5.-20. sygdomsdag;
• udvikling af multipel organsvigt (septisk svigt) efter 40 dage;
• iatrogene årsager (overdosis af antidifteri-serum, administration af aminoglykosider).

Med udviklingen af akut nyresvigt oplever patienter oligoanuri, forhøjede urinstofniveauer og i mindre grad kreatinin og kalium i blodplasmaet. En større stigning i urinstofniveauer sammenlignet med kreatininniveauer er forbundet med høj aktivitet af kataboliske processer. Med en stigning i kaliumkoncentrationen i plasmaet er asystoli og død mulig.

Syndrom af ikke-specifikke infektiøse komplikationer

Sværhedsgraden af dette syndrom afhænger af sværhedsgraden af difteri og skaden på immunsystemet. Syndromet med ikke-specifikke infektiøse komplikationer kan forekomme både i den første uge af sygdommen og på et senere tidspunkt (efter den 30. sygdomsdag). Oftest registreres lungebetændelse, bronkitis, urinvejsinfektion; udvikling af tonsilabces, peritonsillær absces er mulig.

Disse komplikationer ses langt oftere hos personer, der misbruger alkohol. De skyldes utilstrækkelig hygiejne af det trakeobronkiale træ under langvarig kunstig ventilation, kateterisering af blæren og centrale vener. Sepsis kan udvikle sig selv i de sene stadier af sygdommen.

Komplikationer af difteri

Alle ovennævnte syndromer og symptomer på difteri er forbundet med toksinets virkning, en lokal proces. De bestemmer sygdommens sværhedsgrad, forløb og udfald, så de betragtes som karakteristiske manifestationer, ikke komplikationer. Ved alvorlig difteri er komplikationer af uspecifik karakter mulige, som kan være fremherskende i det kliniske billede og endda være den direkte årsag til et fatalt udfald.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Iatrogene komplikationer af difteri

Følgende typer iatrogene komplikationer er mulige.

• Komplikationer forbundet med udviklingen af serumsyge på grund af administration af difteri-antiserum: eksantem, myokarditis, polyarthritis, "forværring" af DIC-syndrom, nyreskade, respirationssvigt; anafylaktisk shock er muligt.
• Komplikationer forårsaget af langvarig administration af glukokortikosteroider, hvilket fører til undertrykkelse af immunsystemet, hypokaliæmi (med udvikling af muskelsvaghed, ekstrasystoli, træg tarmperistaltik, med oppustethed), erosiv gastritis, trofiske lidelser.
• Nyreskader på grund af brug af aminoglykosider.

Dødelighed og dødsårsager ved difteri

Alvorlige symptomer på difteri fører til en forholdsvis høj dødelighed, som er 10-70%. De vigtigste dødsårsager er hjerteskader, lammelse af åndedrætsmusklerne, kvælning i difteri i luftvejene, infektiøst toksisk chok og sekundære bakterielle komplikationer.