Portosystemisk encephalopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Portosystemisk encephalopati er et reversibelt psykoneurologisk syndrom, som udvikler sig hos patienter med portosystemisk shunting. Symptomer på portosystemisk encephalopati er primært psykoneurologiske (for eksempel forvirring, "klappende" tremor, koma). Diagnosen er baseret på kliniske tegn. Behandling af portosystemisk encephalopati består sædvanligvis i eliminering af den akutte årsag, begrænsningen af kostproteinet og indgivelsen af oral lactulose.

Udtrykket "portosystemisk encephalopati" afspejler bedre patofysiologien af en tilstand end hepatisk encefalopati eller en hepatisk koma, men alle tre termer er udskiftelige.

[1], [2], [3], [4]

Årsager til portosystemisk encephalopati

Portosystemisk encephalopati kan udvikle sig, hvis fulminant hepatitis forårsaget af viral infektion, lægemidler eller toksiner, men det er mere typisk for levercirrhose eller andre kroniske sygdomme, hvor genererer betydelige portosystemisk kollateraler resulterende portal giperten-sion. Encephalopati udvikles efter portosystemisk shunt, for eksempel efter oprettelsen af anastomoser mellem portåren og vena [portacaval anastomose eller transyugulyarnoe intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)].

Patienter med kronisk leversygdom episoder af akut encephalopati typisk udløst af faktorer, der kan elimineres. Den mest almindelige af disse er metabolisk stress (fx infektion, elektrolytubalance, især hypokaliæmi, dehydrering, anvendelse af diuretika), under hvilke betingelser øger protein absorption fra tarmen (for eksempel gastrointestinal blødning, høj-protein kost) og ikke-specifikke midler, som inhiberer CNS (fx alkohol, sedativer, smertestillende midler).

[5], [6], [7], [8]

Patofysiologi af portosystemisk encephalopati

Portosystemisk shunting fører til indtag af metabolitter i blodbanen, som skal gøres harmløse i leveren og giftig for hjernen, især cortex. Hvilke stoffer har en toksisk virkning på hjernen, det er ikke kendt. Ammoniak spiller en vigtig rolle, som er produktet af spaltning af protein, men andre faktorer [fx ændringer i de cerebrale benzodiazepinreceptorer og neurotransmission af gamma-aminosmørsyre (GABA)] kan også bidrage. Niveauet af aromatiske aminosyrer i serum er normalt højt, og de forgrenede aminosyrer er lave, men disse forhold sandsynligvis forårsager ikke encefalopati.

Symptomer på portosystemisk encephalopati

Symptomer og manifestationer af encefalopati har tendens til at udvikle sig. Indtil der forekommer moderat funktionsfejl i hjernen, er tegn på encefalopati normalt implicitte. Konstruktiv apraxi, hvor patienten ikke kan reproducere et simpelt mønster (for eksempel en stjerne), udvikler sig tidligt. Excitation og manisk syndrom kan udvikle sig, men ikke nødvendigvis. En karakteristisk "fladrende" tremor (asterixis) afsløres, hvis patienten holder hænderne strakt ud med håndled bøjet nedad. Neurologiske lidelser er sædvanligvis symmetriske. Neurologiske manifestationer i koma, afspejler sædvanligvis bilateral diffus hemisfærisk dysfunktion. Tegn på hjernestammen dysfunktion udvikler kun med fremgang af koma, ofte inden for et par timer eller dage før døden. En muggen, sødlig lugt når man trækker vejret (lever lugt fra munden) kan overholdes uanset stadiet af encefalopati.

Diagnose af portosystemisk encephalopati

Diagnosen er som regel baseret på kliniske data, men en yderligere undersøgelse hjælper i formuleringen. En psykometrisk undersøgelse kan afsløre uudpressede neuropsykiatriske lidelser, som vil hjælpe med at bekræfte tidlige symptomer på encefalopati. Niveauet af ammoniak som helhed tjener som laboratoriemarkør for encephalopati, men denne analyse er hverken specifik eller høj følsom og karakteriserer ikke sværhedsgraden af encefalopati. EEG udviser normalt diffus lavbølgeaktivitet selv med moderat encefalopati og kan være en forholdsvis følsom teknik, men ikke specifik for tidlige stadier af encephalopati. CSF-undersøgelse er normalt ikke nødvendig; Den eneste permanente patologiske forandring er en moderat stigning i protein.

I tilfælde af differentiel diagnose bør andre potentielle forstyrrelser, der kan forårsage sådanne manifestationer (fx infektion, subdural hæmatom, hypoglykæmi, forgiftning) udelukkes. Hvis det bekræftes, at portosystemisk encefalopati er bekræftet, skal årsagen til dens progression specificeres.

[9], [10], [11], [12], [13]

Behandling af portosystemisk encephalopati

I milde tilfælde fører fjernelsen af årsagen normalt til omvendt udvikling af encefalopati. Den anden opgave med terapi er eliminering af giftige fordøjelsesprodukter fra kroppen, det opnås ved brug af en række metoder. Tarmsystemet skal renses med en enema eller oftere ved indtagelse af lactulosesirup, som kan anvendes til at føle gennem sonden hos comatose patienter. Dette syntetiske disaccharid er en osmotisk rensemiddel. Det sænker også pH i tyktarmen, hvilket reducerer dannelsen af ammoniak i fækalmasserne. Den indledende dosis (30-45 ml oralt 3 gange om dagen) bør justeres, så patienten har to eller tre gange en blød afføring hver dag. Også fødevareprotein skal elimineres (20-40 g pr. Dag for moderate manifestationer), og manglen på kalorier kompenseres ved indtagelse eller intravenøs kulhydrater.

Sedation forværrer encephalopati, og hvis det er muligt, bør det undgås. Med koma forårsaget af fulminant hepatitis, øger forsigtigheden og en terapeutisk kost sammen med forebyggelse og behandling af komplikationer chancen for overlevelse. Glucorticoider i høje doser, udveksling af blodtransfusioner og et kompleks af andre komplekse foranstaltninger med det formål at eliminere toksiner, der cirkulerer i blodet, forbedrer generelt ikke resultatet. Klinisk forringelse skyldes den hurtige udvikling af leverinsufficiens, og patienter kan kun reddes ved levertransplantation.

Andre behandlinger, herunder levodopa, bromocriptin, flumazenil, natriumbenzoat, forgrenede aminosyretransfusioner, basiske aminosyre-ketoanaloger og prostaglandiner har vist sig ineffektive. Resultaterne af anvendelse af komplekse blodplasma-filtreringssystemer (kunstig lever) er opmuntrende, men de kræver yderligere undersøgelse.

Prognose for portosystemisk encephalopati

Ved kroniske leversygdomme fører fjernelsen af årsagen til encephalopati normalt til sin omvendelse uden permanente neurologiske konsekvenser. Nogle patienter, især med portokaval shunting eller TIPS, har brug for konstant lægemiddelbehandling, irreversible ekstrapyramidale lidelser eller spastic paraparesis udvikles sjældent. Coma (4. Etape af encephalopati) med fulminant hepatitis er dødelig hos 80% af patienterne, på trods af intensiv behandling; en kombination af progressiv kronisk leversvigt og portosystemisk encephalopati er også ofte dødelig.

Kliniske stadier af portosystemisk encephalopati

Etape	Kognitiv sfære og adfærd	Neuromuskulær funktion
0 (subklinisk)	Asymptomatisk tab af kognitive evner	Ingen
1	Søvnforstyrrelse; krænkelse af koncentration depression; angst eller irritabilitet	En monotont stemme; rysten; dårlig håndskrift konstruktiv apraxi
2	Døsighed; desorientering; dårlig kortvarig hukommelse; adfærdsmæssige lidelser	Ataksi; dysartri; "Flutterende" tremor; automatisme (gabende, blinkende, sugende)
3	Døsighed; forvirring af bevidsthed; amnesi; vrede; paranoia eller anden mærkelig adfærd	Nystagmus; stive muskler; hyper- eller hyporeflexi
4	Koma	Udvidede elever; oculocephalic eller oculovestibular reflekser; decerebrale pose

[14], [15], [16], [17], [18]