Operation for blærekræft

Kirurgisk behandling af blærekræft (Ta, Tl, CIS)

Transuretral resektion af blæren

En grundig undersøgelse af blæren ved hjælp af optik med forskellige vinkler (altid 30°, 70°, sjældent 120°) gør det ikke blot muligt at identificere alle tumorer (inklusive områder, der er mistænkelige for CIS), men også at bestemme den kirurgiske plan.

Transuretral resektion af blæren udføres ved hjælp af 30° optik under kontinuerlig irrigation, hvilket forhindrer overløb af blæren. Dette kan føre til udtynding af blærevæggen og risiko for perforation. Transuretral resektion af blæren under videoovervågning giver mulighed for forstørrelse (og forbedring) af billedet, giver andre mulighed for at observere operationen til træningsformål og gør det muligt at dokumentere hele operationen. Først fjernes den endovesikale del af tumoren i separate sektioner, derefter resekeres dens base ned til det synlige muskelvæv. Materialet sendes til morfologisk undersøgelse i separate beholdere. Fritflydende, stærkt differentierede tumorer kan ofte og helst fjernes (skrabes) mekanisk med en løkke uden brug af elektrisk energi, hvilket eliminerer risikoen for perforation. Lavt differentierede tumorer med fast struktur, såvel som basen af enhver tumor, bør fjernes elektrokirurgisk med efterfølgende hæmostase. Fulguration forringer muligheden for efterfølgende morfologisk undersøgelse af den kirurgiske prøve.

Efter afslutningen af resektionen udføres et yderligere løkkesnit eller en "kold" biopsi med pincet af tumorbasen for morfologisk bestemmelse af tumorinvasion i muskellaget (præparatet sendes separat til morfologisk undersøgelse). Den endelige vurdering af hæmostasens kvalitet udføres under minimal irrigation eller ved ophør heraf.

Traditionelt blev transuretral resektion af blæren udført med sterilt vand som irrigationsmiddel, da saltvandsopløsninger har elektrisk ledningsevne, hvilket fører til spredning af elektrisk energi fra resektoskopets monopolære løkke. I de seneste årtier er en glycerolopløsning blevet anvendt oftere, hvilket er dyrere, men det har en fordel i forhold til vand. I øjeblikket er resektoskoper med bipolar elektroresektion blevet udviklet og anvendes i stigende grad. Sidstnævnte gør det muligt at udføre operationen med en 0,9% natriumchloridopløsning og reducerer risikoen for refleksirritation af n. obturatorius, hvilket kan føre til en skarp sammentrækning af lårets adduktormuskel med mulig perforation af blæren. Denne ret formidable komplikation kan forebygges ved generel anæstesi med indførelse af muskelafslappende midler eller lokal injektion af 20-30 ml lidokain i obturatorfossa, hvilket ikke altid er pålideligt.

Fjernelse af en tumor i et blæredivertikel

I dette tilfælde er forsigtighed nødvendig. Et divertikel er en slimhindefremspring (uden et underliggende muskellag), så resektion fører næsten uundgåeligt til perforation af blæren. Ved stærkt differentierede tumorer er resektion og koagulation af tumorbunden dog mulig. I tilfælde af perforation sikrer langvarig transuretral dræning af blæren (5 dage) heling. Ved dårligt differentierede divertikeltumorer er resektion af blæren eller radikal cystektomi indiceret. Tumorer placeret på blærens forvæg eller fundus kan være vanskelige at få adgang til. Minimal fyldning af blæren og suprapubisk tryk letter fjernelsen af sådanne tumorer. Meget sjældent, især hos ekstremt overvægtige patienter, er en midlertidig uretrostomi (TUR) af blæren kun mulig gennem en midlertidig uretrostomi.

Fjernelse af tumorer i ureteråbningen

Turblærens turbulente bevægelse (TUR) kræver særlig forsigtighed i tilfælde af tumorer placeret i ureteråbningen. For at forhindre obstruktion af de øvre urinveje på grund af arforsnævring af ureteråbningen bør kun skæring anvendes; om nødvendigt er resektion af selve åbningen mulig. I sådanne tilfælde foretrækkes midlertidig dræning af nyren med et kateter eller stent eller rigelig diurese i de næste 24 timer. For nøjagtig stadieinddeling af sygdommen bør tumoren fjernes sammen med muskellaget for morfologisk vurdering af invasionens grad. Ellers er gentagen turblærens turbulente bevægelse (TUR) nødvendig. Minimal blødning og irritationssymptomer er typiske for den tidlige postoperative periode. Alvorlige komplikationer (signifikant hæmaturi, klinisk manifestation af blæreperforation) forekommer i mindre end 5% af tilfældene, selvom perforation påvises hos de fleste patienter under cystografi. I de fleste tilfælde forekommer ekstraperitoneal perforation af blæren, men intraabdominal perforation er også mulig ved tumorer placeret i bunden af blæren. Ved ekstraperitoneal perforation er transuretral drænage af blæren tilstrækkelig lang (op til 5 dage). Ved intraabdominal perforation er åben kirurgi ofte nødvendig. Omhyggelig opmærksomhed på de tekniske detaljer ved operationen (forebyggelse af overstrækning af blæren, forebyggelse af refleksirritation af obturatornerven) kan reducere risikoen for blæreperforation betydeligt.

Gentag transuretral resektion

Nogle gange er gentagen transuretral resektion af blæren nødvendig på grund af umuligheden af fuldstændig fjernelse af tumoren under den første operation (betydelig tumorstørrelse, anatomisk utilgængelighed, risiko for perforation, tvungen afbrydelse af operationen på grund af intraoperative komplikationer osv.). Men oftere er andre årsager (lavt differentierede T1-tumorer, mangel på muskelvæv i prøven) indikationer for gentagen transuretral resektion af blæren. Ved gentagen transuretral resektion af blæren, som udføres inden for 6 uger efter den første operation, påvises resttumor i interventionsområdet i 40% af tilfældene.

I mangel af muskelvæv i den kirurgiske prøve klassificeres en dårligt differentieret tumor i stadium T1 som stadium T2 hos de fleste patienter efter gentagen intervention. Gentagen transuretral resektion af blæren ændrer behandlingstaktikken hos en tredjedel af patienterne. Det er nu generelt accepteret, at patienter med stadium T1-sygdom og en dårligt differentieret tumor i stadium Ia kræver gentagen transuretral resektion af blæren.

Behandling af blærekræft (stadier T2, T3, T4)

Radikal cystektomi

Indikationer for radikal cystektomi:

• blærekræft stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• onkologiske tumorer med høj risiko (dårligt differentieret overgangscellekarcinom stadie T1, CIS, tumorer resistente over for adjuverende immunterapi);
• ikke-transitionelle cellehistologiske tumortyper, der er ufølsomme over for kemo- og strålebehandling.

"Salvage"-cystektomi er indiceret, når ikke-kirurgisk behandling (kemoterapi, strålebehandling) eller resektion af blæren ikke er vellykket.

Præoperativ kemoterapi eller strålebehandling er ikke indiceret til radikal cystektomi.

Kontraindikationer for radikal cystektomi

Disse omfatter alvorlige samtidige sygdomme og en uacceptabelt høj kirurgisk risiko for patienten.

Teknikken med radikal cystektomi involverer fjernelse af urinblæren med det omgivende fedtvæv og tilstødende organer (prostata og sædblærer hos mænd og livmoderen med vedhæng hos kvinder). Ureterne skæres af i det juxtavesikale snit, og i tilfælde af CIS udføres en eksplicit morfologisk undersøgelse af dem. Hvis tumoren er placeret i blærehalsområdet hos kvinder eller vokser ind i den prostatiske del af urinrøret hos mænd, er uterectomy indiceret (samtidig eller som et andet trin). Hos nogle mænd kan potensen bevares ved at bevare de paraprostatiske neurovaskulære bundter (svarende til RPE-teknikken).

Bækkenlymfadenektomi er en obligatorisk del af radikal cystektomi. Berørte lymfeknuder under radikal cystektomi påvises hos 10% af patienter med stadium T1 og hos hver tredje patient med stadium T3-T4a. Lymfeknudedissektion har stor prognostisk værdi, gør det muligt at bestemme behovet for adjuverende systemisk kemoterapi, og hos nogle patienter med minimal lymfeknudeinvolvering forbedres operationsresultaterne.

Trods den klare tendens til at udvide grænserne for lymfadenektomi fra området med de indre, ydre, fælles iliacakar, den præ-sakrale region og til aorta-bifurkationen, betragtes fjernelse af lymfeknuder fra obturatorfossa-området i øjeblikket som standarden.

Ekspresbiopsi af mistænkelige lymfeknuder muliggør intraoperativ bestemmelse af en urinafledningsplan (hvis der opdages metastaser, kan en enklere og sikrere type vælges).

Postoperative komplikationer og dødelighed ved radikal cystektomi er faldet betydeligt i løbet af de sidste 2-3 årtier, men udgør stadig henholdsvis omkring 30 % og 3,7 %. Sene komplikationer er normalt forbundet med supravesikal urinafledning. Risikoen for impotens er høj og afhænger af patienternes alder og den kirurgiske teknik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesikal urinafledning og blæresubstitution

Som følge af den intensive udvikling af problemet med urinafledning efter cystektomi er et stort antal forskellige operationer blevet introduceret i klinisk praksis.

Grupper af operationer til supravesikal urinafledning og blæresubstitution.

• "Våd" kutanestomi (ureterostomi via tarmkanaler).
• "Tørre" retenerende (kontinentale) kutanostomier med dannelse af lavtryks-urinreservoirer fra forskellige dele af tarmen
  (mavesæk, jejunum, tyktarm).
• Omledning af urin til tarmen (rektalblære, ureterosigmoidostomi, sigmoiderektalt reservoir Mainz-Pouch P).
• Udskiftning af urinblæren (substitution) med et lavtryksreservoir dannet af forskellige dele af tarmen (ileum, colon ascendens, colon sigmoideum) og anastomoseret med den membranøse del af urinrøret.

Ureterokutanestomi, som hidtil er blevet udført, er en tvungen operation (behov for at reducere risiko). Klassisk ureterosigmoidostomi anvendes i øjeblikket praktisk talt ikke på grund af den høje hyppighed af urinvejsinfektioner og risikoen for at udvikle adenocarcinom i området omkring ureter-tarm-forbindelsen.

I de sidste to årtier er operationer til dannelse af lavtryks-urinreservoirer i tarmen blevet meget populære. Princippet om at skabe lavtryksreservoirer er baseret på anti-mesenterisk dissektion af tarmen med efterfølgende dannelse af et sfærisk reservoir. Fraværet af isotonisk kontraktion af tarmen giver lavt tryk i reservoiret, og den sfæriske form giver dets store kapacitet. Anastomose af urinlederne med reservoiret kan udføres ved hjælp af antirefluxteknikker eller uden dem. Urinretention (kontinens) opstår på grund af den submukøse placering af det efferente segment af tarmen, der føres ud til huden (Mitrofanovs princip), dets intussusception eller brugen af en naturlig ventil (Bauhins ventil). Patienten udfører periodisk kateterisering af reservoiret uafhængigt.

Selvom de fleste metoder til urinafledning giver en god livskvalitet, er blæresubstitution blevet stadig mere populær i de senere år.

Radikal cystektomi med urinvejsoperation er en kompleks procedure, så operationen bør kun udføres på specialiserede centre, der regelmæssigt udfører sådanne operationer. Den endelige beslutning om radikal cystektomi og valg af afledningsmetode træffes kun på baggrund af patientens informerede samtykke.

Videre behandling af blærekræft

Anbefalinger til overvågning af patienter med overfladiske blæretumorer efter fjernelse af disse (TUR af blæren) afhænger af tumorens stadium og differentieringsgrad samt andre risikofaktorer.

Overfladisk blærekræft (Ta, Tl, CIS)

Til opfølgende undersøgelse af patienter med overfladiske blæretumorer kan cystoskopi, ultralyd, intravenøs urografi og flere biopsier af blæreslimhinden udføres. Cystoskopi er "standarden" for overvågning af patienter efter en turbulent blæreoperation og udføres på alle patienter efter 3 måneder.

Ved højt differentierede Ta-tumorer (ca. 50 % af alle patienter) bør cystoskopi udføres efter 3 og 9 måneder og derefter årligt i 5 år. De morfologiske karakteristika for disse tumorer i tilfælde af recidiv forbliver de samme hos 95 % af patienterne.

Højrisikopatienter (15 % af alle patienter) kræver cystoskopi hver 3. måned i 2 år, derefter hver 4. måned i det tredje år efter operationen og derefter hver 6. måned i 5 år. Derudover er årlig intravenøs urografi indiceret (5 år).

Hos patienter med en gennemsnitlig grad af onkologisk risiko er taktikken for cystoskopisk observation af mellemliggende karakter og afhænger af de tidligere nævnte prognostiske tegn.

Hvis standardbehandling af blærekræft ikke lykkes (tilbagefald, progression), vælges en ny taktik. Hvis den overfladiske tumor progredierer med invasion i blærevæggens muskellag, er radikal cystektomi indiceret. Standardbehandling af blærekræft bør betragtes som ineffektiv ved sygdomsprogression (primær tumor Ta - tilbagefald T1), forekomst af dårligt differentierede celler eller udvikling af CIS. Hvis et tilbagefald (selv på samme stadie af sygdommen) udvikler sig tidligt efter turbulent pulmonalis invasion (TUR) (efter 3-6 måneder), bør behandling af blærekræft også betragtes som ineffektiv. Hos nogle patienter kan ændring af immunterapi til kemoterapi føre til remission, men i tilfælde af dårligt differentierede tumorer er radikal cystektomi at foretrække på grund af den høje risiko for tumorinvasion i muskellaget med udvikling af metastaser. Selv med "gunstige" tumorer fører gentagen turbulent pulmonalis invasion med intravesikal kemo- eller immunterapi til et fald i blærekapaciteten, betydelige forstyrrelser i vandladningsakten, hvilket gør radikal cystektomi mere foretrukket.

Tilbagevendende tumorer opdages oftest i de første 2 års observation. Ved hvert tilbagefald af sygdommen begynder hyppigheden af cystoskopisk observation at stige igen. Muligheden for tilbagefald forbliver efter 10-12 år, og patienter med tilbagefald af sygdommen i løbet af de første 4 år bør være under cystoskopisk kontrol hele livet, eller de gennemgår cystektomi.

I tilfælde af en enkelt, stærkt differentieret Ta-tumor i stadie og intet recidiv kan observationen stoppes efter 5 år. I andre tilfælde er det nødvendigt i 10 år, og hos patienter med høj onkologisk risiko - resten af livet.

Ultralyd kan ikke erstatte cystoskopi. Urincytologi er af ringe nytte ved stærkt differentierede tumorer, men betragtes som en værdifuld observationsmetode ved dårligt differentierede tumorer (især CIS).

Gentagne biopsier af blæreslimhinden er kun indiceret i tilfælde af visuel abnormalitet eller positive cytologiresultater hos patienter med CIS.

Invasiv blærekræft (stadier T2, T3, T4)

Patienter efter radikal cystektomi og strålebehandling skal overvåges for tidligst mulig opdagelse af sygdomsprogression (lokalt tilbagefald, metastase). Om nødvendigt gennemgår de yderligere behandlingsforanstaltninger (salvage cystektomi hvis strålebehandling er ineffektiv, uretrektomi eller nefroureterektomi ved onkologiske læsioner i urinrøret eller urinlederen, systemisk kemoterapi).

Ikke mindre vigtigt er overvågning af mulige bivirkninger og komplikationer ved supravesikal urinafledning og deres rettidige eliminering.

Efter radikal cystektomi udføres den første kontrolundersøgelse 3 måneder efter operationen. Den omfatter en fysisk undersøgelse, bestemmelse af serumkreatininniveau og syre-basebalance, urinanalyse, ultralyd af nyrer, lever og retroperitoneum. Røntgen af thorax. En sådan kontrolundersøgelse bør udføres hver 4. måned. Ved lymfeknudemetastaser (pN+) er bækken-CT og knogleskintigrafi desuden nødvendige. Patienter med CIS kræver desuden regelmæssig undersøgelse af de øvre urinveje. Hvis urinrøret ikke blev fjernet under cystektomi, bør der også udføres uretroskopi og cytologisk undersøgelse af urinrørets skylninger.

Efter strålebehandling for blærekræft er der udover ovenstående undersøgelser også indikeret CT af bækkenorganerne, cystoskopi og cytologisk undersøgelse af urin, da den største fare ligger i lokal progression af sygdommen.

Prognose for blærekræft

Patienternes femårsoverlevelse afhænger af sygdommens stadie og er 75 % i stadie pT1, 63 % i stadie pT2, 31 % i stadie pT3 og 24 % i stadie pT4. Den anden faktor, der bestemmer resultaterne af behandlingen af blærekræft, er tilstedeværelsen af metastaser i lymfeknuderne.

Strålebehandling for invasive blæretumorer (stadier T2, T3, T4)

Femårsoverlevelsesraten for blærekræft i stadierne T2 og T3 er 18-41%. Lokale tilbagefald udvikles hos 33-68% af patienterne. Succesfuld behandling af blærekræft er kun mulig i tæt samarbejde mellem læger med forskellige specialer (urolog, stråleterapeut, kemoterapeut, morfolog), og omhyggelig overvågning er nødvendig for rettidig "redning" af cystektomi i mangel af effekt af strålebehandling.