Progressiv multifokal leukoencefalopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Progressiv multifokal leukoencefalopati (subkortisk encefalopati) er en langsom viral infektion i centralnervesystemet, som udvikler sig i immunodefektive tilstande. Sygdommen fører til subakut progressiv demyelinering af centralnervesystemet, et multifokalt neurologisk underskud og død, normalt inden for et år. Diagnosen er baseret på CT data med kontrastforstærkning eller MPT samt PCR CSF resultat. Behandlingen er symptomatisk.

ICD-10 kode

A81.2. Progressiv multifokal leukoencefalopati.

Epidemiologi af progressiv multifokal leukoencefalopati

Kilden til patogenet er en person. Transmissionsveje er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt, det antages, at det forårsagende middel kan overføres af både luftbårne og fækale orale ruter. I de fleste tilfælde er infektionen asymptomatisk. Antistoffer blev fundet hos 80-100% af befolkningen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Hvad forårsager progressiv multifokal leukoencefalopati?

PML er forårsaget af JC-virus familien Papovaviridae, slags Polyomavirus. Virusets genom er repræsenteret af ring-RNA. Årsagen til progressiv multifokal leukoencefalopati (PMLE), højst sandsynligt en reaktivering udbredt i populationen af JC-virus af papovavirus familien, som normalt kommer ind i kroppen i barndommen og forbliver i dvale i nyrer og andre organer og væv (f.eks centralnervesystemet mononukleære celler). Reaktiveret virus har en tropisme for oligodendrocytter. De fleste tilfælde observeret inhibering af cellulær immunitet på baggrund af AIDS (den mest almindelige risikofaktor), lymfe og myeloproliferative (leukæmi, lymfom) eller andre sygdomme og tilstande (såsom Wiskott-Aldrich syndrom, organtransplantation). Risikoen for progressiv multifokal leukoencefalopati i AIDS-patienter stiger med viral belastning; øjeblikket forekomsten af progressiv multifokal leukoencefalopati er faldet på grund af den store spredning af mere effektive antiretrovirale lægemidler.

Patogenese af progressiv multifokal leukoencefalopati

CNS læsion forekommer hos enkeltpersoner med immundefekter mod AIDS, lymfom, leukæmi, sarcoidose, tuberkulose og farmakologisk immunosuppression. JC-virus udviser udtalt neurotropisme og selektivt inficerer cellerne i neuroglia (astrocytter og oligodendrocytter), hvilket fører til en forstyrrelse af myelinsyntese. I hjernens substans detekteres multiple foci af demyelinering i hjernehalvfrekvensen, stammen og cerebellum med maksimal densitet ved grænsen af grå og hvidt stof.

Symptomer på progressiv multifokal leukoencefalopati

Sygdommens begyndelse er gradvis. Sygdommen kan gøre sin debut med udseendet af patientens akavet og klodsethed, og derefter forstyrres motorforstyrrelserne indtil udviklingen af hemiparesis. Multifokal læsion af cerebral cortex fører til udvikling af afasi, dysartri, hemianopsi, såvel som sensorisk, cerebellær og stenal insufficiens. I nogle tilfælde udvikler en tværgående myelitis. Hos 2/3 patienter er der konstateret demens, mentale lidelser og personlighedsændringer. Personer med aids er præget af hovedpine og krampeanfald. Progradeprogressionen af sygdommen fører til døden, normalt 1 til 9 måneder efter debut. Kurset er progressivt. Neurologiske symptomer på progressiv multifokal leukoencefalopati afspejler en diffus asymmetrisk læsion af cerebrale halvkugler. Karakteristisk hæmeplegi, hemianopi eller andre ændringer inden for synsfelt, afasi, dysartri. I det kliniske billede dominerer sygdomme med højere cerebrale funktioner og lidelser i bevidstheden efterfulgt af brutto demens. Progressiv multifokal leukoencefalopati slutter med et dødeligt udfald inden for 1-6 måneder.

Diagnose af progressiv multifokal leukoencefalopati

Progressiv multifokal leukoencefalopati bør overvejes i tilfælde af uforklarlig progressiv hjerne dysfunktion, især hos patienter med baggrundsimmundefekt tilstande. Til fordel for PMLE afslørede enkelt eller flere patologiske forandringer i den hvide substans i hjernen på CT eller MR med kontrastforøgelse. På T2-vægtede billeder registreres et signal af forøget intensitet fra hvidt stof, kontrasten ophobes rundt om periferien i 5-15% af patologisk ændrede foci. CT-scanninger identificerer normalt flere asymmetriske foci med reduceret tæthed, der ikke akkumulerer kontrast. Påvisning af JC-virusantigenet i CSF'en ved anvendelse af PCR i kombination med de karakteristiske ændringer i KTMRT bekræfter diagnosen progressiv multifokal leukoencefalopati. Med en standard CSF-undersøgelse ændres det ofte ikke, serologiske undersøgelser er ikke informative. Nogle gange, med henblik på differentialdiagnose udføres en stereotaktisk hjernebiopsi, som dog sjældent retfærdiggør sig selv.

CT og MR afslører foci med reduceret tæthed i hjernens hvide substans; I biopsier af hjernevævet registreres viruspartikler (elektronmikroskopi), virusantigenet er påvist immuncytokemisk, det virale genom (PCR-metoden). JC-viruset multiplicerer i kulturen af primatceller.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling af progressiv multifokal leukoencefalopati

Effektiv behandling af progressiv multifokal leukoencefalopati er fraværende. Behandlingen er symptomatisk. Cidofovir og andre antivirale lægemidler er i kliniske forsøg og giver tilsyneladende ikke det ønskede resultat. HIV-inficerede patienter er vist aggressiv antiretroviral behandling, hvilket forbedrer prognosen for patienten med progressiv multifokal leukoencefalopati som følge af et fald i viral belastning.