Progressiv multifokal leukoencefalopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Progressiv multifokal leukoencefalopati (subkortikal encefalopati) er en langsom virusinfektion i centralnervesystemet, der udvikler sig i immundefekttilstande. Sygdommen fører til subakut progressiv demyelinisering af centralnervesystemet, multifokale neurologiske defekter og død, normalt inden for et år. Diagnosen er baseret på kontrastforstærkede CT- eller MR-data samt CSF PCR-resultater. Behandlingen er symptomatisk.

ICD-10-kode

A81.2. Progressiv multifokal leukoencefalopati.

Epidemiologi af progressiv multifokal leukoencefalopati

Kilden til patogenet er en person. Smittevejene er ikke tilstrækkeligt undersøgt, det menes, at patogenet kan overføres både via luftbårne dråber og via fækal-oral transport. I langt de fleste tilfælde er infektionen asymptomatisk. Antistoffer findes hos 80-100% af befolkningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvad forårsager progressiv multifokal leukoencefalopati?

Progressiv multifokal leukoencefalopati er forårsaget af JC-virus fra Papovaviridae-familien, Polyomavirus-slægten . Virusgenomet er repræsenteret af cirkulært RNA. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PMLE) er sandsynligvis forårsaget af reaktivering af den udbredte JC-virus fra papovavirus-familien, som normalt trænger ind i kroppen i barndommen og forbliver latent i nyrerne og andre organer og væv (f.eks. mononukleære celler i centralnervesystemet). Den reaktiverede virus har en tropisme for oligodendrocytter. De fleste patienter med sygdommen har undertrykkelse af cellulær immunitet på grund af AIDS (den mest almindelige risikofaktor), lymfo- og myeloproliferativ (leukæmi, lymfom) eller andre sygdomme og tilstande (f.eks. Wiskott-Aldrich syndrom, organtransplantation). Risikoen for at udvikle progressiv multifokal leukoencefalopati hos patienter med AIDS stiger med stigende virusmængde; forekomsten af progressiv multifokal leukoencefalopati er nu faldet på grund af den udbredte tilgængelighed af mere effektive antiretrovirale lægemidler.

Patogenese af progressiv multifokal leukoencefalopati

CNS-skader forekommer hos personer med immundefekter på grund af AIDS, lymfom, leukæmi, sarkoidose, tuberkulose og farmakologisk immunsuppression. JC-virussen udviser udtalt neurotropisme og inficerer selektivt neurogliaceller (astrocytter og oligodendrocytter), hvilket fører til forstyrrelse af myelinsyntesen. Flere foci af demyelinisering findes i hjernevævet i hjernehalvdelene, hjernestammen og lillehjernen, med maksimal tæthed ved grænsen mellem grå og hvid substans.

Symptomer på progressiv multifokal leukoencefalopati

Sygdommens indtræden er gradvis. Sygdommen kan debutere med patientens akavethed og klodsethed, efterfølgende forværres bevægelsesforstyrrelser til hemiparese. Multifokal skade på hjernebarken fører til udvikling af afasi, dysartri, hemianopsi, samt sensorisk, cerebellar og hjernestammeinsufficiens. I nogle tilfælde udvikles transversal myelitis. Demens, psykiske forstyrrelser og personlighedsændringer ses hos 2/3 af patienterne. Hovedpine og anfald er typiske for AIDS-patienter. Progressiv progression af sygdommen fører til døden, normalt 1-9 måneder efter debut. Forløbet er progressivt. Neurologiske symptomer på progressiv multifokal leukoencefalopati afspejler diffus asymmetrisk skade på hjernehalvdelene. Hemiplegi, hemianopsi eller andre ændringer i synsfelterne, afasi, dysartri er typiske. Det kliniske billede er domineret af forstyrrelser i højere hjernefunktioner og bevidsthedsforstyrrelser efterfulgt af svær demens. Progressiv multifokal leukoencefalopati ender med døden inden for 1-6 måneder.

Diagnose af progressiv multifokal leukoencefalopati

Progressiv multifokal leukoencefalopati bør overvejes i tilfælde af uforklarlig progressiv hjernedysfunktion, især hos patienter med underliggende immundefekt. PMLE antydes af enkelte eller flere læsioner i den hvide substans, der opdages på kontrastforstærket CT eller MR. T2-vægtede billeder viser et højintensitetssignal fra den hvide substans med kontrastakkumulering i periferien i 5-15% af de unormale læsioner. CT viser normalt flere asymmetriske konfluente foci med lav densitet, der ikke akkumulerer kontrast. Påvisning af JC-virusantigen i CSF ved hjælp af PCR i kombination med karakteristiske ændringer på MR bekræfter diagnosen progressiv multifokal leukoencefalopati. Standardundersøgelse af CSF er normalt normal, serologiske undersøgelser er uinformative. Nogle gange udføres en stereotaktisk hjernebiopsi med henblik på differentialdiagnose, hvilket dog sjældent er berettiget.

CT og MR afslører områder med lav densitet i hjernens hvide substans; viruspartikler detekteres i hjernevævsbiopsier (elektronmikroskopi), det virale antigen detekteres ved immuncytokemi, og det virale genom (ved PCR). JC-virus replikerer sig i primatcellekultur.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling af progressiv multifokal leukoencefalopati

Der findes ingen effektiv behandling for progressiv multifokal leukoencefalopati. Behandlingen er symptomatisk. Cidofovir og andre antivirale lægemidler er i kliniske forsøg og synes ikke at give de ønskede resultater. Aggressiv antiretroviral behandling er indiceret til HIV-inficerede patienter, hvilket forbedrer prognosen for patienter med progressiv multifokal leukoencefalopati på grund af et fald i virusmængden.