Psoriasis i leddene: symptomer, diagnose og behandling

Psoriasisgigt er en kronisk inflammatorisk sygdom i leddene og enteserne hos personer med psoriasis eller en familiehistorie med det. Det er en heterogen tilstand: Nogle patienter præsenterer overvejende perifer gigt og daktylitis, andre med involvering af ryg- og korsbenet led, og andre igen med alvorlig negleinvolvering og entesitis. Tidlig erkendelse er afgørende: strukturelle skader med funktionelt tab er mulige allerede i de første par år, og rettidig behandling ved hjælp af en "treat-to-target"-strategi reducerer inflammatorisk aktivitet og risikoen for irreversible ændringer.

Diagnosen stilles baseret på en kombination af kliniske fund, billeddiagnostiske data og CASPAR-klassifikationskriterier. En domænespecifik tilgang til vurdering af sygdomsaktivitet og overvejelse af komorbide tilstande, der påvirker behandlingen, er vigtig for praksis: hjertesygdomme, metabolisk syndrom, inflammatorisk tarmsygdom og uveitis. Dette gælder ikke kun for led, men også for systemisk inflammation, som kræver tværfaglig behandling. [1]

Moderne farmakoterapi omfatter ikke kun tumornekrosefaktorhæmmere, men også lægemidler, der interfererer med interleukin-17- og interleukin-23-aksen, samt Janus-kinasehæmmere. Valget er baseret på læsionsdomænet, risikofaktorer og patientpræferencer, med validerede skalaer anvendt. [2]

ICD-10 og ICD-11 koder

I den internationale klassifikation af sygdomme, tiende revision, er psoriasisgigt kodet i blok L40 som "psoriasisartropati" med yderligere underkategorier for varianten af overshoot. Kliniske dokumenter bruger oftest L40.5 og dens yderligere underkategorier.

I ICD-11 klassificeres psoriasisgigt som en sygdom i bevægeapparatet og bindevævet: grundkoden er FA21 med yderligere kodedetaljer for at præcisere varianten og domænerne. Ved oprettelse af posten er det vigtigt at angive tilstedeværelsen af kutan psoriasis, enthesitis, dactylitis og aksiale læsioner nøjagtigt.

Tabel 1. Koder for medicinsk dokumentation

System	Kode	Navn
ICD-10	L40,5	Psoriasisartropati
ICD-10	L40,50-L40,59	Afklaring af varianter af psoriasisartropati
ICD-11	FA21	Psoriasisgigt
ICD-11	FA21.Y	Andre specificerede varianter af psoriasisgigt
ICD-11	FA21.Z	Psoriasisgigt, uspecificeret

Epidemiologi

Prævalensen i den generelle befolkning anslås at være mellem 0,05-0,25 %. Blandt personer med psoriasis varierer andelen med klinisk bekræftet gigt i metaanalyser fra cirka 6 % til 41 %, med mediane estimater ofte i intervallet 20-30 %. Raterne påvirkes af screeningmetode og inklusionskriterier. [3]

Den gennemsnitlige debutalder er 30-50 år. Kønsfordelingen er næsten lige, selvom mænd er mere almindelige med den aksiale fænotype. Hos nogle patienter går gigt forud for hudmanifestationer eller udvikler sig, når de er minimalt udtrykt, hvilket komplicerer tidlig diagnose. [4]

En forsinkelse i diagnosen på 1-2 år er forbundet med højere aktivitet og dårligere funktionelle resultater, hvilket fremhæver værdien af proaktiv screening hos patienter med psoriasis, især dem, der klager over rygsmerter, daktylitis, morgenstivhed eller negleforandringer.[5]

Årsager

Psoriasisgigt er en immuninflammatorisk sygdom, der er påvirket af genetiske prædispositioner og miljømæssige faktorer. Vigtige immunforsvarsveje er forbundet med interleukin-23- og interleukin-17-aksen, såvel som tumornekrosefaktor (TNF) og T-celle-responser.

Genetiske markører omfatter varianter af det store histokompatibilitetskompleks og ikke-HLA-associationer. HLA-B27 betragtes ofte som associeret med den aksiale fænotype, selvom dens prævalens er lavere end ved ankyloserende spondylitis. Individuelle HLA-klynger er forbundet med specifikke fænotyper, såsom polyarthritis eller enthesitis. [6]

Risikofaktorer

Risikoen for at udvikle gigt er højere i tilfælde af alvorlige hudlæsioner, neglelæsioner og hovedbundslæsioner. Negleforandringer betragtes som en indikator for udvikling af gigt på grund af deres anatomiske nærhed til extensorenthesen i den distale phalanx. [7]

Risikofaktorer omfatter fedme og metabolisk syndrom, som er forbundet med højere inflammatorisk aktivitet og en lavere sandsynlighed for at opnå remission. En familiehistorie med psoriasis eller gigt og tilstedeværelsen af kronisk inflammation er også vigtige. [8]

Patogenese

Medfødt og adaptiv immunitet spiller en ledende rolle i enteser, hvor mekanisk stress fungerer som en initierende faktor. Interleukin-23 aktiverer T-celler, der producerer interleukin-17, som opretholder inflammation i enteser, synovium og hud. Dette forklarer effektiviteten af målrettede lægemidler, der er rettet mod interleukin-23- og interleukin-17-aksen.

Neuroimmune og mikrobiomsignaler modificerer inflammation, og systemisk forhøjelse af proinflammatoriske cytokiner bidrager til kardiometaboliske komplikationer. Strukturelle ændringer bestemmes af den samtidige sameksistens af erosioner og ny knogleproliferation. [9]

Symptomer

Typiske symptomer omfatter kroniske ledsmerter og hævelse, morgenstivhed i mere end 30 minutter, ømhed ved palpation af enteserne, diffus "pølseformet" fortykkelse af fingeren og lændesmerter med morgenstivhed i den aksiale variant. Træthed og nedsat præstationsevne ses ofte. [10]

Neglelæsioner i form af pitting, onykolyse eller subungual hyperkeratose er ikke kun en markør for sygdommen, men også en risikofaktor for dens udvikling. Kombinationen af hudplakker med daktylitis eller entesopati bør give anledning til bekymring, selv med normale laboratorieresultater. [11]

Klassificering, former og stadier

Den klassiske kliniske klassifikation, der går tilbage til Moll og Wright, identificerer fem fænotyper: distal interfalangeal dominant, asymmetrisk oligoartritis, symmetrisk polyartritis, spondylitisk variant og arthritis mutilans. Inden for en enkelt patient kan fænotypen ændre sig over tid. [12]

Moderne praksis er baseret på en "domæne"-tilgang: perifer arthritis, enthesitis, dactylitis, psoriasis i hud og negle og aksialt skelet. Dette letter valg af behandling og fastsættelse af mål. Sværhedsgraden vurderes ud fra det samlede aktivitetsindeks og opnåelsen af minimal sygdomsaktivitet.

Tabel 2. Kliniske domæner, der påvirker valg af behandling

Domæne	Eksempler på manifestationer	Hvilke ændringer i taktikken
Perifere led	Oligoartritis, polyartritis	Valg af grundbehandling og målrettede midler
Entesit	Achillessenen, plantar fascia	Overvejelse af interleukin-17-hæmmere
Daktylitis	Pølsefinger	Markør for aktivitet og dårlig prognose
Aksialt skelet	Inflammatoriske rygsmerter	Prioritet af tumornekrosefaktor og interleukin-17-hæmmere
Hud og negle	Plakker, onykolyse	Effektivitet mod hudmanifestationer

Komplikationer og konsekvenser

Uden behandling er erosioner, deformationer, ledfiksering og invaliditet mulige. I den aksiale variant er mobiliteten begrænset, der dannes syndesmofytter, smerter og søvnforstyrrelser forekommer. Nogle patienter udvikler arthritis mutilans med "teleskopiske" fingre. [13]

Systemisk inflammation øger kardiometaboliske risici: arteriel hypertension, dyslipidæmi, fedme, type 2-diabetes og for tidlige kardiovaskulære hændelser. Dette nødvendiggør aktiv screening for risikofaktorer og korrektion af disse. [14]

Hvornår skal man se en læge

Årsager til en akut konsultation med en reumatolog omfatter ledsmerter og hævelse med morgenstivhed, der varer mere end 30 minutter hos en person med psoriasis eller en familiehistorie, daktylit, ømhed i enteserne, inflammatoriske rygsmerter eller en hurtig nedgang i hånd- eller fodfunktion. Jo kortere intervallet fra debut til behandlingsstart er, desto større er chancen for at kontrollere sygdommen. [15]

Øjeblikkelig henvisning er nødvendig i tilfælde af stærke smerter med feber og monoartrit for at udelukke septisk artritis, akutte øjensymptomer for at udelukke uveitis og stærke rygsmerter med neurologisk deficit.

Diagnostik

Den indledende evaluering omfatter en sygehistorie, undersøgelse af hud og negle, optælling af ømme og hævede led, vurdering af entheseal og daktylit, smerteskalaer og funktionelle spørgeskemaer. Laboratoriemarkører for inflammation hjælper med overvågningen, men kan være normale. Reumatoid faktor og anti-cykliske citrullinerede peptidantistoffer er normalt negative. [16]

Billeddiagnostik har til formål at identificere synovitis, enthesitis og sacroiliitis. Røntgenbilleder hjælper med at dokumentere erosioner og juxtaartikulær knogleproliferation. Ultralyd forbedrer nøjagtigheden ved enthesitis og dactylitis. Magnetisk resonansbilleddannelse er nyttig til tidlig påvisning af inflammation i sacroiliacaleddene og rygsøjlen. [17]

CASPAR-klassifikationskriterierne bruges til at standardisere diagnosen: inflammatoriske læsioner i leddene, rygsøjlen eller enteserne plus 3 point fra et sæt af karakteristika. I de tidlige stadier er sensitiviteten noget lavere end ved etableret sygdom, men forbliver klinisk acceptabel. [18]

Tabel 3. CASPAR-kriterier, hurtig reference

Kategori	Point
Nuværende psoriasis	2
Historie om psoriasis eller familiehistorie med psoriasis	1
Negledystrofi	1
Negativ reumatoid faktor	1
Dactylitis, fortid eller nutid	1
Røntgenbevis for ny knogle ved ledkanterne på hænder eller fødder	1

Tabel 4. Visualisering: hvad og hvornår skal ordineres

Problem	Metode	Hvad leder vi efter?
Mistanke om entesopati	Doppler-ultralyd	Hypoekogenicitet, fortykkelse, blodgennemstrømning ved entesen
Daktylitis	Ultralyd	Tenosynovitis, synovitis i fingerleddene
Tidlig sakroiliitis	Magnetisk resonansbilleddannelse	Knoglemarvsødem, synovitis, erosioner
Strukturelle ændringer i hænder og fødder	Røntgenbillede	Erosioner og juxtaartikulær ny knogle, "blyant i glas"

Differentialdiagnose

Det er nødvendigt at skelne fra leddegigt, især i tilfælde af symmetrisk polyarthritis i hænderne. Fraværet af udtalt periartikulær osteoporose, kombinationen af erosioner med periosteal proliferation og entesosit, samt et distalt interfalangealt mønster og "radiale" læsioner af hele den ene finger, understøtter alle diagnosen psoriasisgigt. [19]

Gigt og krystalartropatier, reaktiv artritis, slidgigt med en erosiv komponent, ankyloserende spondylitis og septisk artritis bør udelukkes. Krystalloskopidata, kulturer og læsionens art ved billeddannelse tages i betragtning. [20]

Tabel 5. Hvordan psoriasisgigt adskiller sig fra leddegigt

Tegn	Psoriasisgigt	Leddegigt
Serologi	Ofte seronegative	Ofte seropositive
Visualisering	Erosioner plus knogleproliferation	Erosioner uden spredning
Mønster	Distale interfalangeale led, fingerens "stråle", dactylitis	Primært metakarpofalangeal og proximal interfalangeal
Negle, hud	Ofte involveret	Ikke typisk

Behandling

Grundlæggende foranstaltninger omfatter undervisning, vægtkontrol, rygestop og fysisk aktivitet under vejledning af en specialist. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hjælper med at lindre smerter og stivhed, men forhindrer ikke strukturel progression. Intraartikulære glukokortikosteroider administreres lokalt, hvorved langvarige systemiske forløb undgås.

Ved aktiv perifer artritis anbefales syntetiske sygdomsmodificerende midler: methotrexat, leflunomid og sulfasalazin. De er effektive mod synovitis, men mindre effektive mod enthesitis og dactylitis. Hvis responsen er utilstrækkelig, eller der er ugunstige prognostiske tegn, anvendes målrettede midler.

Målrettede biologiske lægemidler omfatter tumornekrosefaktorhæmmere og midler, der er rettet mod interleukin-17- og interleukin-23-aksen. I de senere år er deres indikationer blevet udvidet: bimekizumab er blevet godkendt til behandling af psoriasisgigt i større regioner. Interleukin-23-hæmmere, såsom guselkumab og risankizumab, er tilgængelige, herunder til samtidig tarmbetændelse. Valget afhænger af sygdomsdomænet, komorbiditeter og patientens præference. [21]

Målrettede syntetiske lægemidler omfatter Janus kinase-hæmmere såsom upadacitinib og tofacitinib, som er effektive til artikulære og nogle ekstraartikulære manifestationer. For den aksiale fænotype prioriteres tumornekrosefaktor og interleukin-17-hæmmere ofte. Strategien er regelmæssig vurdering og justering, indtil minimal sygdomsaktivitet eller remission er opnået.

Tabel 6. Lægemiddelgrupper og kliniske retningslinjer

Gruppe	Eksempler	Når det er særligt passende	Overvågning og sikkerhed
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler	Ibuprofen, naproxen	Symptomatisk kontrol	Gastrointestinale risici, nyrer, blodtryk
Syntetisk base	Methotrexat, leflunomid, sulfasalazin	Perifer gigt	Blod, lever, teratogenicitet
Biologisk antitumornekrosefaktor	Adalimumab, etanercept, infliximab osv.	Polyarthritis, aksial fænotype, uveitis	Infektioner, tuberkulose, vaccination
Interleukin-17-hæmmere	Secukinumab, ixekizumab, bimekizumab	Enthesitis, daktylit, aksial fænotype, hud	Infektioner, inflammatorisk tarmsygdom hos nogle patienter
Interleukin-23-hæmmere	Guselkumab, risankizumab	Hud og negle, perifer gigt	Infektioner
Janus kinase-hæmmere	Upadacitinib, tofacitinib	Intolerance over for andre klasser, perifer gigt	Infektioner, lipider, risiko for trombose

Vaccination og sikkerhed ved behandling

Før påbegyndelse af biologiske og målrettede syntetiske terapier anbefales screening for latent tuberkulose, vurdering af kronisk viral hepatitis og planlagte vaccinationer, helst før immundæmpning. Inaktiverede vacciner kan normalt administreres under behandlingen; levende vacciner planlægges på forhånd. Gentagen screening for tuberkulose under behandlingen udføres baseret på individuel risiko. [22]

Tabel 7. Minimum sikkerhedsscreening

Retning	Hvad skal man gøre før terapi
Tuberkulose	Anti-besøgsscreening for latent infektion
Viral hepatitis	Serologi og aktivitetsvurdering
Vaccination	Opdatering af inaktiverede vacciner, planlægning af levende vacciner
Risikofaktorer	Kropsvægt, blodtryk, lipider, blodsukker

Behandlingsmål og monitorering

"Fra behandling til mål"-tilgangen sigter mod at opnå minimal sygdomsaktivitet eller remission. Vurderingen er baseret på MDA-kriterierne og DAPSA-sygdomsaktivitetsindekset, som tager højde for antallet af ømme og hævede led, smerter, generel tilstand og inflammatoriske markører. Regelmæssig revurdering 1-3 måneder efter ændringer i behandlingen er standard.

Tabel 8. Tærskelværdier for behandlingsmål

Indikator	Mål
Minimal sygdomsaktivitet	Opfyldelse af MDA-kriterierne
DAPSA	Lav aktivitet eller remission på skalaen
Patientrapporterede resultater	Signifikant forbedring af smerte og funktion

Forebyggelse og livsstil

Vægtkontrol og styrke- og smidighedstræning forbedrer symptomer og reducerer stress på nerverne. Søvn, stresshåndtering, rygestop og alkoholbegrænsning er vigtige. I betragtning af den øgede kardiovaskulære risiko er en systematisk tilgang til blodtryk, lipider og glykæmi nødvendig. [23]

Prognose og observation

Med tidlig behandlingsstart og en behandlingsorienteret strategi opnår mange patienter stabil symptomkontrol og forebygger progression. Forsinket diagnose og aktiv systemisk inflammation øger risikoen for strukturelle ændringer og kardiovaskulære hændelser, hvilket berettiger et tæt samarbejde mellem en reumatolog, hudlæge og internist. [24]

Bilag: Visuelle markører på røntgen og magnetisk resonansbilleddannelse

Kombinationen af erosioner med ny knogleproliferation og periostitis adskiller psoriasisgigt fra leddegigt. Klassiske træk omfatter juxta-artikulær knoglevækst og et sjældent, men genkendeligt "blyant-i-glas"-udseende i destruktive former. Ved magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er knoglemarvsødem og tegn på aktiv sacroiliitis vigtige i den aksiale variant. [25]

Tabel 9. Radiologiske "hints" til lægen

Metode	Vigtigste resultater
Røntgenbillede af hænder og fødder	Erosioner plus ny knogle, "blyant i glas", periostitis
Magnetisk resonansbilleddannelse af de sakroiliacale led	Knoglemarvsødem, synovitis, erosioner
Ultralyd af enteser	OMERACT-mønster: hypoekogenicitet, fortykkelse, Doppler-signal