Bagerste korsbåndsskader: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Skader på det bageste korsbånd (PCL) er en af de mest alvorlige skader på knæleddets kapselbåndsapparat. De er meget mindre almindelige end bristninger i det forreste korsbånd (ACL) og tegner sig for 3-20% af alle knæledsskader.

Brisninger af det bageste korsbånd kan være isolerede eller kombineret med skader på andre ledbånd og strukturer i knæleddet (f.eks. menisker, forreste korsbånd, kollaterale ledbånd, ledkapsel, knæhasesene, buebåndet). Isolerede bristninger af det bageste korsbånd tegner sig for 40 % af alle skader på det bageste korsbånd og 3,3-6,5 % af alle knæledsskader.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager en skade på det bageste korsbånd?

Der er beskrevet adskillige mekanismer for skade på det bageste korsbånd i litteraturen. Den mest almindelige er den direkte skademekanisme - et slag mod den forreste overflade af den proximale tredjedel af skinnebenet, der er bøjet i knæleddet. Denne mekanisme ses oftest i trafikulykker (stød på instrumentbrættet). Skader på det bageste korsbånd er blevet mere og mere almindelige under sport, især i sportsgrene som fodbold, rugby, hockey, alpint skiløb og brydning. En mere sjælden skademekanisme på det bageste korsbånd er den indirekte skademekanisme - et fald på knæleddet og tvungen hyperekstension af skinnebenet i leddet. Dette fører til en bristning af den bageste del af ledkapslen og det bageste korsbånd. Samtidig skade på det bageste korsbånd og det forreste korsbånd opstår normalt, når kraften fra det traumatiske stof påføres i flere planer. Dette er et rotationsmoment med en fikseret fod med samtidig påføring af kraft udefra og indad og forfra og bagud. En skade af denne art er mulig ved fald fra en højde og bilulykker. Viden om og forståelse af mekanismerne for skade på det bageste korsbånd gør det muligt hurtigt at diagnosticere en ruptur af det bageste korsbånd.

Symptomer på bageste korsbåndsskade

På grund af vanskeligheden ved at skelne mellem skader på det forreste og det bageste korsbånd, overses skader på det bageste korsbånd ofte ved diagnosen, hvilket fører til udvikling af posterior ustabilitet og sekundære forandringer i knæleddet. Uden behandling progredierer deformerende artrose i knæleddet i 8-36% af tilfældene.

Brisninger i det bageste korsbånd kan kombineres med skade på knæleddets postero-mediale og/eller postero-laterale kapselligamentøse strukturer, afhængigt af skademekanismen.

Der er betydelig kontrovers i litteraturen vedrørende behandling af posterior ustabilitet i knæleddet. Nogle forfattere forsøger at rekonstruere det bageste korsbånd for enhver pris. Andre, givet de tekniske vanskeligheder forbundet med at genoprette den centrale akse, udfører plastikkirurgi af knæleddets aktive og passive strukturer, der giver en stabil position under abduktion eller adduktion, samt kontrolleret intern eller ekstern rotation af tibia. Rekonstruktionsmetoder omfatter plastikkirurgi med lokalt væv, plastikkirurgi ved hjælp af syntetisk væv, enkeltkanal- og dobbeltkanalmetoder, åbne og artroskopiske metoder.

Alle eksisterende metoder og teknikker til kirurgisk behandling af skader på knæleddets bageste korsbånd kan opdeles i intraartikulær og ekstraartikulær. Ekstraartikulære operationer er baseret på at begrænse den posteriore subluksation af tibia. Betydningen af ekstraartikulær stabilisering er placeringen af senestrukturer foran knæleddets rotationscenter, hvilket skaber en hindring for den posteriore subluksation af tibia under bevægelser i leddet. I øjeblikket anvendes ekstraartikulære rekonstruktioner sjældent som en isoleret stabiliseringsmetode; oftere bliver de et supplement til intraartikulær stabilisering. Ekstraartikulær stabilisering er mere passende ved betydelige grader af deformerende artrose i knæleddet.

Klassiske undersøgelsesmetoder anvendes til at vurdere knæleddets tilstand: anamnese, identifikation af skadesmekanismen, undersøgelse, palpation, måling af leddets omkreds og periartikulære segmenter af underekstremiteterne for at identificere muskelhypotrofi, amplituden af passive og aktive bevægelser, specielle tests, der identificerer skader på menisken, ledbåndsstrukturer, ustabilitet osv. Specielle yderligere undersøgelsesmetoder omfatter ultralyd, MR, almindelig radiografi, funktionelle røntgenbilleder med belastning.

Klager

Patientklager varierer og indikerer ikke altid posterior ustabilitet i knæleddet. Patienter kan klage over:

• ubehag i knæleddet, når lemmet er halvbøjet, når man går op og ned ad trapper, og også når man går lange afstande;
• smerter under knæskallen, forårsaget af bagoverbøjning af skinnebenet;
• ustabilitet i leddet ved gang på ujævnt terræn;
• smerter i den indre del af leddet, som er forbundet med degenerative forandringer i leddet.

Inspektion og fysisk undersøgelse

Under undersøgelsen rettes opmærksomheden mod gangens art og tilstedeværelsen af halthed. Ved alle typer ustabilitet i knæleddet rettes opmærksomheden mod underekstremitetens akse (varus- eller valgusdeviation, rekurvation). Undersøgelsen fortsætter med patienten liggende ned for sammenligning med den raske ekstremitet.

Kronisk posterior ustabilitet er meget lettere at diagnosticere end akut ruptur af det bageste korsbånd. Den mest almindelige klage hos patienter med akut skade er knæsmerter. Betydelig ledeffusion observeres sjældent, da blod fra en ruptur af den bageste kapsel (leddets stramhed forstyrres) kan sprede sig gennem benets interfasciale rum. De fleste patienter med rupturer af det bageste korsbånd rapporterer ikke et klik på skadestidspunktet, hvilket ofte høres ved rupturer af det forreste korsbånd. Smerter og hæmatom i knæhasen bør advare klinikeren om en ruptur af det bageste korsbånd. I dette tilfælde kan en detaljeret forståelse af skademekanismen hjælpe med at stille den korrekte diagnose (for eksempel er et direkte slag mod benets forreste overflade på instrumentbrættet i bilulykker den mest almindelige skademekanisme). Patienter med et ruptur af det bageste korsbånd kan bevæge sig selvstændigt med fuld vægt på lemmet, men skinnebenet er let bøjet i knæleddet, offeret undgår fuld strækning af skinnebenet og dets udadrotation. Under undersøgelsen skal der lægges særlig vægt på blå mærker og hudafskrabninger på knæleddets forreste overflade forårsaget af et direkte slag, samt tilstedeværelsen af et blå mærke i knæhaseområdet. Det er vigtigt at huske, at fraværet af effusion i leddet ikke udelukker alvorlig skade på knæleddets kapsel-ligamentøse strukturer.

Hvis skaderne på det bageste korsbånd kombineres med skader på andre ledbånd i knæleddet, vil effusionen i leddet være meget større. Ved flere ledbåndsrupturer er der risiko for skader på neurovaskulære strukturer. Dette forekommer især ofte ved dislokationer af underbenet i knæleddet. Cirka 50% af dislokationerne i underbenet reduceres spontant under skaden, så de opdages ikke under en lægeundersøgelse, hvilket fører til forkert diagnose og uhensigtsmæssig behandling. Derfor er det i alle tilfælde nødvendigt med omhyggelig overvågning af blodcirkulationen og følsomheden i underekstremiteten. I tvivlstilfælde kan der udføres Doppler-scanning af underekstremiteternes kar og EMG.

Test brugt til at diagnosticere bageste korsbåndsskade

Det første trin i den kliniske undersøgelse af et beskadiget knæled er at skelne mellem patologisk anterior og posterior forskydning af tibia. Normalt stikker tibiaplateauet ca. 10 mm frem fra femurkondylerne ved 90° fleksion. Ved posterior instabilitet forskydes tibia posteriort af tyngdekraften. Det anterior drawer-tegn, der detekteres fra denne position, vil være falsk positivt, hvilket kan føre til fejlfortolkning af patologien og en forkert diagnose.

• Den posteriore skuffeprøve med knæet bøjet til 90° er den mest præcise test til diagnosticering af en bageste korsbåndsskade. Graden af forskydning bestemmes ved at ændre afstanden mellem den forreste overflade af det mediale tibialplateau og den mediale femurkondyl. Normalt er plateauet placeret 1 cm foran femurkondylerne. Den posteriore skuffeprøve klassificeres som grad I (+) med 3-5 mm tibial forskydning, hvor tibialplateauet er placeret foran femurkondylerne; grad II (++) - med 6-10 mm er tibialplateauet på niveau med femurkondylerne, grad III (+++) - med 11 mm eller mere er tibialplateauet bag femurkondylerne.

Graden af sagittal forskydning vurderes med knæet bøjet til 30°. En lille stigning i forskydning ved 30° snarere end 90° fleksion kan indikere skade på det posteriore non-laterale kompleks (PLC). Den posteriore skuffetest er vanskelig at udføre i den akutte periode på grund af hævelse og begrænsning af knæfleksion. Ved akutte skader kan den posteriore Lachman-test anvendes.

• Omvendt Lachman-test (posterior Lachman-test). Som i den normale Lachman-test holdes knæet på samme måde i 30° fleksion, og skinnebenet forskydes posteriort. Posterior forskydning af skinnebenet i forhold til lårbenet indikerer en ruptur af det bageste korsbånd.
• Trillat-test - posterior forskydning af skinnebenet ved bøjning af knæleddet til en vinkel på 20°.
• Den posteriore deflektionstest (sag, Godfrey-test) er en reduktion af konveksiteten af skinnebenets tuberositas sammenlignet med et sundt lem. For at udføre denne test ligger patienten på ryggen med knæ- og hofteleddene bøjet i en vinkel på 90°. Lægen holder patientens fod ved tæerne. Under tyngdekraftens påvirkning forskydes skinnebenet.
• Aktiv test af quadriceps femoris - når knæleddet er bøjet til en vinkel på 90°, og foden er fikseret, kommer underbenet ud af den posteriore subluksation (reduktion) under spænding af quadriceps femoris.
• Aktiv elimineringstest af posterior subluksation. Den undersøgte lem bøjes ved knæleddet i en vinkel på 15°, med aktiv løftning af lemmet 2-3 cm fra overfladen, elimineres posterior subluksation af tibia i knæleddet.
• Passiv reduktionstest for posterior subluksation af tibia. Ligner den foregående test, med den eneste forskel at når underekstremiteten løftes af hælen, forskydes den proximale del af tibia fremad.
• Dynamisk test af posterior fulcrum-forskydning. Hoftefleksion 30° med små knæfleksionsvinkler. Ved fuld ekstension elimineres posterior subluksation af tibia med et klik.
• Det posteriore "skuffe"-symptom ses i patientens maveleje med 90° knæfleksion. Ved passiv posterior forskydning af tibia opstår dens posteriore subluksation. Foden forskydes mod den tilhørende skade.
• Testen af udadrotation af tibia udføres med patienten i maveleje ved 30° og 90 ^° knæfleksion. Isoleret skade på de posterolaterale strukturer giver den maksimale stigning i udadrotation ved 30°, og kombineret skade på det bageste korsbånd og den laterale femur øger graden af overdreven udadrotation ved 90 ^° fleksion. Rotationsgraden måles ved den vinkel, der dannes af tibias mediale kant og femuraksen. Sammenligning med den kontralaterale side er obligatorisk. En forskel på mere end 10 ^D betragtes som patologisk.

Da skader på det bageste korsbånd sjældent isoleres, kræver alle patienter klinisk undersøgelse af andre ledbånd i knæleddet. Abduktions- og adduktionstest anvendes til at påvise insufficiens af fibular- og tibialkolorale ligamenter. Undersøgelsen udføres i en position med fuld ekstension af benet og ved 30° fleksion i knæleddet. Graden af abduktion af benet i det sagittale plan kan bruges til at bedømme graden af skade på de kapsel-ligamentøse strukturer. En stigning i varusdeviation ved 30° fleksion i knæleddet indikerer skade på fibularkolorale ligamentet. En yderligere lille stigning i varusdeviation ved fuld ekstension er forenelig med skade på begge disse strukturer. Hvis der er en stor grad af varusdeviation ved fuld ekstension, er kombinerede skader på PCL, PCL og ACL mulige.

Diagnose af bageste korsbåndsskade

Røntgenundersøgelse

Røntgenundersøgelse er den mest pålidelige metode til undersøgelse af knæleddet. Evaluering af røntgenbilleder er meget vigtig. Forkalkninger og osteofytter i den posteriore interkondylære region indikerer ikke kun en gammel skade på det bageste korsbånd, men kan også forhindre kirurgisk indgreb. Degenerative forandringer er ofte til stede i det mediale kompartment og femoro-patellarleddet. Funktionelle røntgenbilleder med belastning udføres for at bestemme den posteriore forskydning af skinnebenet i forhold til lårbenet. Forskellige apparater bruges til at forskyde skinnebenet. Underekstremiteten placeres på en speciel støtte med en fleksionsvinkel i knæleddet på op til 90°, foden fikseres, og skinnebenet forskydes bagud ved hjælp af speciel traktion til den maksimale position.

Magnetisk resonansbilleddannelse

Den mest informative af de ikke-invasive instrumentelle forskningsmetoder er magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), som muliggør visualisering af både knogle- og bløddelsstrukturer i knæleddet.

Ifølge forskellige forfattere er MR-scanningens diagnostiske nøjagtighed 78-82%. MR afslører en ruptur af det bageste korsbånd bedre end det forreste korsbånd. Det forreste korsbånd er lysere end det bageste korsbånd. Fibrene i det bageste korsbånd løber parallelt, mens fibrene i det forreste korsbånd er snoede. Fravær af fibrenes kontinuitet eller deres kaotiske orientering indikerer en ruptur af ledbåndet. Det intakte bageste korsbånd defineres posteriort som en konveks, homogen struktur med lav signalintensitet. En ruptur øger signalintensiteten. Zoner med blødning og ødem (i tilfælde af en akut ruptur) fremstår som begrænsede områder med øget signalintensitet. MR er 100% informativ i tilfælde af komplette rupturer af det bageste korsbånd. Delvise rupturer og skader langs ledbåndet er vanskeligere at genkende. Ved benekstension har det bageste korsbånd en let posterior hældning i sagittalplanet.

Ofte kan man ved siden af det bageste korsbånd se et fibrøst bånd, der forbinder det bageste horn af den laterale menisk med lårbenskondylen. Dette er det forreste eller bageste meniskofemorale ligament (Wrisberg eller Hemphrey).

MR-scanning kan bruges til at evaluere menisker, ledflader og ledbånd i knæet, som ikke er synlige på almindelige røntgenbilleder og ikke kan ses på CT-scanninger. Standard MR-scanning er dog generelt ikke nyttig til evaluering af knæets venstre led (LCL).

Ultralydsundersøgelse

Ultralydsundersøgelse giver os mulighed for at studere tilstanden af knæleddets bløde væv, knogleoverfladen og brusken baseret på strukturens ekogenicitet, og også at bestemme vævsødem, væskeophobning i ledhulen eller periartikulære formationer baseret på et fald i ekogenicitet.

Det mest tilgængelige og bekvemme sted at undersøge korsbåndene er i knæhaseleddet. Dette er fæstestedet for de distale dele af ligamentet. Begge korsbånd er synlige på sonografier som hypoekkoiske bånd i det sagittale snit. Det forreste korsbånd undersøges bedst på tværs af knæhaseleddet. En sammenlignende undersøgelse af det kontralaterale led er obligatorisk.

En komplet ledbåndsskade viser sig som en hypo- eller anekoisk masse ved lårbens- eller skinnebensfæstet. En delvis eller komplet ledbåndsskade viser sig som en global fortykkelse af ledbåndet.

Ultralyddiagnostik kan bruges til at påvise skader på korsbåndene, knæleddets menisker, sidebåndene og bløddelsstrukturer omkring knæleddet.

[ 3 ], [ 4 ]

Behandling af skade på det bageste korsbånd

I den akutte skadeperiode (op til 2 uger), når det bageste korsbånd er revet fra den mediale femurkondyl, er det muligt at fiksere ledbåndsstumpen på det anatomiske fæstested ved hjælp af artroskopiske teknikker.

I tilfælde af udvikling af kronisk posterior ustabilitet i knæleddet i kompenseret form udføres konservativ behandling, herunder terapeutiske øvelser, der sigter mod at styrke musklerne, som forhindrer patologisk posterior forskydning af skinnebenet, massage og elektrisk stimulering af quadriceps femoris.

Subkompenseret eller dekompenseret posterior ustabilitet i knæleddet kan kun elimineres kirurgisk. Til dette formål udføres intraartikulære autoplastiske eller alloplastiske (f.eks. lavsanoplastik) og ekstraartikulære (med det formål at aktivere aktiviteten af periartikulære muskler) stabiliserende operationer.

I afdelingen for sport- og ballettraumer ved den føderale statsinstitution 1 DITO udføres artroskopiske intraartikulære stabiliserende operationer i tilfælde af skade på det bageste korsbånd ved hjælp af et enkeltbundt eller dobbeltbundtet autograft fra patellarligamentet.

Posterior statisk stabilisering ved hjælp af et enkeltbundtet patellarligament autograft

Denne type kirurgisk indgreb anvendes til patienter med skader på det bageste korsbånd og menisken, et af de kollaterale ligamenter, og også i tilfælde af anteroposterior ustabilitet (dvs. med samtidig genoprettelse af det forreste og bageste korsbånd).

I første fase udføres artroskopisk diagnostik af knæleddets hulrum, alle nødvendige manipulationer udføres (f.eks. meniskresektion, excision af den forreste korsbåndsstump, behandling af kondromalaciazoner og bruskdefekter, fjernelse af frie intraartikulære legemer), et transplantat tages fra patellarligamentet. Fra en yderligere posteromedial tilgang undersøges den bageste kant af skinnebenet og frigøres for arvæv. I analogi med placeringen af det native bageste korsbånd bestemmes udgangsstedet for den intraossøse kanal - 1-1,5 cm under den bageste kant af skinnebenet i midten. En nål indsættes i det beregnede sted for skinnebenskanalen ved hjælp af et stereoskopisk system. For at bestemme den korrekte placering af nålen tages intraoperative røntgenbilleder i den laterale projektion.

Et kanyleret bor indsættes langs styrestiften, hvis størrelse afhænger af størrelsen af transplantatets knogleblokke. En speciel beskytter anvendes for at undgå skader på neurovaskulære strukturer.

Skinbenets position i dette øjeblik er maksimal fremadrettet strækning.

Dernæst undersøges den mediale femoralkondyl, og en placering for den intraossøse kanal vælges, idet den naturlige placering af det bageste korsbånd som referencepunkt anvendes. En styrestift indsættes i den beregnede placering. Ved udførelse af femoralkanalen er det nødvendigt at opretholde en konstant fleksionsvinkel i knæleddet (110-120°) for korrekt placering og let boring af kanalen, samt for at reducere sandsynligheden for skader på brusken på den laterale femoralkondyl. Et bor indsættes langs stiften, og den intraossøse kanal bores.

Den næste fase af operationen involverer indsættelse af transplantatet i knæleddets hulrum. Transplantatet fikseres med en interferensskrue af titanium eller bioresorberbar skrue. Ved indsættelse af skruen er det nødvendigt at strække transplantatet så meget som muligt for at undgå, at det vrider sig omkring skruen.

Derefter fikseres transplantatet i tibialkanalen med en interferensskrue, hvor tibia er bøjet 90° ved knæleddet og maksimalt fjernet fra den posteriore subluksationsposition. Efter fiksering af transplantatet på operationsbordet tages kontrolrøntgenbilleder i direkte og laterale projektioner. Efter operationen er afsluttet, fikseres lemmet med en skinne. Tibias fleksionsvinkel ved knæleddet i skinnen er 20°.

Posterior statisk stabilisering af knæleddet ved hjælp af et dobbeltbundttransplantat

Indikationen for denne operation anses for at være total instabilitet i knæleddet (skade på bagerste korsbånd, forreste korsbånd og kollaterale ligamenter). Brugen af en dobbeltbundttransplantation til denne type instabilitet muliggør tilstrækkelig eliminering af tibiarotation.

I stadium I udføres tilsvarende artroskopisk diagnostik af knæleddet og nødvendige kirurgiske manipulationer vedrørende samtidig intraartikulær patologi. Et 13 mm bredt autograft tages fra patellaligamentet med to knogleblokke fra patellas nedre pol og tibial tuberositas. Transplantatets senedel og en knogleblok skæres i to dele.

Den næste fase af operationen (valg af fastgørelsessted for det bageste korsbånd på skinnebenet, dannelse af skinnebenskanalen) udføres på samme måde som ved brug af et enkeltbundttransplantat. Derefter fortsættes med at lave lårbenskanalerne. Kanalens centrum for det anterolaterale bundt er lokaliseret i en afstand af 7 mm fra kanten af ledbrusken og 7 mm fra taget af den interkondylære fossa, og kanalens centrum for det posteromediale bundt er i en afstand af 4 mm fra kanten af ledbrusken og 15 mm fra taget af den interkondylære fossa. Styrestifter indsættes i de angivne punkter en efter en, og kanaler bores langs dem, først den posteromediale og derefter den anterolaterale. Derefter indsættes transplantatet. Det posteromediale bundt indsættes og fikseres først. Derefter, med underbenet fuldt udstrakt i knæleddet, fikseres den distale ende af transplantatet i skinnebenskanalen. Derefter bøjes underbenet i knæleddet til 90°, det anteromediale bundt strækkes, og når underbenet er maksimalt fjernet fra den posteriore subluksationsposition, fikseres det.

Artroskopisk behandling af popliteale cyster (Bakers cyster)

Cyster dannet i poplitearegionen er meget almindelige konsekvenser af intraartikulære skader og sygdomme i knæleddet, hvilket i væsentlig grad forstyrrer dets funktioner og tolerance over for fysisk aktivitet. Ifølge forskellige forfattere varierer sandsynligheden for popliteacyster i forbindelse med forskellige patologiske processer i knæleddet fra 4 til 20%.

Popliteale cyster, eller Bakers cyster, er ikke ægte cyster. De er væskefyldte, synovialforede masser i poplitealfossaen, der normalt er forbundet med knæleddet.

Den udbredte introduktion af artroskopiske teknikker i de senere år til diagnosticering og behandling af skader og sygdomme i knæleddet, samt information om leddets anatomiske og funktionelle træk opnået under endoskopisk undersøgelse af knæleddet, dannede grundlag for en ny retning i behandlingen af popliteale cyster. Brugen af artroskopi har gjort det muligt at bevise, at cyster i poplitearegionen udvikler sig som sekundære patologiske forandringer på baggrund af skader på intraartikulære strukturer og degenerative sygdomme i knæleddet.

Popliteale cyster stammer fra slimposer i knæleddet - lukkede hulrum, i nogle tilfælde isolerede, i andre i forbindelse med ledhulen eller med en tilstødende cyste. Underlaget for forekomsten af disse cyster er strækningen af poserne i poplitealregionen, der kommunikerer med knæleddets hulrum (især posen, der er placeret mellem senerne i den mediale hoved af gastrocnemius og semimembranosus musklerne). En stigning i væskemængden i knæleddets hulrum fører til ophobning af væske i posen og forekomsten af en poplitealcyste.

Artroskopi giver os mulighed for at opdage en anastomose af poplitealcysten. Den ligner en kapsledefekt i den bageste del af knæleddet, er oftere lokaliseret i den mediale del på niveau med eller over ledrummet, har normalt en afrundet form og størrelser fra 3 til 10 mm, sjældnere - udseendet af en slidslignende kapsledefekt op til 12-15 mm lang.

Genoprettelse af normale forbindelser mellem intraartikulære strukturer i knæleddet hjælper med at stoppe cysten. For at forhindre udvikling af et cystetilbagefald og opnå et mere pålideligt behandlingsresultat, når en cysteanastomose opdages, udføres koagulation af cysteanastomosen ud over saneringen.