Opisthorchiasis - oversigt

Opisthorchiasis (latin: opisthorchosis, engelsk: opisthorchiasis, fransk: opisthorchiase) er en naturlig fokal biohelminthiasis med en fækal-oral transmissionsmekanisme af patogenet, karakteriseret ved et langt forløb og overvejende skade på lever- og galdevejssystemet og bugspytkirtlen, en sygdom forårsaget af penetration i menneskekroppen og udviklingen i den af en moden form for helminth - kattefluken.

ICD-10-kode

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologi af opisthorchiasis

Opisthorchiasis er udbredt på det eurasiske kontinent. Den er registreret i en række lande i Øst- og Centraleuropa. I Rusland og SNG-landene findes de mest omfattende infektionsområder i Vestsibirien, det nordlige Kasakhstan (Ob- og Irtysh-bassinerne), Perm- og Kirov-regionerne samt bassinerne for floderne Kama, Vyatka, Dnepr, Desna, Seim, Nord-Donets og Syd-Bug. Den mest anspændte situation ses i Vestsibirien, hvor de største invasionsområder i Ob-Irtysh er placeret.

Kilden til infektion er mennesker inficeret med opisthorchiasis, såvel som husdyr (katte, grise, hunde) og vilde rovdyr, hvis kost omfatter fisk.

Menneskelig infektion sker ved at spise rå eller uforarbejdet fisk, der er blevet varmet, frosset eller saltet og indeholder levedygtige metacercarier.

Menneskers naturlige modtagelighed for opisthorchiasis er høj. De højeste incidensrater er registreret i aldersgruppen 15 til 50 år. Mænd er lidt oftere ramt. Infektion forekommer normalt i sommer-efterårsmånederne. Gentagne tilfælde af infektion efter bedring observeres ofte. Immuniteten er ustabil. Risikogruppen er repræsenteret af nye bosættere, der er ankommet til endemiske områder og tankeløst overtager lokale traditioner med at spise uforarbejdet fisk.

Angrebsraten for landbefolkningen i Middle Ob-regionen når 90-95%, og børn i deres første leveår er ofte smittet. I en alder af 14 år er angrebsraten for børn med denne helminthiasis 50-60%, og blandt den voksne befolkning er den næsten 100%.

Opisthorchiasis af lavere intensitet findes i bassinerne ved Volga og Kama, Ural, Don, Dnepr,

Nordlige Dvina osv. Fokus på opisthorchiasis forårsaget af O. viverini findes i Thailand (i nogle provinser, hvor op til 80% af befolkningen er berørt), såvel som i Laos, Indien, Taiwan og en række andre lande i Sydøstasien. I ikke-endemiske områder er der registreret importerede tilfælde af opisthorchiasis og endda gruppesygdomme. Infektionsfaktoren i sådanne tilfælde er importeret inficeret fisk.

Ved opisthorchiasis forekommer mange infektionssygdomme i mere alvorlige former. Patienter med opisthorchiasis, der har haft tyfusfeber, har 15 gange større risiko for at udvikle kronisk salmonellabærer.

O. felineus udvikler sig med et tredobbelt værtsskifte: den første mellemliggende vært (bløddyr), den anden mellemliggende vært (fisk) og den sidste vært (pattedyr). Parasittens sidste værter omfatter mennesker, katte, hunde, svin og forskellige arter af vilde pattedyr, hvis kost omfatter fisk (ræv, polarræv, zobel, ilder, odder, mink, vandrotte osv.).

Fra de endelige værters tarme frigives fuldt modne opisthorchis-æg til miljøet. Parasitæg, der falder i et vandområde, kan forblive levedygtige i 5-6 måneder. I vandet sluges ægget af en mollusk af slægten Codiella, hvorfra et miracidium kommer ud, som derefter omdannes til en sporocyst. Rediae udvikler sig i det og trænger derefter ind i molluskens lever, hvor de føder cercarier.

Alle larvestadier udvikles fra kønsceller parthenogenetisk (uden befrugtning). Under overgangen fra et stadie til det næste stiger antallet af parasitter.

Parasitternes udviklingstid i bløddyr kan, afhængigt af vandtemperaturen, variere fra 2 til 10-12 måneder. Når de når det invasive stadie, forlader cercaria bløddyret og ud i vandet, og ved hjælp af udskillelse fra specielle kirtler, hæfter de sig til huden på fisk af karpefamilien (suder, ide, dace, karpe, brasen, barbel, kakerlak osv.). Derefter trænger de aktivt ind i det subkutane væv og musklerne, mister halen og danner sig efter en dag encyster, hvor de bliver til metacercaria, hvis dimensioner er 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Efter 6 uger bliver metacercaria invasive, og de fisk, der indeholder dem, kan tjene som en infektionskilde for de endelige værter.

I den endelige værts tarm frigøres larverne under påvirkning af duodenalsaft fra cystemembranerne og migrerer til leveren via den fælles galdegang. Nogle gange kan de også komme ind i bugspytkirtlen. 3-4 uger efter begyndelsen af infektionen i den endelige vært når parasitterne seksuel modenhed og begynder efter befrugtning at frigive æg. Kattefiktens levetid kan nå op på 20-25 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hvad forårsager opisthorchiasis?

Opisthorchiasis forårsages af Opistorchis felineus (katteorm), der tilhører typen af fladorme (trematoder), klassen af orme. Den har en flad, aflang krop, 8-14 mm lang og 1-3,5 mm i diameter; udstyret med to sugekopper - oral og abdominal. Opisthorchis er hermafroditter. Æggene er lysegule, næsten farveløse, med en glat dobbeltkonturskal, der har et låg på en let indsnævret stang og en lille fortykkelse i den modsatte ende. Æggenes størrelse er 23-24x11-19 µm.

Patogenet har en kompleks udviklingscyklus. Ud over de endelige værter har den to mellemværter og en ekstra vært. I de endelige (hoved)værter parasiterer helminten i den seksuelt modne fase af sin udvikling. Fra galdegangene, galdeblæren og bugspytkirtelgangene hos mennesker og kødædende pattedyr (katte, hunde, ræve, polarræve, zobel, jerv, tamsvin osv.) trænger parasitæggene ind i tarmene sammen med galden og kommer derefter ud i miljøet.

Patogenesen af opisthorchiasis

Efter at have spist den inficerede fisk, kommer metacerkarierne ind i mavesækken og tolvfingertarmen, og efter 3-5 timer når de de intrahepatiske galdegange - deres primære levested i den endelige værts krop. Hos 20-40% af inficerede individer findes opisthorchiasis i bugspytkirtelgangene og galdeblæren. Under migration og videre udvikling udskiller de enzymer og metaboliske produkter, der har en sensibiliserende og direkte toksisk effekt på kroppen.

Ormen, der forårsager opisthorchiasis, blev opdaget hos mennesker af KN Vinogradov i 1891 og blev kaldt den sibiriske ikter af ham, da ormen har to sugekopper. En kønsmoden orm er 4 til 13 mm lang og 1 til 3 mm bred. Parasittens hoved har en sugekop i munden. Ormens krop har en anden sugekop i maven. En kønsmoden orm kan lægge op til 900 æg om dagen. Parasittens udviklingscyklus omfatter dens ophold i kroppen af to mellemværter og en sidste vært. Når opisthorchiasis-æg falder i vand, sluges de af bløddyrene Bithynia inflata. I tarmene hos dette bløddyr kommer en larve, et miracidium, ud af ægget. Sidstnævnte gennemgår flere stadier i bløddyrets krop og bliver til røde blodlegemer, hvorfra cercaria til sidst kommer ud. Cercaria forlader bløddyrets krop, kommer ud i vandet og trænger gennem skællene ind i karpefiskens muskulatur. Der omdannes de til metacerkarier og forbliver, indtil fisken bliver spist af den endelige vært. De endelige værter for opisthorchis er mennesker, katte, hunde, ulve, ræve og grise. Seks uger efter infektion af de endelige værter begynder kønsmodne orme at frigive æg i miljøet.

Moden opisthorchiasis parasiterer i leverens og bugspytkirtelens kanaler. Graden af parasitinvasion kan variere - fra flere individer til flere tusinde. Opisthorchiasis forekommer i to faser - akut og kronisk. Den akutte fase af opisthorchiasis varer fra 4 til 6 uger efter infektion. Det forekommer som en akut allergisk sygdom med sensibilisering af kroppen af produkter fra opisthorchiasis' vitale aktivitet. Immunreaktionen i det akutte stadie af opisthorchiasis fører til skade på slimhinden i parasitternes levesteder, væggene i blodkarrene og nervesystemet. Det kroniske stadie af sygdommen kan vare i årevis og føre til alvorlige ændringer i parasitternes levesteder. Opisthorchiasis, der parasiterer i leverens og bugspytkirtelens kanaler, har en mekanisk, toksisk og infektiøs-allergisk effekt på væggene i galdegangene og bugspytkirtelkanalerne. Mekanisk skade på slimhinden i kanalerne fra parasitternes kroge og sugekopper fører til traumer og til en sekundær infektion, som forårsager produktiv inflammation af galdegangens vægge.

Inflammatoriske og sklerotiske forandringer i væggene af kanalerne er mest udtalte og klinisk signifikante i den cystiske ductus og den store duodenale papilla og fører ofte til deres skarpe forsnævring eller udslettelse. Disse forandringer fører til udvikling af biliær hypertension, udvidelse af de intrahepatiske kanaler og forekomsten af cholangioectasis under Glisson-kapslen i leveren.

I leverparenkym og bugspytkirtel forekommer også sklerotiske processer, hvilket i sidste ende fører til udvikling af levercirrose og kronisk pankreatitis. Alle de beskrevne morfologiske manifestationer af opisthorchiasis-invasion i kombination med sekundær infektion fører til udvikling af en række komplikationer, der kræver kirurgisk indgreb.

Hvad er symptomerne på opisthorchiasis?

Opisthorchiasis har en inkubationsperiode på 2-6 uger efter indtagelse af inficeret fisk. Opisthorchiasis er karakteriseret ved et polymorft klinisk billede.

Opisthorchiasis har ikke en enkelt klassificering. Der skelnes mellem en akut invasionsfase, som kan være asymptomatisk eller forsvinde hos indfødte beboere i endemiske områder under reinvasion eller superinfektion. En klinisk udtrykt form af den akutte fase observeres hos personer, der er ankommet til en endemisk region. Sygdommens kroniske fase i fravær af symptomer på den akutte fase vurderes som primær-kronisk: hvis den forudgås af en akut fase - som sekundær-kronisk. Organlæsioner (galdeveje, bugspytkirtel, mave og tolvfingertarm) kan fortsætte, selv efter at kroppen er befriet fra opisthorchiasis, så nogle forfattere skelner mellem en restfase af sygdommen.

I den kroniske fase af opisthorchiasis klager patienterne normalt over konstante smerter i leverområdet, som intensiveres på tom mave, en følelse af tyngde i højre hypokondrium og dyspeptiske symptomer. Efterhånden som komplikationer udvikler sig, ændrer klagernes karakter sig.

Den mest almindelige komplikation ved opisthorchiasis er strikturer af galdeblæregangen. Klinisk manifesterer de sig som obstruktiv kolecystitis med smerter i højre hypokondrium, positive Murphy- og Ortner-symptomer og forstørret galdeblære. Purulent kolangitis og mekanisk gulsot diagnosticeres hos 10% af patienterne. Ved akut obstruktiv kolecystitis observeres stærke smerter i højre hypokondrium, der udstråler til højre skulder og skulderblad, opkastning og symptomer på purulent forgiftning. Palpation afslører skarpe smerter og symptomer på peritoneal irritation i galdeblæreområdet, hvis bund ofte kan palperes. Omkring halvdelen af disse patienter behandles kirurgisk.

Hovedsymptomet på strikturer af den store duodenale papilla er, udover smerter, ikterisk misfarvning af sclera og hud, acholisk afføring og mørk urin. Ved samtidig cholangitis ses hektisk temperatur og kulderystelser med kraftig svedtendens. Det skal bemærkes, at ved strikturer af den distale del af den fælles galdegang og den store duodenale papilla kan gulsot forekomme uden et smerteanfald. En forstørret galdeblære simulerer i dette tilfælde Courvoisier-symptomet, der er karakteristisk for tumorer i bugspytkirtelhovedet. I alvorlige tilfælde med langvarig opisthorchiasis-invasion forekommer undertiden skleroserende cholangitis, karakteriseret ved progressiv gulsot med hepatosplenomegali og udvikling af biliær levercirrose.

Levercyster af opisthorchiasis-genese opdages ikke særlig ofte, de er normalt placeret i organets kanter, oftere i venstre lap og har retentionskarakter. Klinisk manifesterer de sig som smerter i højre hypokondrium hos patienter med et langvarigt sygdomsforløb. Ved palpering bestemmes en forstørret, klumpet, let smertefuld lever.

Leverabscesser ved opisthorchiasis er en komplikation af purulent kolangitis. Klinisk manifesterer de sig ved patienternes alvorlige tilstand, stærke smerter i højre hypokondrium og høj temperatur. Leveren er forstørret og smertefuld ved palpation. Opisthorchiasisabscesser klassificeres som kolangiogene abscesser. De er ofte multiple.

Opisthorchiasis pancreatitis kan være både akut og kronisk. Dens manifestationer adskiller sig ikke væsentligt fra pancreatitis forårsaget af andre årsager.

Hvordan diagnosticeres opisthorchiasis?

Diagnosen opisthorchiasis stilles på baggrund af kliniske, epidemiologiske og laboratoriedata: forbrug af termisk ubehandlet, letsaltet fisk i endemiske områder; feber, toksisk-allergisk syndrom; leukocytose og eosinofili i blodet; i den kroniske fase - symptomer på cholecystopankreatitis, gastroduodenitis.

Opisthorchiasis diagnosticeres ved hjælp af EGDS, kolecystografi, duodenal intubation, ultralyd af abdominale organer og bestemmelse af mavesaftens surhedsgrad.

Laboratorie- og instrumentstudier

Blandt laboratoriemetoderne til forskning i diagnosticering af opisthorchiasis prioriteres følgende: koprologisk undersøgelse, data fra tolvfingertarmen og immunologiske reaktioner. I immunologiske tests udføres en udfældningsreaktion i gel, men denne reaktion kan også være positiv ved andre helminthiaser. Koprologisk undersøgelse afslører tilstedeværelsen af opisthorchiasisæg i afføringen. I dette tilfælde bør koprologisk undersøgelse udføres flere gange. Ved duodenal sondering detekteres parasitæg i den udtagne galde ved hjælp af mikroskopi. De er især talrige i del "B".

Ultralyd afslører en stor galdeblære og en forsnævring af galdegangen. Dette kombineres normalt med en udvidelse af de intrahepatiske galdegange og periduktal fibrose. Ved forsnævring af den fælles galdegang bemærkes dens udvidelse, og kolangioectasis påvises. Opisthorchiasis, cyster og leverabscesser bestemmes også ret tydeligt ved ultralyd. Under denne undersøgelse bekræftes også tilstedeværelsen af perikoledocheal lymfadenitis.

Fibrogastroduodenoskopi afslører et billede af duodenitis og fibrinaflejring på duodenalslimhinden i form af "semulje". Retrograd kolangiopankreatografi afslører tilstedeværelsen af galdegangsstrikturer, cyster, leverabcesser og galdegangsudvidelse samt kolangioectasi. Et karakteristisk træk ved galdegangsstrikturer ved opisthorchiasis er deres ret store længde.

Under laparotomi observeres udvidelse af galdegangene, især på leverens nedre overflade, hovedsageligt i venstre organlap, tilstedeværelsen af kolangioektasi, en stor, udspilet galdeblære, udvidelse af de ekstrahepatiske galdegange og forstørrede, betændte perikoledochale lymfeknuder. Under intraoperativ kolangiografi i tilfælde af opisthorchiasis-invasion observeres en massiv udstrømning af parasitter fra galdegangene, især efter indføring af jodholdige lægemidler i galdegangene.

Differentialdiagnostik

I tilfælde af mekanisk gulsot med tilstedeværelse af en udspilet galdeblære bør der udføres en differentialdiagnose af opisthorchiasis med tumorer i bugspytkirtelhovedet. Dette er især vigtigt i tilfælde af pseudotumorøs opisthorchiasis eller pankreatitis.

At bo i et endemisk område, spise rå og tørret fisk, koprologisk undersøgelse, duodenal intubation og immunologiske reaktioner er de vejledende tegn for den korrekte diagnose af opisthorchiasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Eksempel på diagnoseformulering

Akut (kronisk) opisthorchiasis. Komplikationer: opisthorchiasis, obstruktiv kolecystitis, forsnævring af den distale fælles galdegang.

Med eller uden gulsot, opisthorchiasis levercyste, opisthorchiasis leverabsces, opisthorchiasis, akut eller kronisk pankreatitis (smertefuld, pseudotumorøs, pankreascyste).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Screening

Screeningsundersøgelser bør omfatte alle patienter, der søger lægehjælp i endemiske områder, og omfatte koprologiske, immunologiske og ultralydsundersøgelser.

Hvordan behandles opisthorchiasis?

Målet med behandlingen er ormekur og eliminering af lidelser forårsaget af komplikationer ved opisthorchiasis. Ormekur udføres ambulant, og komplikationer ved opisthorchiasis tjener som indikation for indlæggelse på et kirurgisk hospital.

Opisthorchiasis behandles omfattende og individuelt under hensyntagen til samtidige sygdomme. Patienter indlægges i henhold til kliniske indikationer. Der ordineres en skånsom behandling, diæt nr. 5 i 6 måneder.

Lægemiddelbehandling

Til ormekur ved opisthorchiasis anvendes et endags behandlingsforløb med biltricid (praziquantel). Behandlingsforløbet kræver en dosis på 60 mg af lægemidlet pr. kilogram af patientens kropsvægt. Efter et indledende hepatotropisk behandlingsforløb tager patienten den nødvendige dosis af lægemidlet i 6 doser i løbet af dagen. Effektiviteten af en sådan ormekur når 80-90%. Den næste dag udføres en kontrolleret duodenal intubation.

Det foretrukne lægemiddel er praziquantel eller dets indenlandske analog azinox. Opisthorchiasis behandles normalt ambulant (undtagen patienter med udtalte symptomer på den akutte fase, alvorlig organskade, toksisk-allergiske manifestationer). I den akutte fase begynder behandlingen, efter at feberen er lindret, forgiftning og allergiske symptomer er elimineret.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling anvendes kun, når der opstår komplikationer ved opisthorchiasis. Det omfatter kolecystektomi, indgreb i ekstrahepatiske galdegange og operationer for komplikationer i lever og bugspytkirtel.

Nogle kirurgers opfattelse af, at det i tilfælde af opisthorchiasis-kolecystitis er nødvendigt at begrænse sig til sanering af galdeblæren ved hjælp af kolecystostomi, er ikke tilstrækkeligt begrundet. Grundløsheden af denne holdning bevises af den udtalte forringelse af galdeblærens kontraktile funktion under dens opisthorchiasis-invasion. Ved opisthorchiasis-kolecystitis fungerer galdeblæren praktisk talt ikke og bliver en kilde til kronisk infektion. Derudover ledsages opisthorchiasis-kolecystitis i 90% af tilfældene af galdeblæresten. I nærvær af galdeblæresten er det også umuligt effektivt at bekæmpe kolangitis, hvilket opdages i 80% af tilfældene. Sanering af galdegangene ved hjælp af kolecystostomi er umulig på grund af strikturer af galdegangen. Derfor betragtes kolecystektomi som den foretrukne operation i tilfælde af opisthorchiasis-kolecystitis, kolangitis og strikturer af de ekstrahepatiske galdegange.

Tilstanden af de ekstrahepatiske galdegange vurderes nødvendigvis ved hjælp af intraoperativ kolangiografi og koledoskopi. Ved en striktur af den distale fælles galdegang eller den store duodenale papilla genoprettes passagen af galde i tarmen nødvendigvis ved at påføre en koledochoduodenoanastomose eller koledochojejunostomi på tarmens Roux-en-Y-løkke. Endoskopisk papillosfinkterotomi til opisthorchiasis-strikturer udføres sjældent, da forsnævringen af galdegangene ved denne sygdom normalt er langvarig og ikke kan elimineres ved intervention på den terminale del af den fælles galdegang.

Dannelse af biliodigestive anastomoser i opisthorchiasis-strikturer bør kombineres med supra-anastomotisk dræning for efterfølgende sanering af ekstrahepatiske galdegange. Daglig skylning af galdegangene med jodholdige opløsninger og antibiotika i den postoperative periode gør det muligt at eliminere cholangitis og i 90% af tilfældene befri patienterne for opisthorchiasis-invasion uden yderligere behandling.

Ved levercyster forårsaget af opisthorchiasis udføres en leverresektion, og ved leverabscesser forårsaget af opisthorchiasis udføres en dræning. Enkeltstående abscesser kan fjernes ved resektion af de berørte dele af leveren.

Ved opisthorchiasis-cyster i bugspytkirtlens hale og krop udføres en resektion af de berørte sektioner med cysten. Ved hovedcyster udføres en resektion af cystens forvæg og kryodestruktion af de resterende vægge.

Mulige postoperative komplikationer. Ved radikal kirurgi med genoprettelse af galdepassagen til tarmen er sandsynligheden for komplikationer lav. Efter operationer på cyster kan der udvikles biliær peritonitis og postoperativ pankreatitis. Brugen af kryoteknik reducerer risikoen for pankreatitis. Dødeligheden efter kolecystektomi og operationer på galdegangene er 2-3%.

Videre ledelse

Efter operationer på galdeblæren og galdegangene er patienten ude af stand til at arbejde i tre til fire uger. Efter indgreb i lever og bugspytkirtel er uarbejdsdygtighedsperioden to måneder, og lettere arbejdsforhold er nødvendige i 6-12 måneder.

Hvordan forebygger man opisthorchiasis?

For at forhindre opisthorchiasis bør du ikke spise ukogt karpefisk.

Hvad er prognosen for opisthorchiasis?

I mangel af bakterielle komplikationer har opisthorchiasis normalt en gunstig prognose. En alvorlig prognose er med udvikling af purulente processer i galdegangene, biliær peritonitis og akut pancreatitis: ugunstig med udvikling af kolangiokarcinom eller leverkræft.