Plasmacytom

En sygdom som plasmacytom er af stor interesse inden for immunologisk forskning, da den er karakteriseret ved produktionen af et stort antal immunoglobuliner med en homogen struktur.

Plasmacytom refererer til ondartede tumorer sammensat af plasmaceller, der vokser i blødt væv eller i det aksiale skelet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

I de senere år er denne sygdom blevet meget mere almindelig. Desuden er forekomsten af plasmacytom højere hos mænd. Sygdommen diagnosticeres normalt hos patienter over 25 år, men den højeste forekomst er ved 55-60 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager plasmacytomer

Læger har stadig ikke fuldt ud forstået, hvad der forårsager, at B-lymfocytter muterer til myelomceller.

[ 11 ]

Risikofaktorer

De vigtigste risikofaktorer for denne sygdom er blevet identificeret:

1. Ældre og midaldrende mænd – plasmacytom begynder at udvikle sig, når mængden af det mandlige hormon testosteron i kroppen falder.
2. Personer under 40 år udgør kun 1% af patienterne med denne sygdom, så man kan argumentere for, at sygdommen oftest rammer personer efter 50 år.
3. Arvelighed – omkring 15% af patienter med plasmacytom voksede op i familier, hvor slægtninge havde tilfælde af B-lymfocytmutationer.
4. Mennesker, der er overvægtige – fedme forårsager et fald i stofskiftet, hvilket kan føre til udvikling af denne sygdom.
5. Eksponering for radioaktive stoffer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

Plasmacytom kan forekomme i alle dele af kroppen. Solitært plasmacytom i knoglevæv stammer fra plasmaceller placeret i knoglemarven, mens ekstramedullært plasmacytom menes at stammer fra plasmaceller placeret på slimhinder. Begge varianter af sygdommen er forskellige grupper af neoplasmer med hensyn til placering, tumorprogression og samlet overlevelse. Nogle forfattere anser solitært plasmacytom i knoglevæv for at være et marginalt cellelymfom med omfattende plasmacytisk differentiering.

Cytogenetiske undersøgelser afslører tilbagevendende tab i kromosom 13, kromosomarm 1p og kromosomarm 14Q, samt regioner i kromosomarmene 19p, 9q og 1Q. Interleukin 6 (IL-6) er fortsat en væsentlig risikofaktor for progression af plasmacellesygdomme.

Nogle hæmatologer anser et solitært plasmacytom i knoglevæv som et mellemstadium i udviklingen fra monoklonal gammopati af ukendt ætiologi til multipelt myelom.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer plasmacytomer

Ved plasmacytom eller myelomsygdom lider patientens nyrer, led og immunforsvar mest. De vigtigste symptomer afhænger af sygdommens stadium. Det er bemærkelsesværdigt, at patienten i 10% af tilfældene ikke bemærker nogen usædvanlige symptomer, da paraproteinet ikke produceres af cellerne.

Med et lille antal maligne celler manifesterer plasmacytom sig ikke på nogen måde. Men når et kritisk niveau af disse celler nås, forekommer paraproteinsyntese med udviklingen af følgende kliniske symptomer:

1. Leddene ømme – der opstår smertefulde fornemmelser i knoglerne.
2. Senerne gør ondt – patologisk protein aflejres i dem, hvilket forstyrrer organernes grundlæggende funktioner og irriterer deres receptorer.
3. Smerter i hjerteområdet
4. Hyppige knoglebrud.
5. Nedsat immunitet - kroppens forsvar undertrykkes, fordi knoglemarven producerer for få leukocytter.
6. En stor mængde calcium fra ødelagt knoglevæv kommer ind i blodet.
7. Nedsat nyrefunktion.
8. Anæmi.
9. DIC-syndrom med udvikling af hypokoagulation.

Forms

Der er tre forskellige grupper af sygdommen defineret af International Myeloma Working Group: solitært plasmacytom i knogle (SPB), ekstraossøst eller ekstramedullært plasmacytom (EP) og en multifokal form af multipelt myelom, der enten er primær eller recidiverende.

For enkelhedens skyld kan solitære plasmacytomer opdeles i 2 grupper afhængigt af placering:

• Plasmacytom i skeletsystemet.
• Ekstramedullært plasmacytom.

Den mest almindelige af disse er et solitært plasmacytom i knoglevævet. Det tegner sig for omkring 3-5% af alle maligne tumorer forårsaget af plasmaceller. Det forekommer som lytiske læsioner i det aksiale skelet. Ekstramedullære plasmacytomer findes oftest i de øvre luftveje (85%), men kan være lokaliseret i ethvert blødt væv. Paraproteinæmi observeres i omkring halvdelen af tilfældene.

Solitært plasmacytom

Solitært plasmacytom er en tumor, der består af plasmaceller. Denne knoglesygdom er lokal, hvilket er dens primære forskel fra multipelt plasmacytom. Nogle patienter udvikler i starten solitært myelom, som derefter kan transformeres til multipelt myelom.

Ved solitært plasmacytom er knoglen påvirket i ét område. Under laboratorietests diagnosticeres patienten med nyredysfunktion og hypercalcæmi.

I nogle tilfælde udvikler sygdommen sig fuldstændig ubemærket, selv uden ændringer i de vigtigste kliniske indikatorer. I dette tilfælde er prognosen for patienten mere gunstig end ved myelomatose.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedullært plasmacytom

Ekstramedullært plasmacytom er en alvorlig sygdom, hvor plasmaceller omdannes til ondartede tumorer med hurtig spredning i hele kroppen. Som regel udvikler en sådan tumor sig i knoglerne, selvom den i nogle tilfælde kan være lokaliseret i andre væv i kroppen. Hvis tumoren kun påvirker plasmaceller, diagnosticeres isoleret plasmacytom. I tilfælde af talrige plasmacytomer kan man tale om multipelt myelom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spinal plasmacytom

Spinal plasmacytom er karakteriseret ved følgende symptomer:

1. Stærke smerter i rygsøjlen. Smerten kan gradvist tiltage, samtidig med tumorens vækst. I nogle tilfælde er smerten lokaliseret ét sted, i andre udstråler den til arme eller ben. Sådanne smerter forsvinder ikke efter indtagelse af håndkøbssmertestillende medicin.
2. Patientens hudfølsomhed på ben eller arme ændrer sig. Ofte er der fuldstændig følelsesløshed, en prikkende fornemmelse, hyper- eller hypoæstesi, en stigning i kropstemperatur, varme eller omvendt en følelse af kulde.
3. Patienten har svært ved at bevæge sig. Gangarten ændrer sig, og der kan opstå problemer med at gå.
4. Vanskeligheder med at urinere og tømme tarmene.
5. Anæmi, hyppig træthed, svaghed i hele kroppen.

Plasmacytom af knogle

Når B-lymfocytter modnes hos patienter med knogleplasmacytom, opstår der en funktionsfejl under påvirkning af bestemte faktorer - i stedet for plasmaceller dannes en myelomcelle. Den har maligne egenskaber. Den muterede celle begynder at klone sig selv, hvilket øger antallet af myelomceller. Når disse celler begynder at ophobe sig, udvikles knogleplasmacytom.

Myelomcellen dannes i knoglemarven og begynder at vokse fra den. I knoglevævet deler den sig aktivt. Så snart disse celler trænger ind i knoglevævet, begynder de at aktivere osteoklaster, som ødelægger det og skaber hulrum inde i knoglerne.

Sygdommen udvikler sig langsomt. I nogle tilfælde kan det tage op til tyve år fra tidspunktet for B-lymfocytmutation, indtil sygdommen diagnosticeres.

Pulmonalt plasmacytom

Plasmacytom i lungerne er en relativt sjælden sygdom. Den rammer oftest mænd i alderen 50 til 70 år. Typisk vokser atypiske plasmaceller i store bronkier. Ved diagnose kan man se klart definerede, afrundede, grågule, homogene knuder.

Ved pulmonalt plasmacytom påvirkes knoglemarven ikke. Metastaser spredes hæmatogent. Nogle gange er nærliggende lymfeknuder involveret i processen. Sygdommen er oftest asymptomatisk, men i sjældne tilfælde er følgende tegn mulige:

1. Hyppig hoste med sputumproduktion.
2. Smertefulde fornemmelser i brystområdet.
3. En stigning i kropstemperaturen til subfebrile niveauer.

Blodprøver afslører ingen ændringer. Behandling involverer kirurgi for at fjerne de patologiske foci.

Diagnosticering plasmacytomer

Diagnose af plasmacytom udføres ved hjælp af følgende metoder:

1. En anamnese indsamles - specialisten spørger patienten om smertens art, hvornår den opstod, hvilke andre symptomer han kan identificere.
2. Lægen undersøger patienten - på dette stadie kan de vigtigste tegn på plasmacytom identificeres (pulsen øges, huden er bleg, der er flere hæmatomer, tumorforseglinger på muskler og knogler).
3. Udførelse af en generel blodprøve - i tilfælde af myelomatose vil indikatorerne være som følger:

• ESR – ikke mindre end 60 mm i timen.
• Nedsat antal erytrocytter, retikulocytter, leukocytter, blodplader, monocytter og neutrofiler i blodserumet.
• Nedsat hæmoglobinniveau (mindre end 100 g/l).
• Et par plasmaceller kan muligvis detekteres.

4. Udførelse af en biokemisk blodprøve - i tilfælde af plasmacytom vil følgende blive påvist:

• Forhøjede totale proteinniveauer (hyperproteinæmi).
• Nedsat albumin (hypoalbuminæmi).
• Øget urinsyre.
• Forhøjede niveauer af calcium i blodet (hypercalcæmi).
• Forhøjet kreatinin og urinstof.

5. Udførelse af et myelogram - processen undersøger strukturen af cellerne i knoglemarven. Der foretages en punktering i brystbenet med et specielt instrument, hvorfra en lille mængde knoglemarv udvindes. I tilfælde af myelomatose vil indikatorerne være som følger:

• Højt plasmacelletælling.
• En stor mængde cytoplasma blev fundet i cellerne.
• Normal hæmatopoiese undertrykkes.
• Der er umodne atypiske celler.

6. Laboratoriemarkører for plasmacytom - blod fra en vene tages tidligt om morgenen. Nogle gange kan urin anvendes. I tilfælde af plasmacytom vil der blive fundet paraproteiner i blodet.
7. Udførelse af en generel urinanalyse – bestemmelse af patientens urins fysiske og kemiske egenskaber.
8. Udførelse af røntgenundersøgelse af knogler – ved hjælp af denne metode er det muligt at opdage stederne for deres skader samt at stille en endelig diagnose.
9. Udførelse af en spiral computertomografi - en hel serie af røntgenbilleder tages, takket være hvilke det er muligt at se: hvor præcis knoglerne eller rygsøjlen er ødelagt, og hvor deformationen opstod, i hvilke blødt væv tumorer er til stede.

[ 28 ], [ 29 ]

Diagnostiske kriterier for solitært plasmacytom i knoglevæv

Kriterierne for at definere et enkelt plasmacytom i knogle varierer. Nogle hæmatologer inkluderer patienter med mere end én læsion og forhøjede myelomproteinniveauer og ekskluderer patienter, hvis sygdom har progredieret i 2 år, eller som har unormalt protein efter strålebehandling. Baseret på magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), flowcytometri og polymerasekædereaktion (PCR) anvendes følgende diagnostiske kriterier i øjeblikket:

• Ødelæggelse af knoglevæv på ét sted under påvirkning af plasmacellekloner.
• Knoglemarvsinfiltration med plasmaceller er ikke mere end 5% af det samlede antal kerneholdige celler.
• Fravær af osteolytiske læsioner i knogler eller andet væv.
• Ingen anæmi, hypercalcæmi eller nyresvigt.
• Lave serum- eller urinkoncentrationer af monoklonalt protein

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostiske kriterier for ekstramedullært plasmacytom

• Påvisning af monoklonale plasmaceller ved vævsbiopsi.
• Knoglemarvsinfiltration med plasmaceller er ikke mere end 5% af det samlede antal kerneholdige celler.
• Fravær af osteolytiske læsioner i knogler eller andet væv.
• Ingen hypercalcæmi eller nyresvigt.
• Lav serumprotein M-koncentration, hvis tilstede.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differential diagnose

Skeletformer af sygdommen udvikler sig ofte til multipelt myelom inden for 2-4 år. På grund af deres cellulære ligheder skal plasmacytomer differentieres fra multipelt myelom. SPB og ekstramedullære plasmacytomer er karakteriseret ved tilstedeværelsen af kun ét læsionssted (enten knogle eller blødt væv), normal knoglemarvsstruktur (<5% plasmaceller) og fraværende eller lave niveauer af paraproteiner.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Behandling plasmacytomer

Plasmacytom eller myelomsygdom behandles ved hjælp af flere metoder:

1. Stamcelle- eller knoglemarvstransplantation.
2. Udførelse af kemoterapi.
3. Udførelse af strålebehandling.
4. En operation for at fjerne en knogle, der er blevet beskadiget.

Kemoterapi anvendes til behandling af multipel plasmacytom. Som regel udføres behandlingen med kun ét lægemiddel (monokemoterapi). Men i nogle tilfælde kan et kompleks af flere lægemidler være nødvendigt.

Kemoterapi er en ret effektiv metode til behandling af myelomatose. 40% af patienterne opnår fuldstændig remission, 50% delvis remission. Desværre oplever mange patienter et tilbagefald af sygdommen over tid.

For at eliminere de vigtigste symptomer på plasmacytom ordineres forskellige smertestillende midler, såvel som procedurer:

1. Magnetoturbotron – behandlingen udføres ved hjælp af et lavfrekvent magnetfelt.
2. Elektrosøvn – behandling udføres ved hjælp af lavfrekvente pulserende strømme.

Ved myelomatose er det også nødvendigt at behandle samtidige sygdomme: nyresvigt og forstyrrelser i calciummetabolismen.

Behandling af solitært plasmacytom i knoglevæv

De fleste onkologer bruger cirka 40 Gy til rygmarvslæsioner og 45 Gy til andre knoglelæsioner. For læsioner større end 5 cm bør 50 Gy overvejes.

Som rapporteret i studiet af Liebross et al. er der ingen sammenhæng mellem strålingsdosis og forsvinden af det monoklonale protein.

Kirurgi er kontraindiceret i mangel af strukturel ustabilitet eller neurologiske defekter. Kemoterapi kan betragtes som den foretrukne behandling for patienter, der ikke reagerer på strålebehandling.

Behandling af ekstramedullært plasmacytom

Behandling af ekstramedullært plasmacytom er baseret på tumorens radiofølsomhed.

Kombinationsbehandling (kirurgi og strålebehandling) er den accepterede behandling afhængigt af læsionens resektabilitet. Kombinationsbehandling kan give de bedste resultater.

Den optimale stråledosis til lokale læsioner er 40-50 Gy (afhængigt af tumorens størrelse) og administreres over 4-6 uger.

På grund af den høje skadesrate på lymfeknuderne skal disse områder også inkluderes i strålefeltet.

Kemoterapi kan overvejes til patienter med refraktær sygdom eller tilbagevendende plasmacytom.

Vejrudsigt

Fuldstændig helbredelse fra plasmacytom er næsten umulig. Kun med isolerede tumorer og rettidig behandling kan vi tale om fuldstændig helbredelse. Følgende metoder anvendes: fjernelse af den beskadigede knogle; knoglevævstransplantation; stamcelletransplantation.

Hvis patienten følger visse betingelser, kan der forekomme en forholdsvis langvarig remission:

1. Der blev ikke diagnosticeret alvorlige samtidige sygdomme med myelomatose.
2. Patienten udviser høj følsomhed over for cytostatiske lægemidler.
3. Der blev ikke observeret alvorlige bivirkninger under behandlingen.

Med den rette behandling af kemoterapi og steroider kan remissionen vare to til fire år. I sjældne tilfælde kan patienterne leve ti år efter diagnose og behandling.

I gennemsnit overlever 90 % af patienterne med kemoterapi i mere end to år. Hvis der ikke gives behandling, vil den forventede levetid ikke overstige to år.

[ 40 ]