Psykofysiske metoder til undersøgelse af det intraokulære tryk ved glaukom

I bred forstand refererer psykofysiologisk testning til den subjektive vurdering af synsfunktionen. I klinisk forstand refererer udtrykket for en patient med glaukom til perimetri for at vurdere øjets perifere syn. I betragtning af den tidligere debut af perifer synsnedsættelse ved glaukom sammenlignet med centralt syn, er synsfeltvurdering nyttig til både diagnostiske og terapeutiske formål. Det er vigtigt at bemærke, at brugen af udtrykket perifert syn ikke altid indebærer den fjerne periferi. Faktisk forekommer de fleste synsfeltsdefekter ved glaukom paracentralt (inden for 24° fra fikseringspunktet). Udtrykket perifert syn bør forstås som alt undtagen central fiksering (dvs. mere end 5-10° fra centrum).

Den præsenterede information har til formål at demonstrere repræsentative modeller af synsfelterne ved glaukom og giver ikke en udtømmende diskussion af perimetri. Der findes litteratur, der udelukkende er dedikeret til en mere detaljeret beskrivelse af perimetri, samt atlasser med perimetridata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostik

Automatiseret monokromatisk synsfeltmåling som en del af den indledende evaluering af en patient med mistanke om glaukom er vigtig i diagnosen af glaukomatøs synsnerveskade. Synsfeltabnormaliteter er vigtige for at lokalisere læsioner langs hele synsbanen fra nethinden til hjernens occipitallapper. Glaukomatøse synsfeltdefekter er normalt forbundet med synsnerveskade.

Det er meget vigtigt at bemærke, at såkaldte synsnervefeltdefekter (dvs. defekter som følge af skade på synsnerven) ikke i sig selv er diagnostiske for glaukom. De bør overvejes i sammenhæng med synsnervens karakteristiske udseende og anamnesen. Intraokulære trykværdier, gonioskopiresultater og data fra undersøgelse af det forreste segment kan bidrage til at bestemme den specifikke type glaukom. Alle optiske neuropatier (anterior iskæmisk optisk neuropati, kompressiv optisk neuropati osv.) fører til dannelse af synsnervefeltdefekter.

Det er også vigtigt at bemærke, at fraværet af synsnervefeltsdefekter ikke udelukker diagnosen glaukom. Selvom automatiseret akromatisk statisk synsfelttest blev etableret som "guldstandarden" til vurdering af synsnervefunktionen i 2002, er følsomheden af denne metode til at detektere gangliecelletab stadig begrænset. Kliniske og eksperimentelle data indikerer, at de tidligste synsfeltsdefekter, der opdages med denne metode, svarer til et tab på cirka 40% af gangliecellerne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indledning

Automatiseret akromatisk statisk synsfelttest i forbindelse med seriel vurdering af synsnerven er fortsat "guldstandarden" for glaukomovervågning. For at beskytte synsnerven mod de skadelige virkninger af forhøjet oftalmostatus forsøger forskere at opnå et mål for det intraokulære tryk. Målet for det intraokulære tryk er et empirisk begreb, da dets niveau skal bestemmes uafhængigt. Automatiseret akromatisk statisk synsfelttest og seriel vurdering af synsnerven er måderne til at bestemme, om det empirisk opnåede trykniveau er effektivt til at beskytte synsnerven.

Beskrivelse

Perimetri er nødvendig for at bestemme synsgrænsen på et bestemt sted i synsfeltet. Synsgrænsen er defineret som det minimale niveau af lys, der opfattes på et givet sted i synsfeltet (nethindefølsomhed). Synsgrænsen adskiller sig fra det laveste niveau af lysenergi, der stimulerer nethindens fotoreceptorceller. Perimetri er baseret på patientens subjektive fornemmelse af, hvad han eller hun kan se. Synsgrænsen er således "psykofysisk testning" - et vist niveau af kognitiv og intraretinal opfattelse.

Den højeste synsgrænse er karakteristisk for den centrale visuelle fovea, som er centrum for synsfeltet. Når vi bevæger os mod periferien, falder følsomheden. En tredimensionel model af dette fænomen kaldes ofte "synshøjen". Synsfeltet for det ene øje er 60° opad, 60° nasalt, 75° nedad og 100° temporalt.

Der er to hovedmetoder til perimetri: statisk og kinetisk. Historisk set blev forskellige former for kinetisk perimetri udviklet først, generelt udføres de manuelt. En visuel stimulus af kendt størrelse og lysstyrke flyttes fra periferien, ud over synsgrænserne, til centrum. På et bestemt punkt passerer den det punkt, hvor subjektet begynder at opfatte den. Dette er synsgrænsen på dette sted. Undersøgelsen fortsætter med stimuli af forskellig størrelse og lysstyrke, hvilket skaber et topografisk kort over "synsøen". Goldmann forsøgte at skabe et kort over hele synsfeltet.

Statisk synsfelttest involverer præsentation af visuelle stimuli af varierende størrelse og lysstyrke på faste punkter. Selvom der findes mange forskellige metoder til at bestemme synsgrænsen, følger de fleste et grundlæggende princip. Undersøgeren begynder perimetrien ved at præsentere stimuli med høj lysstyrke og præsenterer derefter stimuli med lavere lysstyrke med bestemte intervaller, indtil patienten ikke længere ser dem. Testen gentages derefter normalt, hvor stimuli med gradvist stigende lysstyrke præsenteres med kortere intervaller, indtil patienten igen ikke længere opfatter stimulusen. Den resulterende lysstyrke er synsgrænsen i det pågældende område af synsfeltet. Generelt er statisk synsfelttest automatiseret; hvide stimuli præsenteres på en hvid baggrund, deraf metodens navn - automatiseret akromatisk statisk synsfelttest. Der findes mange apparater, der udfører denne test, herunder Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus og Dicon. I vores arbejde foretrækker vi Humphrey-apparatet.

Der er udviklet mange forskningsalgoritmer, såsom den fulde synsgrænse, FASTPAC, STATPAC, Swedish Interactive Vision Limit Algorithm (SITA) osv. De adskiller sig i varighed og en smule med hensyn til dybden af synsfeltsdefekten.

Almindelige synsfeltsdefekter hos patienter med glaukom

Ved glaukom er defekterne placeret i synsnerven og fokalt i den cribriforme plade. Ved undersøgelse af synsfelterne har deres defekter relativt specifikke manifestationer, hvilket er forbundet med anatomien af det retinale nervefiberlag. Dette lag består af axoner fra ganglieceller og rager ud gennem synsnerven til den laterale genikulatekerne.

Gangliecellernes axoner, der er nasalt for den optiske disk, passerer direkte ind i disken; læsioner i den optiske nerve, der påvirker fibre fra denne region, producerer en temporal kiledefekt. Gangliecellernes axoner, der er temporale for den optiske nerve, krummer ind i den. Linjen tværs over den centrale synsfossa og den optiske nerve kaldes den horisontale sutur. Ganglieceller over denne sutur krummer sig opad og sender fibre ind i den supratemporale region af den optiske nerve. Fibrene i gangliecellerne, der er temporale for den optiske nerve og under den horisontale sutur, har den modsatte retning.

Læsioner i synsnerven, der påvirker fibre fra det område, der er placeret temporalt for nerven, producerer samtidig næsetrin og buede defekter. Næsetrin er navngivet ikke kun på grund af deres nasale lokalisering, men også fordi sådanne defekter er placeret i området omkring den horisontale meridian. Den horisontale sutur er det anatomiske grundlag for disse defekter. Buede defekter er navngivet på grund af deres udseende. Næsetrin og buede defekter er meget mere almindelige end temporale kileformede defekter. Efterhånden som glaukom progredierer, kan flere defekter findes i det samme øje.