Kopper: epidemiologi, patogenese, former

Kopper (latin: variola, variola major) er en antroponotisk, særlig farlig virusinfektion med en aerosolmekanisme til transmission af patogenet, karakteriseret ved alvorlig forgiftning, tobølgefeber og vesikulær-pustulær eksantem og enantem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi af kopper

Kilden og reservoiret for patogenet er patienten fra de sidste dage af inkubationsperioden indtil fuldstændig helbredelse (patienter udgør den største fare fra 3. til 8. sygdomsdag).

Mekanismen for koppeinfektion er aerosol. Patogenet overføres via luftbårne dråber eller luftbårent støv. Overførselsfaktorer: luft, støv, undertøj og sengetøj inficeret med virussen. Infektion er mulig gennem bindehinden, beskadiget hud; hos gravide kvinder - transplacental infektion af fosteret. Lig af dem, der døde af kopper, udgør også en epidemisk fare. Den naturlige modtagelighed hos mennesker når 95%. Efter sygdommen udvikles der som regel vedvarende immunitet, men en anden sygdom er også mulig (hos 0,1-1% af dem, der har haft den). Kopper er en meget smitsom sygdom. Et højt niveau af sygelighed med epidemisk karakter og cykliske stigninger hvert 6.-8. år blev registreret i lande i Afrika, Sydamerika og Asien. Børn i alderen 1-5 år blev oftest smittet. I endemiske lande blev der observeret en stigning i sygeligheden i vinter-forårsperioden.

Det sidste tilfælde af kopper blev rapporteret den 26. oktober 1977. I 1980 certificerede WHO udryddelsen af kopper på verdensplan. I 1990 anbefalede WHO's Komité for Orthopoxvirusinfektioner som en undtagelse vaccination af forskere, der arbejder med patogene orthopoxvirus (herunder koppevirus) i specialiserede laboratorier og i udbrud af abekopper.

Når koppepatienter identificeres, eller når der er mistanke om sygdommen, etableres der fuldt ud restriktive foranstaltninger (karantæne). Kontaktpersoner isoleres på en specialiseret observationsafdeling i 14 dage. Til akut forebyggelse af kopper anvendes methisazon og ribavirin (virazol) i terapeutiske doser med samtidig brug af koppevaccine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvad forårsager kopper?

Kopper forårsages af en stor DNA-holdig virus, Orthopoxvirus variola, fra Poxviridae-familien i Orthopoxvirus-slægten. De murstensformede virioner er 250-300x200x250 nm. Virionet har en kompleks struktur. På ydersiden er der en membran, der dannes, når den forlader cellen. Den ydre lipoproteinmembran, som indeholder glykoproteiner, er samlet i cytoplasmaet omkring kernen. Nukleoproteinkomplekset, der er indesluttet i den indre membran, består af proteiner og et molekyle dobbeltstrenget lineært DNA med kovalent lukkede ender.

Koppevirus har fire hovedantigener: det tidlige ES-antigen, som dannes før syntesen af viralt DNA; det slægtsspecifikke LS-antigen, som er et ikke-strukturelt polypeptid; det gruppespecifikke nukleoprotein NP-antigen (som producerer virusneutraliserende antistoffer), som består af en række strukturelle polypeptider; og det artsspecifikke hæmagglutinin, et glykoprotein, som er lokaliseret i virionets lipoproteinmembran.

De vigtigste biologiske egenskaber, der er vigtige i laboratoriediagnostik af kopper:

• Under reproduktion i epitelcellernes cytoplasma dannes specifikke cytoplasmatiske indeslutninger - B-indeslutninger (virosomer) eller Guarnieri-legemer;
• På kyllingefostrenes chorion-allantoiske membran multiplicerer virussen sig og danner klart definerede, monomorfe, kuppelformede, hvide koparer;
• har moderat hæmagglutinerende aktivitet;
• forårsager cytopatisk virkning og fænomenet hæmadsorption i cellerne i den transplanterede linje af svinefosternyrer.

Det forårsagende agens for kopper er meget resistent over for miljøfaktorer. I koppeskorper ved stuetemperatur overlever virussen i op til 17 måneder; ved -20 °C - 26 år (observationsperiode), i et tørt miljø ved 100 °C inaktiveres den efter 10-15 minutter, ved 60 °C - efter 1 time. Den dør under påvirkning af 1-2% chloraminopløsning efter 30 minutter, 3% phenolopløsning - efter 2 timer.

Patogenesen af kopper

Med aerosolinfektionsmekanismen påvirkes cellerne i slimhinden i nasopharynx, luftrør, bronkier og alveoler. Inden for 2-3 dage akkumuleres virussen i lungerne og trænger ind i de regionale lymfeknuder, hvor den aktivt replikerer. Gennem lymfesystemet og blodbanen (primær viræmi) kommer den ind i milten, leveren og frie makrofager i lymfesystemet, hvor den multiplicerer. Efter 10 dage udvikles sekundær viræmi. Hudceller, nyrer, centralnervesystem og andre indre organer inficeres, og de første tegn på sygdommen opstår. Virussens tropisme for hud- og slimhinderceller fører til udvikling af typiske koppeelementer. Dystrofiske forandringer udvikles i de parenkymatøse organer. Ved hæmoragisk koppeinfektion påvirkes karrene med udvikling af DIC.

Symptomer på kopper

Inkubationsperioden for kopper varer i gennemsnit 10-14 dage (fra 5 til 24 dage). Med varioloid - 15-17 dage, med alastrim - 16-20 dage.

Koppeforløbet er opdelt i fire perioder: prodromal (2-4 dage), udslætsperiode (4-5 dage), suppurationsperiode (7-10 dage) og rekonvalescens (30-40 dage). I løbet af prodromalperioden stiger temperaturen pludselig til 39-40 C med kulderystelser, og følgende koppesymptomer opstår: svær hovedpine, muskelsmerter, smerter i lænden og maven, kvalme og undertiden opkastning. Hos nogle patienter optræder typiske koppesymptomer på 2-3 dagen i området omkring Simons femorale trekant og thoraxtrekanten: mæslingelignende eller skarlagensfeberlignende prodromal udslæt (rose rack). Fra 3-4 dagen af sygdommen, på baggrund af et fald i temperaturen, opstår et ægte udslæt, hvilket indikerer begyndelsen på udslætsperioden. Udslættet spreder sig centrifugalt: ansigt → torso → lemmer. Elementerne i udslættet gennemgår en karakteristisk udvikling: makula (lyserød plet) → papule → vesikel (flerkamrede vesikler med en navleformet fordybning i midten, omgivet af en hyperæmisk zone) → pustule → skorper. I ét område er udslættet altid monomorft. Der er flere eksantemelementer i ansigtet og på ekstremiteterne, herunder på palmar- og plantaroverfladerne. Eksantem er karakteriseret ved den hurtige omdannelse af vesikler til erosioner og sår, som ledsages af smerter ved tygning, synkning og vandladning. Fra den 7. til 9. dag, i perioden med suppuration, bliver vesiklerne til pustler. Temperaturen stiger kraftigt, og symptomerne på forgiftning øges.

På den 10.-14. dag begynder pustlerne at tørre ud og blive til gulbrune, derefter sorte skorper, som ledsages af uudholdelig kløe i huden. På den 30.-40. dag af sygdommen, i rekonvalescensperioden, opstår afskalning, nogle gange lamellær, og skorperne falder af med dannelsen af strålende ar i en lyserød farve, som efterfølgende bliver blege og giver huden et ru udseende.

Klassificering af kopper

Der findes flere kliniske klassifikationer af kopper. Den mest anvendte er Rao-klassifikationen (1972), anerkendt af WHO-komiteer, og klassifikationen efter sværhedsgraden af de kliniske former.

Klassificering af kliniske typer af kopper (variola major) med hovedtrækkene i forløbet ifølge Rao (1972)

Type (form)	Undertyper (variant)	Kliniske træk	Dødelighed, %
			Hos uvaccinerede personer	Hos vaccinerede personer
Normal	Dræne	Sammenflydende udslæt i ansigtet og strækfladerne på ekstremiteterne, diskret - på andre dele af kroppen	62,0	26.3
	Semi-dræn	Sammenflydende udslæt i ansigtet og diskret udslæt på kroppen og lemmerne	37,0	84
	Diskret	Kopmærkerne er spredt over hele kroppen. Mellem dem er der uændret hud.	9.3	0,7
Modificeret (varioloid)	Dræne Semi-dræn Diskret	Det er karakteriseret ved et accelereret forløb og fraværet af symptomer på forgiftning.	0	0
Kopper uden udslæt		På baggrund af feber og prodromale symptomer er der intet koppeudslæt. Diagnosen bekræftes serologisk.	0	0
Flad	Dræne Semi-dræn Diskret	Flade udslætselementer	96,5	66,7
Hæmoragisk	Tidlig	Blødninger i hud og slimhinder allerede i prodromalstadiet	100,0	100,0
	Sent	Blødninger i hud og slimhinder efter udslæt	96,8	89,8

Klassificering af sværhedsgraden af kliniske former for kopper med kursets hovedtræk

Form	Sværhedsgrad	Kliniske træk
"Store kopper" (Variola major)
Hæmoragisk (Variola haemorrhagica s. nigra)	Tung	1 Koppepurpura (Purpura variolosa) blødninger observeres allerede i prodromalperioden. Et dødeligt udfald er muligt, før udslættet viser sig. 2 Hæmoragisk pustulært udslæt "sorte kopper" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fænomener med hæmoragisk diatese opstår i perioden med suppuration af pustler
Blomme (Variola confluens)	Tung	Elementerne i udslættet smelter sammen og danner kontinuerlige blærer fyldt med pus.
Almindelig (Variola vera)	Mellem-tung	Klassisk strømning
Varioloid - kopper hos vaccinerede personer (Variolosis)	Let	I prodromalperioden er symptomerne svagt udtrykte. Subfebril feber varer 3-5 dage. Udslætsperioden forekommer på sygdommens 2.-4. dag: makula bliver til papler og vesikler uden dannelse af pustler.
Kopper uden udslæt (Variola sine exanthemate)	Lys	Generel forgiftning, hovedpine, muskelsmerter og smerter i korsbenet er svagt udtrykt. Kropstemperaturen er subfebril. Diagnosen bekræftes serologisk.
Kopper uden feber (Variola afebnlis)	Let	Der er ingen symptomer på forgiftning. Accelereret progression
"Kopper" (Variola minor)
Alastrim - hvide kopper (Alastrim)	Let	I prodromalperioden er alle symptomer udtrykt, men på den 3. dag fra sygdommens begyndelse normaliseres temperaturen, og der opstår et vesikulært udslæt, der giver huden indtryk af at være dækket af stænk af kalkopløsning. Pustler dannes ikke. Den anden feberbølge er fraværende.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikationer af kopper

• Primær: infektiøst toksisk shock, encephalitis, meningoencephalitis, panophthalmitis.
• Sekundær (forbundet med tilføjelse af en bakteriel infektion): iritis, keratitis, sepsis, bronkopneumoni, pleuritis, endokarditis, flegmone, abscesser osv.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dødelighed

Dødeligheden for klassiske (almindelige) kopper og alastrim blandt de uvaccinerede var i gennemsnit henholdsvis 28 % og 2,5 %. For hæmoragiske og flade kopper døde 90-100 % af patienterne, for konfluente kopper - 40-60 %, og for moderat svære - 9,5 %. Der blev ikke registreret fatale udfald for varioloid, kopper uden udslæt og kopper uden feber.

Diagnose af kopper

Koppediagnostik består af virologisk undersøgelse af papulaskrabninger, udslæt, mundudstrygning og nasopharynx-udstrygning ved hjælp af kyllingefostre eller følsomme cellekulturer med obligatorisk identifikation i sygeplejerskeafdelingen. ELISA bruges til at identificere virusantigener i det undersøgte materiale og til at detektere specifikke antistoffer i blodserum taget under indlæggelse og 10-14 dage senere.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentialdiagnose af kopper

Differentialdiagnostik af kopper udføres ved skoldkopper, abekopper, vesikulær rickettsiose (karakteriseret ved primær affekt og regional lymfadenitis), pemphigus af ukendt ætiologi (karakteriseret ved Nikolskys symptom og tilstedeværelsen af akantolytiske celler i smear-aftryk). I prodromalperioden og ved koppepurpura - ved febersygdomme ledsaget af et småpunktsplettet eller petechialt udslæt (meningokokæmi, mæslinger, skarlagensfeber, hæmoragisk feber).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling af kopper

Regime og kost

Patienterne indlægges i 40 dage fra sygdommens debut. Sengeleje (varer indtil skorperne falder af). Luftbade anbefales for at reducere kløe i huden. Kosten er mekanisk og kemisk skånsom (tabel nr. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Lægemiddelbehandling af kopper

Etiotropisk behandling af kopper:

• methisazon 0,6 g (børn - 10 mg pr. 1 kg kropsvægt) 2 gange dagligt i 4-6 dage:
• ribavirin (virazol) - 100-200 mg/kg én gang dagligt i 5 dage;
• anti-koppe immunoglobulin - 3-6 ml intramuskulært;
• forebyggelse af sekundær bakteriel infektion - semisyntetiske penicilliner, makrolider, cephalosporiner.

Patogenetisk behandling af kopper:

• hjerte-kar-lægemidler;
• vitaminbehandling;
• desensibiliserende midler;
• glukose-salt og polyioniske opløsninger;
• glukokortikoider.

Symptomatisk behandling af kopper:

• smertestillende midler;
• sovepiller;
• Lokal behandling: Mundhule med 1% natriumbicarbonatopløsning 5-6 gange dagligt, og før måltider - 0,1-0,2 g benzokain (bedøvelse), øjne - 15-20% natriumsulfacylopløsning 3-4 gange dagligt, øjenlåg - 1% borsyreopløsning 4-5 gange dagligt, udslæt - 3-5% kaliumpermanganatopløsning. I perioden med skorpedannelse anvendes 1% mentolsalve til at reducere kløe.

Ambulant observation

Ikke reguleret.

Hvad er prognosen for kopper?

Kopper har en forskellig prognose, som afhænger af den kliniske form for kopper.