Portosystemisk encefalopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Portosystemisk encefalopati er et reversibelt neuropsykiatrisk syndrom, der udvikler sig hos patienter med portosystemisk shunting. Symptomerne på portosystemisk encefalopati er primært neuropsykiatriske (f.eks. forvirring, flagrende tremor, koma). Diagnosen er baseret på kliniske træk. Behandling af portosystemisk encefalopati involverer normalt at eliminere den akutte årsag, begrænse proteinindtaget fra kosten og administrere oral laktulose.

Udtrykket "portosystemisk encefalopati" afspejler bedre tilstandens patofysiologi end hepatisk encefalopati eller hepatisk koma, men alle tre udtryk bruges i flæng.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til portosystemisk encefalopati

Portosystemisk encefalopati kan forekomme ved fulminant hepatitis forårsaget af virusinfektion, lægemidler eller toksiner, men er mere almindelig ved cirrose eller andre kroniske sygdomme, hvor der dannes betydelige portosystemiske kollateraler som følge af portal hypertension. Encefalopati opstår efter portosystemisk shunting, såsom anastomoser mellem portvenen og vena cava [portacaval anastomose eller transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)].

Hos patienter med kronisk leversygdom udløses akutte episoder med encefalopati normalt af årsager, der kan korrigeres. De mest almindelige af disse er metabolisk stress (f.eks. infektion; elektrolytubalance, især hypokaliæmi; dehydrering; brug af diuretika), tilstande, der øger proteinabsorptionen i tarmen (f.eks. gastrointestinal blødning, proteinrig kost) og uspecifikke CNS-depressiva (f.eks. alkohol, sedativer, smertestillende midler).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofysiologi af portosystemisk encefalopati

Portosystemisk shunting resulterer i frigivelse af metabolitter i den systemiske cirkulation, som skal udskilles af leveren og er toksiske for hjernen, især cortex. De præcise stoffer, der forårsager hjernetoksicitet, kendes ikke. Ammoniak, et produkt af proteinfordøjelse, spiller en vigtig rolle, men andre faktorer [f.eks. ændringer i hjernens benzodiazepinreceptorer og gamma-aminosmørsyre (GABA) neurotransmission] kan også bidrage. Serumniveauer af aromatiske aminosyrer er normalt høje, og forgrenede aminosyrer er lave, men disse forhold forårsager sandsynligvis ikke encefalopati.

Symptomer på portosystemisk encefalopati

Symptomerne og manifestationerne af encefalopati har en tendens til at udvikle sig progressivt. Indtil moderat nedsat hjernefunktion opstår, er tegnene på encefalopati normalt subtile. Konstruktiv apraksi, hvor patienten ikke er i stand til at reproducere et simpelt mønster (såsom en stjerne), udvikler sig tidligt. Ophidselse og mani kan udvikle sig eller ej. En karakteristisk "flagrende" tremor (asterixis) opdages, hvis patienten holder armene udstrakt med håndleddene bøjet nedad. Neurologiske underskud er normalt symmetriske. Neurologiske manifestationer i koma afspejler normalt bilateral diffus hemisfærisk dysfunktion. Tegn på hjernestammedysfunktion udvikler sig kun, når komaet skrider frem, ofte flere timer eller dage før døden. En muggen, sødlig lugt i åndedrættet (leverlugt fra munden) kan observeres uanset encefalopatiens stadium.

Diagnose af portosystemisk encefalopati

Diagnosen er normalt klinisk, men yderligere test kan hjælpe. Psykometrisk testning kan afsløre subtile neuropsykiatriske abnormiteter, der kan hjælpe med at verificere tidlige tegn på encefalopati. Ammoniakniveauer fungerer generelt som en laboratoriemarkør for encefalopati, men er hverken specifikke eller meget følsomme og indikerer ikke sværhedsgraden af encefalopati. EEG viser typisk diffus svagbølgeaktivitet selv ved mild encefalopati og kan være følsom nok til at være specifik for tidlig encefalopati. CSF-testning er normalt unødvendig; den eneste vedvarende abnormitet er en mild stigning i protein.

Differentialdiagnose bør udelukke andre potentielle lidelser, der kan forårsage lignende manifestationer (f.eks. infektion, subduralt hæmatom, hypoglykæmi, forgiftning). Hvis portosystemisk encefalopati bekræftes, bør årsagen til dens progression afklares.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling af portosystemisk encefalopati

I milde tilfælde resulterer fjernelse af årsagen normalt i en reversering af encefalopatien. Det andet mål med behandlingen er at fjerne giftige fordøjelsesprodukter fra kroppen, hvilket opnås ved en række metoder. Tarmene bør renses med et lavement eller, mere almindeligt, ved oral administration af laktulosesirup, som kan bruges til sondeernæring hos komatøse patienter. Dette syntetiske disaccharid er et osmotisk rensemiddel. Det sænker også pH-værdien i tyktarmen, hvilket reducerer dannelsen af ammoniak i afføringen. Den indledende dosis (30-45 ml oralt tre gange dagligt) bør justeres, så patienten har to eller tre bløde afføringer dagligt. Kostprotein bør også elimineres (20-40 g pr. dag er tilladt i moderate tilfælde), og manglen på kalorier kompenseres for med orale eller intravenøse kulhydrater.

Sedation forværrer encefalopati og bør undgås, hvis det er muligt. Ved koma på grund af fulminant hepatitis øger omhyggelig pleje og diætbehandling, sammen med forebyggelse og behandling af komplikationer, chancen for overlevelse. Højdosis glukokortikoider, udskiftningstransfusioner og andre komplekse foranstaltninger, der sigter mod at eliminere cirkulerende toksiner, forbedrer normalt ikke resultatet. Klinisk forværring opstår på grund af den hurtige udvikling af leversvigt, og patienter kan kun reddes ved levertransplantation.

Andre behandlinger, herunder levodopa, bromocriptin, flumazenil, natriumbenzoat, transfusioner med forgrenede aminosyrer, keto-analoger af essentielle aminosyrer og prostaglandiner, har været ineffektive. Resultater fra sofistikerede plasmafiltreringssystemer (kunstig lever) er opmuntrende, men kræver yderligere undersøgelse.

Prognose for portosystemisk encefalopati

Ved kronisk leversygdom resulterer fjernelse af årsagen til encefalopati normalt i dens reversering uden vedvarende neurologiske følgevirkninger. Nogle patienter, især dem med portocaval shunting eller TIPS, kræver permanent lægemiddelbehandling; irreversibel ekstrapyramidal svækkelse eller spastisk paraparese udvikler sig sjældent. Koma (stadie 4 encefalopati) ved fulminant hepatitis er dødelig hos 80% af patienterne på trods af intensiv behandling; kombinationen af progressiv kronisk leversvigt og portosystemisk encefalopati er også ofte dødelig.

Kliniske stadier af portosystemisk encefalopati

Scene	Kognitiv sfære og adfærd	Neuromuskulær funktion
0 (subklinisk)	Asymptomatisk tab af kognitive evner	Fraværende
1	Søvnforstyrrelser; koncentrationsbesvær; depression; angst eller irritabilitet	Monoton stemme; tremor; dårlig håndskrift; konstruktiv apraksi
2	Døsighed; desorientering; dårlig korttidshukommelse; adfærdsforstyrrelser	Ataksi; dysartri; flagrende tremor; automatisme (gaben, blinken, sugning)
3	Døsighed; forvirring; hukommelsestab; vrede; paranoia eller anden mærkelig adfærd	Nystagmus; muskelrigiditet; hyper- eller hyporefleksi
4	Koma	Udvidede pupiller; okulocephalic eller oculovestibulær refleks; decerebreret kropsholdning

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]