Trikuspidalklapstenose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Trikuspidalstenose er en forsnævring af trikuspidalklappens åbning, der hæmmer blodgennemstrømningen fra højre atrium til højre ventrikel. Næsten alle tilfælde skyldes gigtfeber. Symptomer på trikuspidalstenose omfatter et flagrende ubehag i nakken, træthed, kold hud og ubehag i den øvre højre kvadrant af abdomen. Jugular venøs pulsation er synlig, og en præsystolisk mislyd høres ofte i det fjerde interkostale rum til venstre ved brystbenets kant, som tiltager med indånding. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Trikuspidalstenose er normalt godartet, så ingen specifik behandling ordineres, selvom kirurgi kan være effektiv hos symptomatiske patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager tricuspidalstenose?

Trikuspidalstenose er næsten altid en konsekvens af gigtfeber. I de fleste tilfælde er TR også til stede, som ved mitralklapsygdom (normalt mitralstenose). Sjældne årsager til trikuspidalstenose inkluderer SLE, carcinoid syndrom, højre atrium (RA) myxom, medfødt patologi, primær eller metastatisk tumor og lokaliseret konstriktiv perikarditis. Det højre atrium bliver hypertrofieret og udspilet, hjertesvigt udvikler sig som en komplikation af højre hjertesygdom, men uden højre ventrikel dysfunktion. Sidstnævnte forbliver utilstrækkeligt fyldt og lille. Nogle gange forekommer atrieflimren.

Symptomer på tricuspidalstenose

Symptomer på svær tricuspidalstenose inkluderer dunkende nakkeubehag (på grund af en kæmpe jugular pulsbølge), træthed, kold hud (på grund af lav hjerteminutvolumen) og ubehag i øvre højre kvadrant af maven (på grund af en forstørret lever).

Det første synlige tegn er en kæmpe, fint savtakket bølge med et gradvist fald i y-bølgen i halsvenerne. Efterhånden som atrieflimren udvikler sig, bliver v-bølgen mærkbar i halspulsen. Hævelse af halsvenerne kan detekteres, hvilket stiger ved indånding (Kussmauls symptom). Ansigtet kan få en mørk farve, og venerne i hovedbunden kan udvide sig, når patienten ligger ned ("rødmen"-symptomet). Umiddelbart før systole kan leverpulsering mærkes. Perifert ødem forekommer ofte.

Ved auskultation kan trikuspidalstenose give en blød åbningslyd. Nogle gange høres et mid-diastolisk klik. Trikuspidalstenose er karakteriseret ved en kort, skrabende, crescendo-decrescendo præsystolisk mislyd, der bedst høres med et stetoskop med diafragmaet i det fjerde eller femte interkostale rum til højre for sternum eller i den epigastriske region, når patienten sidder, læner sig fremad (bringer hjertet tættere på brystvæggen) eller ligger på højre side (øger flowet gennem klappen). Mislyden bliver højere og længere ved manøvrer, der øger venøs indstrømning (f.eks. træning, inspiration, benløft, Müller-manøvre) og blødere og kortere ved manøvrer, der mindsker venøs indstrømning (oprejst stilling, Valsalva-manøvre).

Tegn på trikuspidalstenose kombineres ofte med symptomer på mitralstenose og maskeres derfor af sidstnævntes manifestationer. Mislyde kan også skelnes klinisk.

Diagnose af trikuspidalklappenose

En foreløbig diagnose stilles baseret på anamnese og fysisk undersøgelse og bekræftes af Doppler-ekkokardiografi, som afslører en trikuspidaltrykgradient >2 mmHg med turbulent flow med høj hastighed og forsinket atriefyldning. Todimensionel ekkokardiografi kan vise forstørrelse af højre atrium. EKG og røntgenbillede af thorax tages ofte. EKG-fund kan vise forstørrelse af højre atrium ude af proportion med højre ventrikelhypertrofi og høje, peakede P-bølger i de inferiore afledninger og V1. Røntgenbillede af thorax kan vise en dilateret vena cava superior og forstørrelse af højre atrium, synlig som en udvidet højre hjertekant. Leverenzymer kan være forhøjede på grund af leverkongestion.

Forskelle i mislyde ved trikuspidal- og mitralklapstenose

Karakteristisk	Trikuspidal	Mitral
Karakter	Skrabning	Rumlende, højfrekvent
Varighed	Kort	Lang
Tidspunkt for optræden	Begynder i tidlig diastole og stiger ikke før S	Øges under diastole
Årsager til øget støj	Inhalere	Fysisk aktivitet
Det bedste sted at lytte	Nederst på brystbenet til højre og venstre	Hjertets spids, når patienten ligger på venstre side

Hjertekateterisation er sjældent indiceret for trikuspidalstenose. Hvis kateterisation er indiceret (f.eks. for at evaluere koronaranatomi), kan undersøgelsen afsløre forhøjet leddegigttryk med et langsomt fald i tidlig diastole og en diastolisk trykgradient over trikuspidalklappen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af trikuspidalklappenose

Indikationer for behandling er begrænsede. Hos alle symptomatiske patienter bør behandlingen omfatte en saltfattig kost, diuretika og ACE-hæmmere. Patienter med en klaptrykgradient på ca. 3 mm Hg og et klapareal < 1,5 cm2 ^kan behandles kirurgisk. Behandlingsmulighederne omfatter ballonventilotomi og, hos patienter med utilfredsstillende resultater, der kan tolerere kirurgi, reparation eller udskiftning af åben klap. Sammenlignende resultater er ikke undersøgt. Korrektion af trikuspidalstenose uden behandling af sameksisterende mitralstenose kan udløse venstre ventrikel hjertesvigt.