Blærekræftoperation

Operationel behandling af blærekræft (Ta, Tl, CIS)

Transurethral resektion af blæren

En grundig undersøgelse af blæren ved hjælp af optik med forskellige vinkler (altid 30 °, 70 °, sjældent 120 °) tillader ikke kun at detektere alle tumorer (herunder steder, der mistænkes for CIS), men også at bestemme operationens plan.

Transurethral resektion af blæren udføres ved brug af optik på 30 ° under konstant kunstvanding, hvilket forhindrer dets overløb. Dette kan føre til udtynding af dets vægge og risiko for perforering. Transurethral resektion af blæren under videoovervågningsforhold giver en stigning (og forbedring) i billedet, giver dig mulighed for at observere andres drift med henblik på træning og giver dig mulighed for at dokumentere hele operationen. Først fjernes den endoveziske del af tumoren med separate sektioner, så bliver dens base resekteret til det synlige muskelvæv. Materialet sendes til den morfologiske undersøgelse i separate beholdere. Fritt floterende stærkt differentierede tumorer er ofte mulige og fjernes fortrinsvis (skrabet) ved en løkke mekanisk uden brug af elektrisk energi, hvilket eliminerer risikoen for perforering. Lavdifferentierede tumorer med fast struktur såvel som baserne af en hvilken som helst tumor skal fjernes elektro-kirurgisk med efterfølgende hæmostase. Fulguration forværrer muligheden for en efterfølgende morfologisk undersøgelse af det kirurgiske præparat.

Efter afslutning af resektionen udføres en yderligere sløjfeskæring eller "kold" biopsi med basen af tumoren til den morfologiske bestemmelse af tumorinvasionen i muskellaget (lægemidlet henvises til det morfologiske studie separat). Den endelige evaluering af kvaliteten af hæmostasen udføres under betingelser med minimal vanding eller ved dens ophør.

Traditionelt transuretral resektion af blæren blev udført under anvendelse af skyllemiddel sterilt vand, saltopløsninger da har den elektriske ledningsevne, hvilket fører til dispersionen af elektrisk energi fra den unipolære resektoskop sløjfe. I de seneste årtier bruges en glycerolopløsning oftere, hvilket er dyrere, men det har en fordel i forhold til vand. Resektoskoper med bipolar elektrodesektion er nu udviklet og anvendes i stigende grad. Sidstnævnte tillader udførelse af operationen med anvendelse af 0,9% natriumchloridopløsning og reducere risikoen for refleksirritation n. Obturatorius. Som kan føre til en kraftig sammentrækning af adductor muskel i låret med mulig perforering af blæren. Forhindre denne ret formidable komplikation måske gennem generel anæstesi med indførelsen af muskelafslappende midler eller ved lokal injektion i okklusal fossa på 20-30 ml lidokain, hvilket ikke altid er pålideligt.

Fjernelse af en tumor i blærens divertikula

I dette tilfælde skal du være forsigtig. Diverticulum fremspring af slimhinden (uden det underliggende muskellag), fører resektion næsten uundgåeligt til perforering af blæren. Ikke desto mindre er det muligt at udføre resektion og koagulering af tumorbase med stærkt differentierede tumorer. Ved perforering giver langvarig transurethral dræning af blæren (5 dage) heling. Ved diverticulums svage tumorer er resektion af blæren eller radikal cystektomi indikeret. Tumorer placeret på forvæggen eller bunden af blæren kan være vanskelige at få adgang til. Minimal påfyldning af blæren og suprapubisk tryk letter fjernelsen af sådanne tumorer. Meget sjældent, især i overvældende patienter, er blærens TUR kun mulig via en midlertidig urethrose, der anvendes midlertidigt.

Fjernelse af tumorer i urinrøret

Særlig forsigtighed kræver TUR på blæren for tumorer placeret i urinernes mund. For at forhindre obstruktion af den øvre urinveje på grund af cicatricial indsnævring af urinvejen munden, bør kun skæreplanet anvendes, om nødvendigt er en resektion af munden selv mulig. I sådanne tilfælde foretrækkes det midlertidigt at dræne nyren med et kateter eller en stent eller give en rigelig diurese i de næste 24 timer. Til præcis opdeling af sygdommen skal tumoren fjernes med et muskellag for en morfologisk vurdering af graden af invasion. Ellers er en gentagen TUR på blæren nødvendig. Minimale blødninger og irritationssymptomer er typiske for den tidlige postoperative periode. Alvorlige komplikationer (signifikant hæmaturi, klinisk manifestation af blæreperforationen) forekommer i mindre end 5% af tilfældene, selvom det ved de fleste patienter er konstateret ved perforering af cystografi. I de fleste tilfælde opstår der ekstraperitoneal perforation af blæren, men intraperitoneal perforering er mulig i tumorer placeret i bunden af blæren. Ved ekstraperitoneal perforering er en lang (op til 5 dage) transurethral dræning af blæren tilstrækkelig. Med intra-abdominal perforering er en åben operation ofte nødvendig. Omhyggelig opmærksomhed på de tekniske detaljer i operationen (forebyggelse af blærens overvævning, forebyggelse af nerverefleksirritation) kan reducere risikoen for perforering af blæren betydeligt.

Gentagen transurethral resektion

Undertiden re-transuretral resektion af blæren er nødvendigt på grund af den manglende mulighed for fuldstændig fjernelse af tumoren ved den første operation (stor tumorstørrelse anatomiske utilgængelighed, risikoen for perforering, tvungen afslutning skyldes intraoperative komplikationer, etc.). Men oftere er indikationen for gentagen transurethral resektion af blæren andre årsager (lavtliggende T1-tumorer, manglen på muskelvæv i lægemidlet). Ved gentagen transurethral resektion af blæren, som udføres i 6 uger efter den første operation, afsløres den resterende tumor i interventionszonen i 40% af tilfældene.

I mangel af muskelvæv i det kirurgiske præparat klassificeres den svagt T1-tumor efter gentagen indblanding hos de fleste patienter som stadium T2. Gentagen transurethral resektion af blæren ændrer behandlingens taktik hos en tredjedel af patienterne. Det er nu almindeligt accepteret, at patienter med stadium T1-sygdom og med lavt stadium Ia-tumor har brug for en anden TUR.

Behandling af blærekræft (stadium T2, T3, T4)

Radikal cystektomi

Indikationer for radikal cystektomi:

• blærekræft i trin T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumorer med høj cancerrisiko (lavgradig overgangscellekræft i stadium T1, CIS, resistent over for tumoradjuvans immunterapi);
• ikke-forbigående cellehistologiske typer af tumorer, der er ufølsomme for kemo- og strålebehandling.

"Saving" cystektomi er indiceret for mislykket, ikke-operationel behandling (kemoterapi, strålebehandling) eller mislykket resektion af blæren.

Ved radikal cystektomi er præoperativ kemo- eller strålebehandling ikke indiceret.

Kontraindikationer til radikal cystektomi

Disse omfatter alvorlige co-morbiditeter og en uacceptabel høj operativ risiko for patienten.

Teknikken med radikal cystektomi indebærer fjernelse af blæren fra det omkringliggende fedtvæv og nabostillede organer (prostata og sædblære hos mænd og livmoderen med vedhæng i kvinder). Uretrene udskæres i juxtavezic-afdelingen og udfører deres morfologiske ekspresundersøgelse under CIS. Når tumoren er placeret i blærehalsområdet i kvinder eller i urinrøret i urinrøret, er mænd vist at udføre en dissektomi (samtidig eller i anden fase). En del af mændene kan bevare styrke ved at bevare paraprostatiske neuromuskulære bundter (svarende til RP-teknikken).

Pelvic lymfadenektomi er en obligatorisk del af radikal cystektomi. Berørte lymfeknuder i radikal cystektomi afslører hos 10% af patienterne stadium T1 og hos hver tredje patient i fase T3-T4a. Lymfadenektomi har en stor prognostisk værdi, det gør det muligt at bestemme behovet for adjuvans systemisk kemoterapi, og hos nogle patienter med minimal lungeknudeforløb forbedres resultaterne af operationen.

Selvom klart en tendens til at ekspandere fra den interne grænser lymfeknudefjernelse zone, eksterne iliaca fartøjer, og predkrestovoy område til aortabifurkationen, betragtes i øjeblikket som standard fjernelse af lymfeknuder i obturatoren fossa region.

Ekspressbiopsi af mistænkelige lymfeknuder tillader intraoperativt at bestemme urinafledningsplanen (ved påvisning af metastaser kan en enklere og sikrere type vælges).

Postoperative komplikationer og dødelighed i radikal cystektomi i de sidste 2-3 årtier er signifikant faldet, men udgør alligevel henholdsvis ca. 30 og 3,7%. Senlige komplikationer er normalt forbundet med over-tubus urinledning. Risikoen for impotens er høj og afhænger af patienternes alder og operationens teknik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe urinledning og udskiftning (udskiftning) af blæren

Som et resultat af intensiv udvikling af problemet med urinledning efter cystektomi blev et stort antal forskellige operationer indført i klinisk praksis.

Grupper af operationer af urininkontinens og erstatning (substitution) af blæren.

• "Wet" kutaneostomi (ureterostomi-tarmkanaler).
• "Tørret" retention (kontinent) kutaneostomi med dannelsen af lavtryks urinreservoirer fra forskellige dele af tarmen.
  (mave, jejunum, tyktarmen).
• Fjernelse af urin i tarmen (rektalblære, ureterosigmostomi, sigmorektalreservoir Mainz-Pouch P).
• Blære substitution (substitution) tank lavt tryk, der frembringes fra en række tarmen (ileum, colon ascendens. Sigmoid colon) og anastomoznruemogo med membranøs urinrøret afdeling.

Ureterocutaneosostomi, som blev udført til dato, er en tvungen operation (behovet for at reducere risikoen). Klassisk ureterosigmostomiyu er i øjeblikket praktisk taget ikke brugt på grund af højfrekvensen af urininfektion og risikoen for adenocarcinom i området for ureter-intestinal anastomose.

I de sidste to årtier er operationer på dannelsen af lavtryks-tarmreservoirer blevet meget populære. Princippet om at skabe lavtryksreservoirer er baseret på antisecent dissektion af tarmen efterfulgt af dannelsen af en sfærisk tank. Fraværet af isotonisk sammentrækning af tarmen giver et lavt tryk i reservoiret, og den sfæriske form giver sin høje kapacitet. Anastomosering af urinerne med reservoiret kan udføres med eller uden antireflux teknik. Kontinens (kontinens) opstår på grund submukøse placering efferente tarmsegmentet udlæses til huden (Mitrofanova princip), dennes brug af naturlig eller intussusception ventil (bauginievoy klap). Periodisk kateterisering af reservoiret udføres af patienten uafhængigt.

På trods af det faktum, at de fleste metoder til urindivation giver en god livskvalitet, er der i de senere år fundet mere og mere brug i blærens erstatning (substitution).

Radikal cystektomi med urinledning er en kompleks intervention, derfor skal operationen kun udføres i specialiserede centre, hvor sådanne operationer udføres regelmæssigt. Den endelige beslutning om radikal cystektomi og valget af afledningsmetoden udføres kun på grundlag af patientens informerede samtykke.

Yderligere styring af blærekræft

Anbefalinger til overvågning af patienter med overfladiske blære tumorer efter deres fjernelse (TUR af blæren) afhænger af stadium og grad af differentiering af tumoren såvel som andre risikofaktorer.

Overfladisk kræft i blæren (Ta, Tl, CIS)

Til kontrolundersøgelsen af patienter med overfladiske tumorer i blæren kan cystoskopi og ultrasonografi udføres. Intravenøs urografi og flere biopsier af blærens slimhinde. Cystoskopi er "standard" for overvågning af patienter efter blærens TUR, og efter 3 måneder udføres det af alle patienter.

Med stærkt differentierede tumorer i fase Ta (ca. 50% af alle patienter) er det nødvendigt at udføre cystoskopi ved 3 og 9 måneder og derefter årligt i 5 år. Morfologiske egenskaber ved disse tumorer i tilfælde af gentagelse forbliver de samme hos 95% af patienterne.

Patienter med høj risiko (15% af alle patienter) har brug for cystoskopi hver tredje måned i 2 år, derefter hver 4. Måned i det tredje år efter operationen og derefter hver sjette måned i 5 år. Derudover vises årlig intravenøs urografi (5 år).

Hos patienter med en gennemsnitlig grad af kræftrisiko er cystoskopiets taktik af mellemliggende karakter og afhænger af de tidligere forudsete prognostiske egenskaber.

Hvis standard behandling af blærekræft ikke lykkes (gentagelse, progression), vælges en ny taktik. Hvis overfladisk tumor udvikler sig med invasion i blærevægets muskulære lag, indikeres radikal cystektomi. Standardbehandling af blærekræft bør betragtes som ineffektiv i sygdommens fremgang (primær tumor, T-tilbagefald T1). Udseendet af lavkvalitetsceller eller udviklingen af CIS. Hvis tilbagefald (selv i samme stadium af sygdommen) udvikles tidligt i post-TUR-perioden (efter 3-6 måneder), bør behandling af blærekræft også betragtes som ineffektiv. Hos patienter på kemoterapi ændring immunterapi kan føre til remission, dog ringe differentierede tumorer radikal cystektomi foretrækkes på grund af den store risiko for invasion af tumoren i den muskulære lag med udviklingen af metastaser. Selv når "gunstige" tumorer TUR gentaget med intravesikal kemoterapi eller immunterapi føre til reduktion af blærekapacitet, vandladning væsentligt forstyrret, hvilket gør implementeringen mere foretrukket radikal cystektomi.

Tilbagevendende tumorer registreres oftest i de første 2 års opfølgning. Med hvert sygdoms tilbagefald begynder antallet af cystoskopiske observationshyppighed fra begyndelsen. Muligheden for gentagelse fortsætter selv efter 10-12 år, og patienter med tilbagefald af sygdommen i de første 4 år skal være under cystoskopisk kontrol hele deres liv, eller de udfører en cystektomi.

Med en enkelt stærkt differentieret tumor i fase Ta og ingen gentagelse kan observation stoppes efter 5 år. I andre tilfælde er det nødvendigt i 10 år, og for patienter med høj risiko for kræft - for livet.

Ultrasonografi kan ikke erstatte cystoskopi. Cytologisk undersøgelse af urin er dårligt informativ til stærkt differentierede tumorer, men det betragtes som en værdifuld observationsmetode for svagere tumorer (især CIS).

Gentagne biopsier af blære slimhinden er kun angivet i tilfælde af visuel abnormitet eller positive resultater af cytologisk undersøgelse hos patienter med CIS.

Invasiv blærekræft (stadium T2, T3, T4)

Patienter efter radikal cystektomi og strålebehandling skal iagttages for så hurtigt som muligt at detektere sygdommens progression (lokal tilbagefald, metastase). Hvis det er nødvendigt, de gennemfører yderligere terapeutiske foranstaltninger ( "redde" den manglende effektivitet af cystektomi strålebehandling uretrektomiya eller nephroureterectomy i kræft læsioner i urinrøret eller urinlederen. Systemisk kemoterapi).

Lige så vigtigt er observationen af mulige bivirkninger og komplikationer af tuberkulose af urin og deres rettidige eliminering.

Efter radikal cystektomi udføres den første kontrolundersøgelse 3 måneder efter operationen. Den omfatter fysisk undersøgelse, bestemmelse af serumkreatininniveau og vurdering af syre-basebalance, urinanalyse, ultralydografi af nyrerne, lever og retroperitonealt rum. Bryst røntgen. En sådan kontrolundersøgelse skal udføres hver 4. Måned. I nærvær af metastaser i lymfeknuderne (pN +) er det desuden nødvendigt at udføre CT af bækkenorganer og knoglescintigrafi. Patienter med CIS har brug for yderligere regelmæssig undersøgelse af den øvre urinveje. Hvis cystektomi ikke har fjernet urinrøret, er det også nødvendigt at udføre urethroskopi og cytologisk undersøgelse af skylning fra urinrøret.

Efter strålebehandling af blærekræft er der sammen med ovenstående undersøgelser også blevet vist CT-scanning, cystoskopi og cytologisk undersøgelse af urin, da den største fare er sygdommens lokale fremgang.

Prognose for blærekræft

Patientens overlevelsesrate på fem år afhænger af sygdomsfasen og er 75% for pT1-fasen, 63% for pT2, 31% for pT3 og 24% for pT4. Den anden faktor, der bestemmer resultaterne af behandling af blærekræft, tilstedeværelsen af metastaser i lymfeknuderne.

Strålebehandling af invasive neoplasmer i blæren (trin T2, T3, T4)

Den femårige overlevelsesrate for blærekræft i trin T2 og T3 er 18-41%. Lokale tilbagefald udvikler sig hos 33-68% af patienterne. At opnå succes i behandlingen af blærekræft er kun muligt med det tætte samarbejde med læger fra forskellige specialer (urolog, stråling onkolog, himioterapevt, morfologi), og omhyggelig monitorering er nødvendig for rettidig "bjærgning" cystektomi i mangel af effekten af strålebehandling.