Stenoserende laryngotracheitis (krupp-syndrom)

Stenoserende laryngotracheitis er en af de mest almindelige nødsituationer hos små børn (3 måneder til 3 år), ledsaget af kruppesyndrom. Kruppe, kruppesyndrom hos børn (gammeldags kruppe - at kvække) kan udvikle sig i alle aldre, men oftest i de første 2 leveår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager stenoserende laryngotracheitis?

Stenoserende laryngotracheitis, eller kruppe, er i de senere år domineret af akutte respiratoriske virusinfektioner: influenza, parainfluenza, respiratorisk syncytial (RS), adenovirusinfektion osv. Difteri i oropharynx som årsag til kruppe er meget sjælden i dag. Kruppe kan udvikle sig med herpesinfektion (aftøs stomatitis), mæslinger, skoldkopper. På grund af den lille diameter af de øvre luftveje hos små børn fører selv en let hævelse af slimhinden til en markant indsnævring af deres lumen med en øget modstand mod luftstrøm.

Sygdommens patogener:

• influenza A-virus;
• parainfluenzavirus type I og II;
• RS-infektion;
• adenoviral infektion;
• difteri;
• andre bakterielle infektioner;
• kemisk forbrænding på grund af forgiftning.

Stenoserende laryngotracheitis forårsages af inflammatorisk ødem, der udvikler sig under glottis, i det subglottiske rum. Af yderligere betydning er den ophobning af ekssudat i luftvejenes lumen og spasmer i larynxmusklerne, som forværres med hypoxi.

Andre årsager til krupp

Akut bakteriel tracheitis (ABT) kaldes også akut purulent stenoserende, obturerende laryngotracheobronchitis, sekundær eller sen kruppe. I dens ætiologi spilles hovedrollen af Staphylococcus aureus, i mindre grad af Pfeiffers bacillus, pneumokokker. ABT opstår som følge af lagdeling af purulent infektion på akut virusskade på slimhinden i larynx og luftrør. I den indenlandske litteratur beskrives det som sekundær kruppe ved akutte respiratoriske virusinfektioner, influenza, mæslinger osv.

Kryds forekommer oftere hos børn over 3 år. Det er karakteriseret ved høj kropstemperatur, som varer ved i lang tid og ofte antager karakter af remitterende eller hektisk, en gradvis stigning i krydssymptomer og deres langsomme, tilbagegående udvikling; leukocytose og neutrofili detekteres i blodet, stafylokokker isoleres fra sputum.

Behandlingen består af iltadministration, inhalation af mukolytika (trypsin, chymopsin, DNAse osv.), højdosis intravenøs antibiotika (beskyttede penicilliner, 2.-3. generations cefalosporiner), ofte i kombination, antistafylokok-hyperimmune lægemidler og intravenøs intravenøs behandling for at opretholde væskebalancen og afgifte. Der udvikles ofte purulente komplikationer: lungebetændelse, pleuritis, absces, sepsis osv.

Croupsyndrom eller dets kliniske imitation observeres også i en række sygdomme, for rettidig påvisning af hvilke det er nødvendigt at udføre en hurtig differentialdiagnostik efterfulgt af specifik behandling.

Laryngeal difteri er et klassisk eksempel på inflammatorisk laryngitis, stenose af strubehovedet, hvis mekanisme er baseret på slimhindeødem, spasmer i strubehovedet og tilstedeværelsen af fibrinøse film, der reducerer luftvejenes lumen betydeligt. Lokal eller udbredt laryngeal difteri observeres i øjeblikket hos voksne patienter eller uvaccinerede små børn. Laryngeal stenose udvikler sig gradvist og støt til asfyksistadiet. Det vigtigste middel til behandling af difteri-kryp er indgivelse af antitoksisk antidifteri-serum i en samlet dosis på 30-60 tusind enheder, uanset alder, i 1-2 dage.

Retropharyngeal absces udvikler sig ofte hos spædbørn og småbørn på baggrund af akutte respiratoriske virusinfektioner på grund af en bakteriel infektion forårsaget af Haemophilus influenzae. Den resulterende udbuling af den bageste faryngeale væg er en hindring for luftpassagen og imiterer ofte de kliniske manifestationer af larynxstenose eller EG. Ved undersøgelse af svælget kan hyperæmi af slimhinden og dens udbuling ind i svælget detekteres. Røntgenologisk observeres en forøgelse af det retrofaryngeale eller retrotrakeale rum i halsens laterale projektion.

Ved sygdommens begyndelse er store doser penicillin, såvel som semisyntetiske penicilliner og cephalosporiner, effektive. Om nødvendigt udføres kirurgisk indgreb.

[ 4 ]

Symptomer på stenoserende laryngotracheitis

Stenoserende laryngotracheitis forekommer hovedsageligt hos børn i alderen 1-6 år på den 1.-2. dag efter en luftvejsinfektion. Det udvikler sig som følge af hævelse af larynx under glottis, hvilket udtrykkes i inspiratorisk stridor. Hævelse af stemmebåndene manifesterer sig som dysfoni (hæshed).

Som følge af reduktionen i luftvejenes diameter øges modstanden mod luftstrømmen, og vejrtrækningsarbejdet øges: takypnø, inklusion af yderligere muskelgrupper i vejrtrækningsarbejdet. Efterhånden som obstruktionen skrider frem, kan gasudvekslingen forstyrres, efterfulgt af udvikling af hypoxæmi, cyanose og ophobning af kuldioxid. Disse er sene tegn på kryds - varsler om fuldstændig obstruktion af luftvejene og åndedrætsstop.

Symptomer på stenoserende laryngotracheitis udvikler sig ofte om natten. Karakteristiske træk inkluderer inspiratorisk dyspnø - langvarig, støjende indånding, dysfoni (hæs stemme og ru, "gøende" hoste) eller afoni (tab af stemme og forekomst af en lydløs hoste). Med stigende obstruktion af de øvre luftveje øges dyspnø og deltagelse af accessoriske muskler i vejrtrækningen, der er en tilbagetrækning af de bøjelige områder af brystet under indånding, cyanose, arteriel hypoxæmi med efterfølgende ophobning af CO2 og udvikling af en komatøs tilstand, asfyksi.

Ifølge observationer foretaget af VF Uchaikin er den allergiske disposition af slimhinderne i strubehovedet og luftrøret samt deres øgede følsomhed over for irritanter, selv luftstrøm, af vis betydning i forbindelse med stenoserende laryngotracheitis hos børn med stenoserende laryngotracheitis.

Sværhedsgraden af stenoserende laryngotracheitis bestemmes af graden af forsnævring af de øvre luftveje eller larynxstenose. Der er 4 grader af larynxstenose. Ved stenose af første grad registreres støjende vejrtrækning (ved indånding) kun, når barnet er uroligt, og dets motoriske aktivitet øges; ved stenose af anden grad registreres respirationssvigt, inspiratorisk dyspnø og deltagelse af accessoriske muskler i vejrtrækningen, selv under søvn, som bliver urolig. 8a02 falder ikke mindre end 90%, metabolisk acidose og moderat hypokapni registreres. Ved stenose af tredje grad sover barnet næsten ikke på grund af en følelse af luftmangel og kvælning. Dyspnøen bliver blandet (inspiratorisk-ekspiratorisk), og akrocyanose opstår. Barnets anstrengelser under vejrtrækningen er maksimale (hans hår bliver vådt af sved), men de sikrer ikke gasudvekslingsbalancen. Der observeres et fald i PaO2 < 90%, metabolisk acidose stiger, hypokapni begynder at vige for hyperkapni. Truslen om udmattelse af barnets fysiske styrke og udvikling af asfyksi er reel.

Kliniske manifestationer af larynxstenose afhængigt af dens sværhedsgrad

Grad	Symptomer
Jeg	Grov, "gøende" hoste, hæshed, støjende vejrtrækning i inspirationsfasen. Hjælpemuskler deltager ikke i vejrtrækningen, respirationssvigt manifesterer sig, når barnet er uroligt.
II	Vejrtrækningen er støjende, hørbar på afstand, moderat tilbagetrækning af de bøjelige områder af brystet ved indånding. Anfald af vejrtrækningsbesvær forekommer ofte, moderat udtalt inspiratorisk dyspnø observeres i hvile.
III	Vejrtrækningen er konstant vanskelig, dyspnøen er blandet (inspiratorisk-ekspiratorisk), de bøjelige områder af brystet og brystbenet trækkes mærkbart ind i indåndingsøjeblikket. Konstant angst, bleghed med akrocyanose, svedtendens, takykardi, muligvis tab af pulsbølgen ved indånding. Svær ARF.
IV.	Adynami, bevidsthedstab, diffus cyanose, nedsat kropstemperatur, overfladisk vejrtrækning eller apnø, udvidede pupiller (hypoksisk koma)

[ 5 ], [ 6 ]

Behandling af stenoserende laryngotracheitis

Behandling af stenoserende laryngotracheitis sigter mod at fjerne tidligere flydende slim fra luftvejene, reducere hævelse i anatomisk snævre områder og reducere muskelspasmer. Behandlingsalgoritmen er som følger:

1. Giv ilt, befugtet og opvarmet til 30-35 °C, i en koncentration på 30-40% gennem en maske eller i et telt. Ved milde former for kruppe er aeroterapi tilstrækkelig; i tilfælde af grad III stenose anbefales det, at barnet konstant opholder sig i en atmosfære af luft mættet med op til 100% vanddamp, beriget med ilt i en koncentration på 30-40% (damp-ilt telt);
2. Der udføres beroligende behandling med diazepam i en dosis på 0,2 mg/kg. Ved kompenserede former for kruppe kan følgende anvendes: baldrianekstrakt, opløsninger af bromsalte; ved udtalt ødem i strubehovedet anvendes inhalationer af 0,1% adrenalinopløsning (eller 0,05-0,1% naphthyzin) i en dosis på 0,3-1,0 ml fortyndet i 3-5 ml fysiologisk opløsning; ved bronkial muskelspasme kan inhalationer af bronkodilatatorer (salbutamol, atrovent, |berodual) anvendes;
3. Opretholdelse af vandbalancen med intravenøs injektion letter i nogle tilfælde ekspektorering. Glukokortikoider (f.eks. dexamethason) i stadierne af sub- og dekompensation af den eksterne respiratoriske funktion anvendes i en dosis på 2-10 mg/kg. Prednisolon eller dexazon administreres normalt som en bolus intravenøst eller intramuskulært.

Trakeal intubation (udvidet nasotracheal) udføres ved hjælp af termoplastrør (deres diameter skal være 0,5-1 mm mindre end aldersstørrelsen).

Indikationer for trakeal intubation er et fald i paO2> 60 mm Hg og en stigning i paCO2> 60 mm Hg. Trakeal ekstubation udføres normalt efter 2-5 dage. Indikationer for dette er normalisering af temperaturen og eliminering af hypoxæmi ved indånding af atmosfærisk luft. Tilbagefald af kruppen er muligt på grund af reaktivt larynxødem med behov for reintubation. I dette tilfælde anvendes rør med en mindre diameter (med 0,5 mm eller 1 størrelse).

Indikationer for trakeostomi er persisterende eller progression af hypoxæmi på baggrund af intubation. Behandling af patienter med nasotracheal intubation uden komplikationer i 3-4 uger.

Behandling af kruppe

Effektiviteten af behandlingen af akut larynxstenose afhænger af, hvor aktuelt det er at anvende det. Intensiv behandling af akut respirationssvigt bør startes med aerosolinhalationer af grove aerosoler med høj sedimentation. Behandling af larynxstenose grad I er symptomatisk: administration af sedativer (diazepam 4-5 mg/kg), alkaliske dampinhalationer, iltbehandling med befugtet 40% O2 _, dexamethason 0,3 mg/kg intramuskulært, bredspektrede antibiotika. Ved stigende stenose (grad II-III) begynder behandlingen med intramuskulær eller intravenøs administration af dexamethason 0,3-0,5 mg/kg eller prednisolon 2-5 mg/kg; inhalationskortikosteroider (budesonid 1-2 mg eller fluticason 50-100 mcg) ved hjælp af en forstøver, iltbehandling med befugtet 40-100% O2 _og bredspektrede antibiotika er indiceret. Antihistaminer anvendes kun i tilfælde af samtidig allergiske tilstande. Ved stenose i stadium IV behandles stenoserende laryngotracheitis med inhalation af adrenalin 0,1%-0,01 mg/kg (eller som en sidste udvej, instillation i næsepassagerne i en fortynding på 1 til 7-10), derefter administreres dexamethason 0,6 mg/kg intravenøst. Hvis hypoxien øges, anvendes hjerte-lunge-redning, trakeal intubation, kunstig ventilation, iltbehandling med befugtet 100% O2 _. Konikotomi ved subglottisk stenotisk laryngotracheitis er normalt ineffektiv på grund af, at stenosen strækker sig under det subglottiske rum. Hvis trakeal intubation ikke er mulig, udføres trakeotomi.

Difteri i svælget på baggrund af gradvist fremadskridende larynxstenose er karakteriseret ved filmagtige hvidlige, gullige eller grålige plaques, der først optræder i larynxens vestibulum og derefter i glottisområdet, hvilket fører til udvikling af stenose. Submandibulære og posteriore cervikale regionale lymfeknuder er kraftigt forstørrede, smertefulde, og vævet omkring dem er ødematøst.

Indlæggelse er obligatorisk for enhver grad af kruppe; transport udføres med overkroppen i en hævet position.

I tilfælde af larynxdifteri er akut hospitalsindlæggelse på infektionsafdelingen altid nødvendig i forbindelse med behandling af akut respirationssvigt, afhængigt af graden af stenose. Uanset sygdommens stadium administreres antidifteri-serum straks. Serumdosis (15.000 til 40.000 AE) bestemmes af processens prævalens og sygdommens stadium.

[ 7 ], [ 8 ]