Symptomer og diagnose af blærekræft

Symptomer på blærekræft

Hovedsymptomet på blærekræft er hæmaturi, som opdages hos 85-90% af patienterne. Mikro- og makrohæmaturi kan forekomme, det er ofte forbigående, og dets grad afhænger ikke af sygdommens stadium. I de tidlige stadier af sygdommen (Ta-T1) forekommer hæmaturi meget oftere, andre gener er normalt fraværende ("asymptomatisk" eller smertefri hæmaturi).

Symptomer på blærekræft såsom smerter i blæreområdet, klager over dysuri (trang til vandladning, hyppig vandladning osv.) er mere typiske for carcinoma in situ (CIS) og invasive former for blærekræft.

I de senere stadier af sygdommen kan tegn på lokal spredning og metastase af tumoren påvises: smerter i knoglerne, smerter i siden, som også kan være forbundet med obstruktion af urinlederen).

Diagnose af blærekræft

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk diagnose af blærekræft

I de sene stadier af sygdommen kan tegn på lokal spredning og metastase af tumoren detekteres: hepatomegali, en palpabel lymfeknude over kravebenet, ødem i underekstremiteterne med metastase til bækkenlymfeknuderne. Hos patienter med en stor og/eller invasiv tumor kan en palpabel formation detekteres under bimanuel (rektal eller vaginal) palpation under anæstesi. I dette tilfælde indikerer immobilitet (fiksering) af tumoren et sent stadie af sygdommen (T4).

Laboratoriediagnostik af blærekræft

Rutinemæssige undersøgelser afslører normalt hæmaturi, som kan være ledsaget af pyuri (i tilfælde af en urinvejsinfektion). Anæmi er et tegn på kronisk blodtab, men det kan også forekomme som følge af metastatisk knoglemarvssygdom. Okklusion af urinlederne af en tumor eller lymfatiske metastaser i bækkenet forårsager azotæmi.

Cytologisk undersøgelse af urin

En vigtig laboratoriemetode til både den primære diagnose af blærekræft og overvågning af behandlingsresultater anses for at være en cytologisk undersøgelse af urin.

For at gøre dette undersøges urinen under forhold med god hydrering af patienten eller med en 0,9% natriumkloridopløsning, som bruges til grundigt at skylle blæren ved hjælp af et cystoskop eller urethralkateter.

Effektiviteten af cytologisk diagnostik af blærekræft afhænger af forskningsmetoden, graden af celledifferentiering og sygdommens stadium. Detektionsraten for lavt differentierede invasive blæretumorer og CIS ved den cytologiske metode er meget høj (følsomhed er mere end 50%, specificitet er 93-100%), dog detekteres højt differentierede ikke-invasive tumorer ikke ved denne metode. Det skal tages i betragtning, at et positivt resultat af den cytologiske undersøgelse ikke tillader topisk diagnostik af uroteltumorer (skåle, bækken, urinleder, blære, urinrør).

Forsøg på at erstatte cytologisk diagnostik med undersøgelse af blærekræftmarkører i urin (blærekræftantigen, nukleær matrixprotein 22, fibrin-nedbrydningsprodukter osv.) har endnu ikke givet grundlag for at anbefale deres udbredte anvendelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentel diagnostik af blærekræft

Udskillelsesurografi gør det muligt at detektere tumorer i blæren, bægerbladene, bækkenet, urinlederen og tilstedeværelsen af hydronefrose ved at fylde defekter. Behovet for rutinemæssig intravenøs urografi ved blærekræft er tvivlsomt, da kombinerede læsioner i blæren og de øvre urinveje sjældent forekommer.

Ultralyd er den mest anvendte, sikre (ingen grund til at bruge kontrastmidler med risiko for allergiske reaktioner) og yderst effektive metode til at detektere blæretumorer. I kombination med en generel røntgenundersøgelse af nyrer og blære er ultralyd ikke ringere end intravenøs urografi til at diagnosticere årsagerne til hæmaturi.

Computertomografi kan bruges til at vurdere graden af tumorinvasion, men ved inflammatoriske processer i det paravesikale væv, som ofte opstår efter en turbulent blæreoperation (TUR). Der er stor sandsynlighed for overdiagnose, så resultaterne af stadieinddeling baseret på kirurgisk behandling og morfologisk undersøgelse svarer kun til resultaterne af CT i 65-80% af tilfældene. CT's evne til at detektere metastaser til lymfeknuderne er begrænset (følsomheden er omkring 40%).

Baseret på ovenstående er hovedformålet med CT-scanning ved blærekræft at identificere store berørte lymfeknuder og metastaser i leveren.

Skeletscintigrafi er kun indiceret i tilfælde af knoglesmerter. En stigning i serum alkalisk fosfatase betragtes ikke som et tegn på metastatisk knoglesygdom.

Cystoskopi og turbulent resonanstomografi (TUR) af blæren med efterfølgende morfologisk undersøgelse af det resekerede (eller biopsierede) materiale er de vigtigste metoder til diagnose og primær stadieinddeling (ikke-invasiv eller invasiv tumor) af blærekræft.

• Cystoskopi udføres ambulant under lokalbedøvelse (bedøvende opløsninger eller geler injiceres i urinrøret i 5 minutter) ved hjælp af et fleksibelt eller stift cystoskop.
  • Overfladiske, stærkt differentierede tumorer kan være enten enkelte eller flere. De har en typisk villistruktur. Deres størrelse overstiger som regel ikke 3 cm.
  • Dårligt differentierede invasive tumorer er normalt større og har en glattere overflade.
  • CIS har udseende som erytem med en ru overflade og kan muligvis ikke detekteres under cystoskopi.
  • Hvis en blæretumor opdages eller mistænkes ved andre forskningsmetoder (ultralyd eller cytologisk undersøgelse af urin), er cystoskopi indikeret under epidural eller generel anæstesi samtidig med turbulent blæreoperation.
• Formålet med transuretral resektion af blæren (og efterfølgende morfologisk undersøgelse af materialet) er at verificere tumorens type og grad af differentiering, bestemme invasion i blærevæggens muskellag, identificere CIS og i tilfælde af overfladiske tumorer (stadier Ta, T1) - deres radikale fjernelse.
  • Under transuretral resektion af blæren placeres patienten i litotomi-leje. En grundig bimanuel undersøgelse udføres for at bestemme tilstedeværelsen, størrelsen, placeringen og mobiliteten af den palpable formation. Urethrocystoskopi udføres ved hjælp af optik, der tillader en fuldstændig undersøgelse af urinrøret og blæren (30°, 70°). Derefter indsættes et resektoskop med 30° optik i blæren, og synlige tumorer fjernes elektrokirurgisk. I områder, der er mistænkte for CIS, udføres en kold biopsi ved hjælp af en biopsitang, efterfulgt af koagulation af disse områder. Ved overfladiske tumorer udføres der kun flere biopsier, hvis resultaterne af en cytologisk undersøgelse af urin er positive.
  • Små tumorer kan fjernes i ét snit (bit), og i dette tilfælde indeholder det fjernede stykke både selve tumoren og den underliggende blærevæg. Store tumorer fjernes fraktioneret (først selve tumoren, derefter tumorens base). I dette tilfælde skal resektionsdybden nødvendigvis nå muskelvæv, ellers er det umuligt at udføre morfologisk stadieinddeling af sygdommen (Ta, Tl, T2). Ved store tumorer resekeres blæreslimhinden omkring tumorens base yderligere, hvor CIS ofte påvises.
  • Kirurgisk materiale til morfologisk undersøgelse sendes i separate beholdere (tumor, tumorbase, blæreslimhinde omkring tumoren, selektiv biopsi, multipel biopsi).
  • Hvis tumoren er placeret i blærehalsen eller i området omkring Lietos trekant, eller hvis der er mistanke om CIS, bør der udføres en prostata-urethrabiopsi med positiv urincytologi. Koagulationsregimet bør kun anvendes til hæmostase for at forhindre vævsdestruktion, hvilket ville vanskeliggøre en nøjagtig morfologisk undersøgelse.
  • Efter afslutning af transuretral resektion af blæren udføres gentagen bimanuel palpation. Tilstedeværelsen af en palpabel formation indikerer sene stadier af sygdommen (T3a og højere).
  • I nogle tilfælde (ufuldstændig fjernelse af tumor, flere tumorer og/eller store tumorer, fravær af muskelvæv i det kirurgiske materiale baseret på resultaterne af morfologisk undersøgelse) er gentagen turbulent remission (TUR) indiceret. Det er også indiceret i tidlige stadier (Ta, T1) i tilfælde af en dårligt differentieret tumorstruktur.
  • Gentagen turbulent remission (TUR) er vigtig for en præcis morfologisk stadieinddeling af sygdommen, og ved overfladiske tumorer fører det til et fald i hyppigheden af tilbagefald og forbedrer sygdommens prognose. Der er ingen konsensus om tidspunktet for gentagen TUR, men de fleste urologer udfører den 2-6 uger efter den første operation.

Algoritme til diagnosticering af blæretumorer

• Fysisk undersøgelse (bimanuel rektal/vaginal-suprapubisk palpation).
• Ultralydsscanning af nyrer og blære og/eller intravenøs urografi.
• Cystoskopi med beskrivelse af tumorens placering, størrelse og type (grafisk diagram over blæren).
• Urinanalyse.
• Cytologisk undersøgelse af urin.
• TUR af blæren, som suppleres af:
  • biopsi af tumorbasen, inklusive blærevæggens muskelvæv;
  • flere biopsier for store eller ikke-papillære tumorer og positive urincytologiske resultater;
  • biopsi af prostata-urinrøret ved mistanke om eller tilstedeværelse af CIN, samt ved tumorer placeret i blærehalsen og Lietos trekant.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Yderligere undersøgelser af patienter med invasive blæretumorer

• Røntgen af brystkassen.
• CT-scanning af maven og bækkenet.
• Ultralydsscanning af leveren.
• Skeletscintigrafi ved mistanke om knoglemetastaser.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentialdiagnose af blærekræft

Differentialdiagnose af blærekræft involverer udelukkelse af mulig tumorvækst fra nærliggende organer (livmoderhalskræft, prostatakræft, endetarmskræft), hvilket normalt ikke er vanskeligt på grund af det fremskredne stadium af den underliggende sygdom og muligheden for morfologisk verifikation af sygdommen.

Differentialdiagnostik af transitionalcellekarcinom i blæren med andre histologiske typer neoplasmer af metastatisk, epitelial eller ikke-epitelial oprindelse udføres i henhold til den generelt accepterede diagnostiske algoritme, herunder morfologisk undersøgelse af materiale fjernet under transitionalcellekarcinom eller biopsi, hvilket hjælper med at bestemme yderligere behandlingstaktikker. En undtagelse er det relativt sjældne fæokromocytom i blæren (1% af alle blæreneoplasmer, 1% af alle fæokromocytomer), som altid har et typisk klinisk billede (episoder med forhøjet blodtryk forbundet med vandladning), og transitionalcellekarcinom er kontraindiceret på grund af risikoen for hjertestop på grund af massiv frigivelse af katekolaminer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Diagnostik af blærekræft involverer et tæt samarbejde med radiologer, ultralydsspecialister og, vigtigst af alt, morfologer. Deltagelse af andre specialister (onkologer, kemoterapeuter, stråleterapeuter) er nødvendig, når man planlægger videre behandling af patienter.

Eksempler på diagnoseformulering

• Urotelial (overgangscelle) veldifferentieret blærekræft. Sygdomsstadium TaNxMx.
• Urotelial (overgangscelle) dårligt differentieret blærekræft. Sygdomsstadium T3bNlMl.
• Pladecellekarcinom i blæren. Sygdomsstadium T2bN2M0.

Udtrykket "urotel" anbefales af WHO (2004), men det har ikke fundet bred anvendelse, da nogle andre former for blærekræft også stammer fra urotelet (f.eks. pladecellecarcinom), og udtrykket "overgangscellecarcinom" er stadig mere almindeligt anvendt. Samtidig har erstatningen af tre grader af atypi-gradering (G1, G2, G3) med en to-stadie (højt differentieret, dårligt differentieret) opnået generel anerkendelse.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]