Paroxysmal takykardi hos børn

Denne type hjerterytmeforstyrrelse forstås som en pludselig, kraftig stigning i hjertefrekvensen, manifesteret i form af specifikke ændringer på EKG, der varer fra flere sekunder til mange timer (nogle gange dage) med en karakteristisk pludselig afslutning af anfaldet og normalisering af rytmen.

Paroxysmal takykardi hos børn er en ret almindelig type arytmi, der forekommer med en hyppighed på 1:25.000 af børnepopulationen. Blandt andre typer hjerterytmeforstyrrelser påvises paroxysmal takykardi i 10,2% af alle arytmier.

Paroxysmal takykardi er en hjerterytmeforstyrrelse, der manifesterer sig i pludselige anfald af hjertebanken med specifikke elektrokardiografiske manifestationer (hjertefrekvens over 150-160 slag i minuttet hos ældre børn og over 200 slag i minuttet hos yngre børn), der varer fra flere minutter til flere timer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager til paroxysmal takykardi:

• forstyrrelser i den autonome regulering af hjerterytmen;
• organisk hjertesygdom;
• elektrolytforstyrrelser;
• psyko-emotionel og fysisk stress.

Paroxysmal takykardi forekommer i de fleste tilfælde hos børn uden organisk hjertesygdom og betragtes som svarende til et panikanfald. Aldersomt observeres anfald af paroxysmal takykardi hos ældre børn, unge og spædbørn. Den maksimale hyppighed af anfald fastsættes i alderen 4-5 år.

De intrakardiale mekanismer for initiering og implementering af et anfald af paroxysmal takykardi er blevet undersøgt tilstrækkeligt detaljeret. Det elektrofysiologiske grundlag for paroxysmal takykardi er forekomsten af en cirkulær bølge (re-entry) fra sinoatriale, atrioventrikulære knude eller atrium, eller en kraftig stigning i intrinsisk automatisme i det ektopiske fokus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på paroxysmal takykardi

Klinisk set har børn med paroxysmale takykardianfald både prædisponerende og provokerende faktorer. Ugunstig graviditet og fødsel observeres hos næsten alle mødre. Som regel har familier med børn med paroxysmal takykardi en høj procentdel af personer med autonom dysfunktion, psykosomatiske sygdomme og neuroser.

Karakteristika ved hjertets konstitution og struktur kan danne grundlag for udviklingen af paroxysmal takykardi. Tilstedeværelsen af accessoriske ledningsbaner (ACP) bidrager til udviklingen af WPW-syndrom, hvilket prædisponerer for anfald af paroxysmal takykardi og forværrer dem. Ved WPW-syndrom forekommer anfald af paroxysmal takykardi hos 22-56% af børnene, hvilket bekræfter vigtigheden af en grundig EKG-undersøgelse af denne patientkategori. Generelt er den somatiske status hos børn med anfald af paroxysmal takykardi karakteriseret ved tilstedeværelsen af fokus på kronisk infektion (kronisk tonsillitis, kroniske sygdomme i bihulerne osv.), dyshormonal forstyrrelse (forsinket pubertet, uregelmæssig menstruation hos piger osv.), dyskinetiske manifestationer fra mave-tarmkanalen og galdevejene. Børns kropsvægt med paroxysmal takykardi er normalt inden for normalområdet, men børn med lav vægt ses ofte, især i alderen over 10-12 år.

I neurologisk status har 86% af børnene individuelle organiske mikrotegn. Hos 60% af børnene opdages tegn på hypertensivt hydrocefalisk syndrom. Børn har udtalt vegetativ labilitet i vasomotorapparatet, manifesteret ved vedvarende, rød diffus dermografi, akrohyperhidrose i hænderne og øget vaskulært mønster i huden. I vegetativ status har de fleste vagotonisk initial tonus og hypersympatisk-tonisk reaktivitet. Vegetativ støtte af aktiviteten er normalt utilstrækkelig, manifesteret ved en hyperdiastolisk variant af den kile-ortostatiske test.

Generelt kan vi tale om utilstrækkeligheden af den sympatiske del af det autonome nervesystem hos patienter med paroxysmal takykardi, som kombineres med øget parasympatisk tone.

Angst-depressive og fobiske oplevelser er en karakteristisk komponent af den mentale tilstand hos denne patientgruppe. Dette gælder især for ældre børn, der har en ret lang historie med mislykket behandling af anfald af paroxysmal takykardi, især hvis de forekommer hyppigt og kræver intravenøs administration af antiarytmika af et ambulancehold for at stoppe dem. Ud over denne type psykisk traume er det mikrosociale miljø hos et barn med paroxysmal takykardi ofte ugunstigt (enlige forældrefamilier, kronisk alkoholisme hos forældrene, konflikter i familien osv. er almindelige), hvilket bidrager til dannelsen af en patokarakterologisk angstradikal af personligheden.

De mest karakteristiske manifestationer observeres under et paroxystisk anfald af paroxysmal takykardi. Et anfald af paroxysmal takykardi forekommer hovedsageligt på baggrund af følelsesmæssig stress, og kun i 10% af tilfældene er fysisk aktivitet den provokerende faktor. Nogle børn kan have en forvarsel om et nært forestående anfald. De fleste ældre børn og unge kan bestemme tidspunktet for anfaldets begyndelse og slutning med fuld nøjagtighed. Et anfald af paroxysmal takykardi ledsages af mærkbare ændringer i hæmodynamikken: slagtilfældet falder, perifer modstand øges, hvilket resulterer i, at den regionale blodforsyning til hjernen, hjertet og andre indre organer forværres, ledsaget af smertefulde, ubehagelige fornemmelser. Under et anfald af paroxysmal takykardi retter man opmærksomheden mod øget pulsering af halskarrene, bleghed, svedtendens, let cyanose i læberne, slimhinderne i mundhulen, en mulig stigning i temperaturen til subfebrile tal og kuldegysende hyperkinese. Efter anfaldet udskilles en stor mængde let urin. Barnets reaktion på anfaldet bestemmes af dets alder og følelsesmæssige og personlige karakteristika. Nogle børn tolererer anfaldet af takykardi ret roligt og kan fortsætte med deres sædvanlige aktiviteter (leg, læsning). Nogle gange kan kun opmærksomme forældre opdage tilstedeværelsen af korte anfald af paroxystisk takykardi ud fra nogle subjektive tegn. Hvis anfaldet er langt (timer, dage), forværres børnenes helbred mærkbart. Patienterne tiltrækker sig opmærksomhed med angstadfærd, rastløshed, klager over svær takykardi ("hjertet springer ud af brystet"), en følelse af pulsering i tindingerne, svimmelhed, svaghed, mørke rande i øjnene, en følelse af mangel på luft, kvalme og trang til at kaste op.

Nogle børn har udviklet færdigheder, der gør det muligt for dem at stoppe et anfald ved at holde vejret og anstrenge sig (dvs. vagusreflekser), nogle gange hjælper opkastning, hvorefter anfaldet ophører. Hos 45% af børnene forekommer anfaldene om aftenen og natten, hos 1/3 - kun i løbet af dagen. Aftenanfald af paroxysmal takykardi er de mest alvorlige. Den gennemsnitlige varighed af et anfald er 30-40 minutter.

Det er nødvendigt at udføre differentialdiagnose mellem kronisk (ikke-paroxysmal) takykardi og paroxysmal takykardi, hvis paroxysmen af takykardi varer i flere dage. Det første anfald af paroxysmal takykardi stoppes af sig selv i 90% af tilfældene, mens gentagne anfald kun stoppes i 18%. Vagale tests (okulokardial refleks, Valsalva-test, Thomas-Roux solarrefleks - tryk med knyttet næve i solar plexus-området) bruges til at stoppe et anfald af paroxysmal takykardi. Børn, der har et udvidet QRS-kompleks på EKG under anfaldet, tolererer paroxysmal takykardi dårligere; i denne variant er regionale hæmodynamiske forstyrrelser mulige.

EKG-ændringer af sekundær karakter på grund af et fald i slagvolumen under paroxysmal takykardi og forringelse af koronar blodgennemstrømning kan observeres selv flere dage efter anfaldet. EEG viser tegn på insufficiens i hjernens mesodiencephalic strukturer i 72% af tilfældene, med et fald i tærsklen for anfaldsberedskab ved provokation i 66%. Der observeres ingen epileptisk aktivitet.

Typer af paroxysmal takykardi

De fleste forfattere skelner mellem to hovedformer for paroxysmal takykardi: supraventrikulær og ventrikulær.

• Paroxysmale supraventrikulære takykardier. Hos børn er de i de fleste tilfælde funktionelle og forekommer ofte som følge af ændringer i den autonome regulering af hjerteaktivitet.
• Ventrikulære paroxysmale takykardier. De forekommer sjældent. De betragtes som livstruende tilstande. Som regel forekommer de på baggrund af organiske hjertesygdomme.

Følgende kriterier bruges til at diagnosticere et anfald af paroxysmal takykardi:

1. puls på mere end 200 slag pr. minut hos små børn og mere end 150 slag pr. minut hos ældre børn og unge, mens rytmen er stabil;
2. usædvanlig P-bølge, der er forskellig fra sinusbølgen;
3. en paroxysme defineres som tilstedeværelsen af mindst 3 sammentrækninger i træk;
4. Det ventrikulære QRS-kompleks forudgås af en P-tak;
5. PR-intervallet er normalt normalt eller forlænget;
6. sekundære ST-T-ændringer bemærkes;
7. Brugen af vagale tests (Dagnini-Aschner, solrefleks) fører til ophør af anfaldet (ved den ektopiske variant af paroxysmal takykardi er effekten ofte fraværende).

Behandling af paroxysmal takykardi

Paroxysmal supraventrikulær takykardi

Ved behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi udføres vagusprøver, lægemidler, der påvirker centralnervesystemet, og antiarytmiske lægemidler ordineres.

• Vagaltest (refleksaktivitet på vagusnerven).
• Massage af carotis sinus. Hver sinus påvirkes efter tur i 10-15 sekunder, startende med den venstre, da den har flere vagusnerveender.
• Valsalvas test - anstrengelse med maksimal indånding, mens man holder vejret i 30-40 sekunder.
• Mekanisk irritation af svælget - provokation af gagrefleksen. Hos yngre børn erstattes disse procedurer af et stærkt tryk på maven, hvilket ofte forårsager en spændingsrefleks eller en "dykkerrefleks". Denne komplekse refleks kan også fremkaldes ved at irritere barnets hoved og/eller ansigt med isvand. Det er nødvendigt at være forberedt på at behandle svær bradykardi og endda asystoli, som kan opstå på grund af en kraftig stigning i vagustonus ved en sådan afbrydelse af supraventrikulære arytmier.
• Lægemidler, der påvirker centralnervesystemet.

Lindring af et anfald af paroxysmal supraventrikulær takykardi bør begynde med ordination af lægemidler, der normaliserer kortikal-subkortikale forhold. Du kan ordinere phenibut (fra 1/2 til 1 tablet), carbamazepin (10-15 mg/kg pr. dag), baldrian-tinktur (1-2 dråber pr. leveår), pæontinktur (1-2 dråber pr. leveår), hagtorn-tinktur (1-2 dråber pr. leveår) samt kalium- og magnesiumpræparater (kalium- og magnesiumaspartat).

• Antiarytmiske lægemidler

Hvis ovenstående behandling er ineffektiv, ordineres antiarytmiske lægemidler efter 30-60 minutter, som anvendes sekventielt (hvis der ikke er nogen effekt på den foregående) med intervaller på 10-20 minutter. I starten anbefales det at anvende en 1% opløsning af triphosadenin ufortyndet i en aldersdosis på 0,5 mg/kg intravenøst hurtigt (på 2-3 sekunder) via en jetstrøm. Om nødvendigt kan lægemidlet administreres igen i en dobbelt dosis efter 5-10 minutter. Hvis QRS-komplekset på elektrokardiogrammet er smalt, og brugen af triphosadenin ikke førte til ophør af anfaldet, anbefales det at anvende en 0,25% opløsning af verapamil intravenøst i en 0,9% opløsning af natriumchlorid i en dosis på 0,1-0,15 mg/kg. Kontraindikationer for dets anvendelse inkluderer atrioventrikulær blokade, arteriel hypotension, Wolff-Parkinson-White syndrom, alvorlig nedsat myokardiekontraktilitet og betablokkerbehandling. Om nødvendigt administreres 0,1-0,3 ml 0,025% digoxinopløsning langsomt intravenøst efter verapamil ved supraventrikulær takykardi.

Stop af et anfald af supraventrikulær takykardi kan opnås med betablokkere (propranolol ordineres i en dosis på 0,01-0,02 mg/kg med en stigning til en maksimal totaldosis på 0,1 mg/kg, esmolol - i en dosis på 0,5 mg/kg og andre intravenøst). Lægemidler i denne gruppe anvendes dog sjældent hos børn.

• Paroxysmal takykardi med brede QRS-komplekser

Stop af et takykardianfald efter brug af triphosadenin udføres først med giluritmal, amiodaron eller procainamid sammen med phenylephrin, og kun hvis der ikke er nogen effekt, anvendes lidokain i form af en 1% opløsning intravenøst ved en langsom jetstrøm i en 5% dextroseopløsning med en hastighed på 0,5-1 mg/kg.

• Behandling når elektrokardiogramoptagelse ikke er mulig

Langsom intravenøs administration af en 2,5% giluritmalopløsning i en dosis på 1 mg/kg er indiceret. Derudover anvendes en 5% amiodaronopløsning intravenøst langsomt i en 5% dextroseopløsning i en dosis på 5 mg/kg. Hvis der ikke er nogen effekt, administreres en 10% procainamidopløsning i 0,9% natriumchloridopløsning intravenøst langsomt med en hastighed på 0,15-0,2 ml/kg med samtidig intramuskulær administration af en 1% phenylephrinopløsning i en dosis på 0,1 ml pr. leveår.

• Elektropulsterapi

Hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv, anfaldet fortsætter i 24 timer, eller hvis tegn på hjertesvigt øges, udføres elektropulsbehandling.

Prognosen for paroxysmal takykardi er god, medmindre der naturligvis tilføjes organisk hjertesygdom. Behandling af paroxysmal takykardi, udover anfaldet, når antiarytmika anvendes (i tilfælde af svigtende refleksvirkning ved vagustest), udføres i den interiktale periode. Brug af finlepsin (i en alderstilpasset dosis) i kombination med psykotrope (beroligende) lægemidler, udnævnelse af akupunktur, vegetatrope lægemidler og psykoterapi er effektiv.