Sheehans syndrom

Iskæmisk nekrose af hypofysen og vedvarende nedgang i dens funktion på grund af postpartum blødning kaldes Sheehans syndrom. Denne sjældne komplikation ved fødsel, ledsaget af livstruende blodtab, kaldes også postpartum hypofyseinsufficiens, postpartum hypofysehypofyse, hypofyse (diencephalic-hypofyse) kakeksi eller Simmonds' sygdom.

Denne endokrine patologi har koden E23.0 ifølge ICD-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

I udviklede lande er Sheehans syndrom sjældent på grund af det høje niveau af obstetrisk pleje: dets hyppighed er faldet over 50 år fra 10-20 tilfælde pr. 100.000 kvinder til 0,5% af alle tilfælde af hypofyse hos kvinder.

Ifølge European Society of Endocrinology observeres nogle symptomer på mild skade på den forreste hypofyse hos 4% af kvinder, der har mistet meget blod under fødslen. Moderate tegn på Sheehans syndrom diagnosticeres hos 8%, og alvorlige former for postpartum hypopituitarisme findes hos 50% af kvinder efter hypovolæmisk shock.

Den internationale database for det farmakoepidemiologiske register KIMS (Pfizer International Metabolic Database) for 2012 opførte 1034 patienter med væksthormonmangel (GH), og i 3,1% af tilfældene hos kvindelige patienter er årsagen til denne patologi Sheehan syndrom.

Postpartum hypofysedannelse udgør en alvorlig trussel for kvinder i underudviklede og udviklingslande. For eksempel anslås prævalensen af Sheehan syndrom i Indien til at være 2,7-3,9% blandt fødende kvinder over 20 år.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager Sheehans syndrom

Alle årsager til Sheehans syndrom er resultatet af hypovolæmisk shock, som udvikler sig med et kraftigt fald i cirkulerende blodvolumen og et fald i blodtrykket forårsaget af blødning under fødslen.

Ved massivt blodtab (mere end 800 ml) forstyrres blodforsyningen til organerne og iltforsyningen til dem. Og først og fremmest vedrører dette hjernen. Sheehans syndrom opstår på grund af skader på hypofysen - hjernekirtlen, der er ansvarlig for syntesen af de vigtigste hormoner.

De hormonproducerende celler i dens forreste lap, adenohypofysen, lider mest. Under graviditet, under påvirkning af placentahormoner, øges størrelsen af denne kirtel ifølge nogle estimater med 120-136%. Især forekommer hypertrofi og hyperplasi af laktotropocytter - celler, der syntetiserer prolaktin, hvilket er nødvendigt for udvikling og forberedelse af mælkekirtlerne til mælkeproduktion.

Risikofaktorer

Fødselslæger og gynækologer bemærker risikofaktorer for udvikling af Sheehans syndrom:

• blodkoagulationsforstyrrelser hos gravide kvinder (især trombocytopeni);
• ødem i perifert væv (hvor det hypothalamiske hormon vasopressin aktiveres, hvilket øger vaskulær tone og blodtryk);
• svangerskabshypertension (forhøjet blodtryk);
• præeklampsi (forhøjet blodtryk og proteinuri);
• øget hæmolyse (ødelæggelse af røde blodlegemer, oftest forbundet med nyresvigt).

Der er en øget risiko for blødning under fødslen og udvikling af Sheehans syndrom i tilfælde af placenta previa, dens for tidlige løsning, såvel som ved flerfoldsgraviditeter (tvillinger eller trillinger) og ved hurtig (stormfuld) fødsel, hvor der kan være en emboli i lungekarrene med fostervand.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

Patogenesen af Sheehans syndrom er forbundet med hypoxi i hypofysevævet og dets død. Hovedrollen i adenohypofysens øgede sårbarhed spilles af dens særegenhed i blodforsyningen: gennem portalvenesystemet og netværket af kapillære anastomoser i portalkarrene. Ved alvorlig blødning og et fald i blodtrykket er lokal blodgennemstrømning i kirtelens forstørrede forlap fraværende; spasmer i blodkarrene, der forsyner hypofysen, i forbindelse med shock fører til iltmangel og iskæmisk nekrose i kirtlen.

Som følge heraf producerer hypofysen ikke tilstrækkelige mængder af følgende tropiske hormoner:

• somatotropin (STH), som aktiverer cellulær proteinsyntese, regulerer kulhydratmetabolisme og lipidhydrolyse;
• prolaktin (luteotropisk hormon), som stimulerer udviklingen og funktionen af mælkekirtlerne og corpus luteum;
• follikelstimulerende hormon (FSH), som sikrer væksten af æggestokkenes follikler og proliferative processer i livmodervævet;
• luteiniserende hormon (LH), ansvarlig for ægløsning;
• adrenokortikotropisk hormon (ACTH), som aktiverer produktionen af kortikosteroider i binyrebarken;
• thyreoideastimulerende hormon (TSH), som regulerer skjoldbruskkirtlens sekretoriske funktion.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer Sheehans syndrom

En ubalance af hormoner produceret af hypofysen forårsager en bred vifte af symptomer i Sheehans syndrom, afhængigt af graden af mangel i udskillelsen af specifikke hypofysehormoner.

Mængden af beskadigede hypofyseceller bestemmer sygdommens akutte og kroniske former. Den akutte form afspejler betydelig skade på kirtelens forlap, og symptomerne bliver tydelige kort efter fødslen. I kroniske tilfælde er den påviste skade mindre, og symptomerne kan opstå i måneder eller år efter fødslen.

De mest almindelige tidlige tegn på Sheehans syndrom er agalakti, dvs. manglende amning. På grund af en langvarig mangel på østrogener genoptages menstruationscyklussen ikke på det rette tidspunkt efter fødslen, mælkekirtlerne mindskes i størrelse, og vaginalslimhinden bliver tyndere. Og gonadotropinmangel udtrykkes i amenoré, oligomenoré og nedsat libido. Hos nogle kvinder genoptages menstruationen, og en anden graviditet er mulig.

De karakteristiske symptomer på thyreoideastimulerende hormonmangel ved Sheehan syndrom omfatter træthed og nedsat termoregulering med kuldeintolerance; tør hud, hårtab og sprøde negle; forstoppelse og vægtøgning. Disse symptomer udvikler sig normalt gradvist.

Konsekvenserne af somatotropinmangel er begrænset til et vist tab af muskelstyrke, en stigning i kropsfedt og øget insulinfølsomhed. I både akutte og kroniske former kan der være tegn på diabetes insipidus: intens tørst og øget diurese (urinvolumen).

Symptomer på Sheehans syndrom omfatter også tegn på sekundær binyrebarkinsufficiens, dvs. ACTH-mangel. Dette omfatter nedsat generel tonus og vægttab, hypoglykæmi (lavt blodsukker), anæmi og hyponatriæmi (lavt natriumindhold). Mangel på dette hormon fører til kronisk hypotension med besvimelse og ortostatisk hypotension samt manglende evne til at reagere på stress. Hypopigmentering og folder i huden (flere uger eller måneder efter fødslen) observeres også.

Forværring af binyrebarkinsufficiens, der kræver akut lægehjælp, forekommer ved alvorlige infektioner eller kirurgiske indgreb.

Komplikationer og konsekvenser

Alvorlig hypofysesvigt ved Sheehan syndrom kan føre til koma og død.

Mindre almindeligt er også potentielt livstruende postpartum panhypopituitarisme, når 90% af adenohypofysevævet er påvirket. Konsekvenserne og komplikationerne ved denne alvorlige form for Sheehans syndrom inkluderer: vedvarende lavt blodtryk, hjertearytmi, lavt blodsukker (hypoglykæmi) og hypokrom anæmi.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering Sheehans syndrom

Diagnosen Sheehans syndrom stilles typisk på baggrund af kliniske træk og patientens sygehistorie, især om der var blødning under fødslen eller andre komplikationer forbundet med fødslen. Oplysninger om problemer med amning eller manglende menstruation efter fødslen er to vigtige tegn på dette syndrom.

Blodprøver er nødvendige for at kontrollere niveauet af hypofysehormoner (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortisol og østradiol.

Instrumentel diagnostik – ved hjælp af computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MR) af hjernen – giver os mulighed for at undersøge hypofysens størrelse og struktur. I de tidlige stadier forstørres hypofysen, med tiden atrofierer kirtlen, og der udvikles et diagnostisk tegn på patologi, såsom en "tom sella turcica", hvilket afsløres ved scanning, dvs. fraværet af hypofysen i hypofysens knoglehule ved hjernens bund.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differential diagnose

Den opgave, som differentialdiagnosen skal udføre, er at identificere andre sygdomme, der manifesterer sig som hypofyse: hypofyseadenomer, kraniofaryngeomer, meningeomer, chordomer, ependymomer eller gliomer.

Hypofysen kan blive beskadiget af hjerneabces, meningitis, encephalitis, neurosarkoidose, histiocytose, hæmokromatose, autoimmun eller lymfoblastisk hypofysitis og autoimmunt antifosfolipidsyndrom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling Sheehans syndrom

Behandling af Sheehans syndrom er livslang hormonbehandling med brug af syntetiske analoger af tropiske hormoner fra æggestokkene, skjoldbruskkirtlen og binyrebarken.

Manglen på ACTH og kortisol kompenseres således ved at tage glukokortikoider (hydrocortison eller prednisolon). Thyroxinpræparater (levothyroxin, tetraiodothyronin osv.) erstatter skjoldbruskkirtelhormonet, og blodprøvedata om serumniveauer af frit thyroxin hjælper med at justere deres dosering.

Østrogenmangel korrigeres normalt ved brug af p-piller, og disse hormoner skal tages af kvinder med Sheehans syndrom indtil overgangsalderen.

Endokrinologer bemærker, at hvis hormonniveauet i blodet er kontrolleret, er der normalt ingen bivirkninger. Bivirkninger kan forekomme, når dosis af hormonelle lægemidler er for høj eller for lav. Derfor overvåges patienter med dette syndrom, gennemgår regelmæssige undersøgelser og får taget blodprøver for hormoner.

Forebyggelse

Forebyggelse af udviklingen af dette syndrom består i at forhindre alvorlig blødning under fødslen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vejrudsigt

Med tidlig diagnose af Sheehans syndrom og korrekt hormonbehandling er prognosen ret gunstig. Manglende behandling kan dog være livstruende.

[ 29 ], [ 30 ]