Sen kutan porfyri: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Porphyria cutanea tarda er en relativt almindelig lidelse, der primært påvirker huden. Jernioner spiller en nøglerolle i patogenesen af denne form for porfyri. Kliniske symptomer omfatter hudens skørhed og skrøbelighed samt udvikling af blærer på soleksponerede hudområder eller blå mærker. Der observeres en stigning i leversygdom hos patienter med denne form for porfyri. Udløsende faktorer omfatter overdreven soleksponering, alkoholforbrug, østrogener, tidligere hepatitis C-infektion og muligvis HIV-infektion. Lægemidler, der ikke indeholder jern og østrogener, er dog ikke farlige. Diagnosen er baseret på plasmafluorescens eller påvisning af porfyriner i urin- og afføringstest. Behandlingen involverer sænkning af jernindholdet i blodet ved hjælp af flebotomi, administration af chloroquin og øgning af udskillelsen af porfyriner ved hjælp af hydrochloroquin. Forebyggelse består i, at patienter rådes til at undgå direkte sollys på deres hud og undgå at drikke alkohol og tage jernholdige lægemidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til sent kutan porfyri

Porphyria cutanea tarda (PCT) skyldes en genetisk mangel på uroporphyrinogendecarboxylase. Porphyriner ophobes i leveren og transporteres til huden, hvor de forårsager øget lysfølsomhed. Et 50% fald i UPGD-aktivitet hos heterozygote patienter er ikke tilstrækkeligt til at forårsage kliniske symptomer på PCT. Andre faktorer, der forstyrrer den enzymatiske aktivitet, skal være til stede for at symptomer kan opstå. Jern spiller en nøglerolle, sandsynligvis ved at generere iltfri radikaler, der hæmmer UPGD ved at ilte deres substrat; hæmokromatose er således en betydelig risikofaktor. Alkohol, østrogen og kronisk virusinfektion påvirker sandsynligvis også de patogenetiske veje for denne form for porfyri ved at øge jernionaktiviteten i leveren. Forskellige lægemidler, der kan udløse akut porfyri, er ikke udløsende faktorer for PCT.

Leversygdom er almindelig ved porphyria cutanea tarda og er en konsekvens af delvis ophobning af porphyrin, udvikling af infektiøs hepatitis C, samtidig hæmosiderose eller alkoholmisbrug. Cirrose forekommer hos mindre end 35% af patienterne, og hepatocellulært carcinom hos 7-24% (mere almindeligt hos midaldrende mænd).

De to kendte former af sygdommen, type 1 og type 2, har en lignende debut, hurtig progression, de samme symptomer og den samme behandling. Andre, mindre almindelige former forekommer også. Deres forekomst er cirka 1/10.000.

Ved type 1 porphyria cutanea tarda (sporadisk) er den udviklede decarboxylase-mangel begrænset til leveren. Denne type viser sig normalt klinisk tydelig i middelalderen eller senere.

Ved type 2 porphyria cutanea tarda (familiær) er den udviklende decarboxylase-mangel arvelig og overføres autosomalt dominant med begrænset penetrans. Manglen udvikler sig i alle celler, inklusive røde blodlegemer. Dens kliniske manifestationer observeres tidligere end ved type 1, nogle gange fra barndommen.

Sekundære PCT-lignende tilstande (pseudoporfyri) kan forekomme ved brug af visse fotosensibiliserende lægemidler (f.eks. furosemid, tetracykliner, pentansyre, sulfonamider, visse NSAID'er). På grund af dårlig renal udskillelse af porphyriner sættes nogle patienter i kronisk hæmodialyse og udvikler hudpatologi svarende til porphyria cutanea tarda (pseudoporfyri ved nyresvigt i slutstadiet).

Symptomer på sent kutan porfyri

Patienter udvikler tyndere og skrøbelig hud, primært i soleksponerede områder. Hudens øgede lysfølsomhed falder: patienter udvikler ikke altid karakteristiske symptomer, når de udsættes for solen.

Pemphigus udvikler sig spontant eller efter mindre traumer. Tilhørende huderosioner og sår kan kompliceres af sekundær infektion; de heler langsomt og efterlader atrofiske ar. Soleksponering resulterer undertiden i erytem, ødem og kløe. Konjunktival hyperæmi kan udvikle sig, men andre slimhinder forbliver intakte. Områder med hypopigmentering eller hyperpigmentering kan forekomme, ligesom ansigtshypertrichose og pseudosklerodermoide forandringer.

Diagnose af porphyria cutanea tarda

I nogle tilfælde udvikler ellers raske personer udtynding og skrøbelighed af huden samt et vesikulært udslæt, hvilket er tegn på PCT. Derfor er differentialdiagnose af akut porfyri med kutane symptomer [variegaporfyri (VP) og arvelig koproporfyri (HCP)] ekstremt vigtig, da brugen af porfyrinogene lægemidler hos patienter med VP og HCP kan forårsage udvikling af neuroviscerale symptomer. Tidligere bemærkede neurologiske, psykosomatiske symptomer eller abdominale symptomer af ukendt ætiologi kan være tegn på akut porfyri. Man bør også være opmærksom på patientens historik med brug af kemikalier, der kan forårsage pseudoporfyrisymptomer.

Selvom alle porfyrier, der forårsager hudlæsioner, har forhøjede plasmaniveauer af porphyrin, understøtter forhøjede niveauer af uroporphyrin og heptacarboxylporphyrin i urinen samt isocoproporphyrin i fæces PCT. Urinniveauer af porphyrin-forløberen porphobilinogen (PBG) og normalt 5-aminolevulinsyre (ALA) er normale ved PCT. UPGD-aktiviteten af røde blodlegemer er også normal ved type 1 PCT, men er forhøjet ved type 2.

Da den samtidige udvikling af infektiøs hepatitis C er karakteristisk for denne patologi, og de kliniske symptomer på hepatitis udglattes eller ikke bestemmes, er det nødvendigt at bestemme serummarkører for hepatitis C (se s. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling og forebyggelse af porphyria cutanea tarda

To forskellige terapeutiske tilgange er mulige: mindskelse af kroppens jernlagre og øgning af porphyrinudskillelsen. Disse to behandlingsmetoder kan kombineres.

Jernudtømning ved hjælp af flebotomi og åreladning er normalt effektivt. Patienten mister omkring 0,5 liter blod hver 2. uge. Når serumjernniveauet falder lidt under det normale, stoppes flebotomien. Normalt er der kun behov for 5-6 behandlinger. Urin- og plasmaporphyrinniveauer falder gradvist i løbet af behandlingen, efterfulgt af et parallelt fald i serumjern. Huden vender til sidst tilbage til normalen. Efter remission er yderligere flebotomi kun nødvendig, hvis sygdommen får tilbagefald.

Lave doser af chloroquin og hydrochloroquin (100 til 125 mg oralt to gange om ugen) hjælper med at fjerne overskydende porphyriner fra leveren ved at øge udskillelsen. Høje doser kan forårsage forbigående leverskade og forværring af porfyrien. Når remission er opnået, stoppes behandlingen.

Brugen af chloroquin og hydrochloroquin er ikke effektiv i tilfælde af alvorlig nyrepatologi. Flebotomi er normalt kontraindiceret i dette tilfælde, da sekundær anæmi udvikler sig. Rekombinant erythropoietin mobiliserer dog overskydende jern, hvilket reducerer sværhedsgraden af anæmi, hvilket er tilstrækkeligt til stadig at bruge flebotomi som behandlingsmetode.

Patienter bør undgå soleksponering; forsøg at vælge hatte og tøj med bedre solbeskyttelsesegenskaber og brug solcremer af zink eller titanium (titanoxid). Konventionelle solcremer, der kun blokerer for UV-stråler, er ineffektive, men UV-absorberende beskyttelsescremer, der indeholder dibenzylmethan, kan i et vist omfang beskytte patienterne. Alkohol bør strengt undgås, men østrogenbehandling kan genoptages med succes, efter at sygdommen er aftaget.