Ophthalmoherpes

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) og varicella-zoster virus (VO-OG) forbliver de mest relevante virale patogener, der forårsager forskellige skader på det visuelle organ. Traditionelt anses det at ophthalmoherpes forårsager HSV-1.

Ikke desto mindre nævner en række forskere data om en betydelig procentdel af tilfælde af påvisning af HSV-2 i øjet , hvilket ofte forårsager kønsherpes. Diskussionen er fortsat spørgsmålet om den mulige rolle HSV type 6 i patogenesen af alvorlig herpetisk keratitis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi af ophthalmoherpes

Uheldigvis er ophthalmoherpes ikke genstand for obligatorisk registrering på Ukraines territorium. Fordelingen af denne øjeninfektion kan derfor kun estimeres med forbehold af lignende statistiske data fra udenlandske forfattere.

I ophthalmoherpes strukturer dominerer læsioner af hornhinden (keratitis). Herpetisk keratitis (HA) er 20-57% blandt voksne og blandt børn - 70-80% af alle inflammatoriske sygdomme i hornhinden. Undersøgelser gennemført i perioden 1985-1987. I øjenklinikken i Bristol, England, viste, at der var 120 tilfælde af primær herpetisk keratitis registreret årligt på 863.000 mennesker, hvilket svarer til en frekvens af primær herpetisk keratitis på ca. 1: 8.000. Disse beregninger er i overensstemmelse med de data, der tidligere er givet af forskellige forfattere.

Tilbagefald af HA forekommer i 25% af tilfældene efter det første øjenangreb og i 75% efter gentagne angreb. Faktorer af sygdomsudviklingen er reaktivering af vedvarende virus eller reinfektion med eksogen herpesvirus. Tilbagevendende hornhindeherpes er en sygdom, der er blevet en af de førende årsager til invalidering af hornhindeopasiteter og hornhindeblindhed i de tempererede lande.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogenese af ophthalmoherpes

Patogenesen af ophthalmoherpes bestemmes af virusets egenskaber og de specifikke immunresponser af makroorganismen, der opstår som reaktion på introduktionen af HSV. Virusset påvirker øjenvæv på overvindelse heraf og lokale forsvarsmekanismer, som omfatter produktion af sekretoriske antistoffer (S-IgA) subepiteliale celler af lymfoid væv, lokal produktion af interferon-sensibiliserede lymfocytter.

Når i øjenvævet eksogent (via epitel), neurogen eller hæmatogen rute, HSV begynder aktivt replikere i epitelcellerne i hornhinden, som resulterer cytopatiske og degenerative processer, undergår nekrose og afstødning. I overfladisk keratitis (slog hovedsagelig hornhindeepitel) afsluttes på dette tidspunkt yderligere formering af virusset i hornhinden, defekten epitheliserede hornhindevæv, den virus ind i vedvarende tilstand. I en vedvarende tilstand kan virussen ikke kun findes i trigeminalknudepunktet, men også i hornhinden selv.

Den vedholdende virus kan blive aktiv under alle ugunstige forhold. De mest almindelige årsager er stress, graviditet, traume, insolation, infektion, hypotermi. I individuelle publikationer af udenlandske forfattere var der ingen afhængighed af hyppigheden af tilbagevenden af HA på alder, køn, årstid, kutane manifestationer af herpetic infektion. I de senere år begyndte litteraturen at fremkomme med data om forekomsten af tilbagefald af ophthalmoherpes efter lasereksponering og mod behandling med prostaglandiner (latanoprost). Data om tilbagefald af ophthalmoherpes til behandling af immunodepressiva - cyclophosphamid og dexamethason gives. Latanoprosts rolle som en faktor, der fremkalder udviklingen af eksacerbationer af GI, bekræftes af forsøgsarbejde på kaniner.

Patogenesen af dyb (med dyb inddragelse af hornhinden i hornhinden) former for HA er tvetydig. På den ene side har HSV en direkte skadelig virkning på celler, hvilket forårsager deres død med den efterfølgende udvikling af inflammatoriske reaktioner. På den anden side peger en række forfattere på HSV's evne til antigenmimicry med fremkomsten af krydsreagerende antigener, der er ansvarlige for at udløse autoimmune reaktioner i hornhinden.

Kliniske former og symptomer på ophthalmoherpes

Den mest komplette klassifikation, der omfatter både patogenetiske og kliniske varianter af ophthalmoherpes, er klassificeringen af prof. AA Kasparov (1989). Det tager hensyn til patogenetiske (primære og tilbagevendende) og klinisk-anatomiske (læsioner af de forreste og bageste dele af øjet) af formen af ophthalmoterene.

Primære ophthalmoherpes som uafhængig form er sjældent nok (ifølge data fra forskellige forfattere - ikke mere end 10% af tilfældene af alle herpetic læsioner i øjnene). De fleste (over 90%) er tilbagevendende (sekundære) ophthalmoherpes, hvor et øje bliver oftere ramt.

Læsioner i forreste division er opdelt i overfladiske former - Blepharoconjunctivitis, konjunktivitis, vesikulær, træagtige, geografisk og marginal keratitis, tilbagevendende corneaerosion, episcleritis, og dybe former:

Posterior øjenlæsioner indbefatter retinohorioidit nyfødte, chorioretinitis, uveitis, optisk neuritis, perivasculitis, akut retinal necrose syndrom, central serøs retinopati, anterior iskæmisk retinopati.

Blandt de overfladiske former for skade på den forreste del af øjet (overfladisk keratitis) er trækeratitis mest almindelig. I hornhindeepitelet dannes grupper af små vesikulære defekter, som har tendens til at åbne og danne en eroderet region. Når sygdommen skrider frem, smelter de sammen og danner en såkaldt trælignende defekt med hævede og hævede kanter, veldefineret, når de ses med en slidslampe. I halv tilfælde er træsårdannelsen lokaliseret i hornhindeoptikcentret. Klinisk ledsages dendritisk keratitis af lakrimation, blefarospasme, fotofobi, perikorneal injektion og neurale smerter. Ofte er der et fald i følsomheden af hornhinden. Skitsere keratitis generelt betragtes patognomoniske danner GI øjne, og så den karakteristiske form af såret er forårsaget af spredningen af virus langs de dikotome forgrenende overfladiske hornhinde nerver.

Geografisk keratitis udvikler som regel fra træet som følge af progression eller ukorrekt behandling med kortikosteroider. Marginal keratitis er præget af perilimbal infiltrater, der er i stand til at fusionere.

HSV ætiologiske rolle i udviklingen af recidiverende corneal erosion er tvetydig, årsagerne til dens eksistens kan være et supplement til den virale infektion forud øjenskader, hornhindedystrofi, endokrine lidelser.

Dyb (med dyb inddragelse af hornhinde stroma) former er i de fleste tilfælde kombineret med inflammation i den forreste vaskulære kanal, dvs. Faktisk er keratoiridocyclitter. Herpes-keratoiridocyklites er opdelt i to funktioner, afhængigt af arten af cornealæsioner - med tilstedeværelsen af sårdannelse (metagerpetichesky) og uden den (varietet - fokal, discoid, bullosa, interstitiel). Herpetisk keratoiridocyklites deler fælles kliniske karakteristika: kronisk forløb, tilstedeværelsen iridocyclitis med serøs eller serøs effusion og fibrinøse store udfældninger på bagsiden af hornhinden, iris ødem, okulær hypertension.

Oprettelse af ætiologien af herpeslæsioner bageste øje sektion er temmelig tvetydig, da der i nogle tilfælde (anterior iskæmisk neuropati, central serøs retinopati) det kliniske billede er ikke meget forskellig fra det billede af sygdommen af en anden oprindelse. Bring lægen til ideen om herpes simplex virus som årsag til Poterne ophthalmopathology øjne er: ung alder af patienten, en forudgående historie af SARS, tilbagevendende herpes hud.

[12], [13], [14], [15]

Diagnose af ophthalmoherpes

Den karakteristiske kliniske billede oftalmogerpesa (i 70% af tilfældene, ser det ud til keratitis), tilbagevendende karakter af strømmen, herpesinfektion historie, en positiv udvikling på baggrund af brugen af specifikke antivirale lægemidler - alt dette gør det muligt i de fleste tilfælde til at etablere den korrekte diagnose. I tvivlstilfælde, med atypisk oftalmologiske manifestationer, især hvis den er alvorlig, er det nødvendigt at fastslå ætiologien af herpes med henblik på rettidig etiotrop behandling. Trods mange tilbud om de sidste halvtreds år har fremgangsmåder til påvisning af både virus og specifikke antistoffer i klinisk praksis vist sig metoden til fluorescerende antistof (IFA) i modifikationen af AA Kasparov. Metoden er baseret på påvisning af virale partikler i konjunktivaceller i det syge øje ved hjælp af serum indeholdende mærkede antistoffer. For at udelukke normal virusbærer udføres reaktionen på en gang i flere fortyndinger af serum (standard, 10 gange, 100 gange og 1000 gange). Forøgelsen i luminescens med en faktor på 10-100 i forhold til luminescensen ved standardfortynding er forbundet med en virkelig herpetisk læsion af øjet. I dette tilfælde afhænger resultatet af MFA ligesom en hvilken som helst metode til laboratoriediagnose af form af keratitis, sygdomsperioden, den tidligere behandling mv.

[16], [17], [18], [19]

Behandling af ophthalmoherpes

Dag, de vigtigste områder for behandling og forebyggelse af oftalmisk er kemoterapi, immunterapi, eller en kombination af disse fremgangsmåder, såvel som mikrokirurgiske behandlinger (mikrodiatermokoagulyatsiya, forskellige muligheder keratoplasti, lokal auto-express cytokinterapi). Begyndelsen af æra af kemoterapi for virale øjensygdomme blev lagt i 1962 af N.E. Kaiipapp, der videnskabeligt underbyggede og med succes anvendte 5-iod-2-deoxyuridin (IMU) i klinikken til behandling af patienter med herpetisk keratitis.

IMU - 5-iod-2-deoxyuridin (keretsid, idukollal, Stokes, dendritceller gerpleks, oftan-IMU) - er yderst effektiv i behandlingen af overfladen HA, men det er ineffektivt ved dybe former og det isolerede herpetisk keratitis iridocyclitis. Den efterfølgende åbning af IMU screenede denne gruppe af forbindelser har lov til at etablere en række almindeligt nu kendte lægemidler, såsom acyclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabin, gancyclovir, valacyclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudin og sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - struktur og virkningsmekanisme (en analog af thymidin) svarende til IMU, men i modsætning til det er mindre toksisk og bedre opløseligt. TFT anvendes i form af instillationer af 1% opløsning i konjunktivsækken hver 2. Time (op til 8-10 gange om dagen) og 2% salveindhold (5-6 gange om dagen). TFT er mere effektiv end IMU i overfladiske former såvel som i forebyggelse af komplikationer forårsaget af brug af kortikosteroider.

Adeninarabinosid-9-ß-D-arabinofuranozal adenin (vidarabin, Ara-A) anvendes i herpetisk keratitis i form af en salve 3% 5 gange om dagen, terapeutisk effektivitet er lig med eller lidt højere, og toksicitet er lavere end den for IMU. Vydarabin er effektivt i IMU resistente stammer af HSV.

Syntetiseret i begyndelsen af 70'erne. Præparater med antiviral aktivitet tebrofen, florenal, rhyodoxol anvendes hovedsageligt med overfladiske former for HA i form af salver og dråber.

Det største fremskridt i behandlingen af oftalmiske skitseret efter fremkomsten i arsenal af antivirale lægemidler acyclovir - et højaktivt medikament med en unik mekanisme for selektiv virkning på HSV. I løbet af de sidste ti år anses acyclovir som et standard antiherpetisk lægemiddel. Der er tre doseringsformer af acyclovir: 3% paraffinbaseret salve (Zovirax, Virolex); tabletter af 200 mg; frysetørret natriumsalt af acyclovir til intravenøs administration i hætteglas på 250 mg. Salve er normalt ordineret 5 gange om dagen med intervaller på 4 timer. Den sædvanlige dosis til oral administration er 5 tabletter om dagen i 5-10 dage. Acyclovir 2. Generation - valaciclovir og famciclovir har høj biotilgængelighed (70-80%), når de administreres, hvorved doseringen frekvens fra 5 til 1 til 2 gange dagligt.

Narkotika af den nye behandling er interferoner (human leukocyt og rekombinant) og deres inducere. I oftalmologi gælder leukocytinterferon (a) aktivitet på 200 U / ml og interlock, en ampul, der indeholder 10 000 IE interferon i 0,1 ml phosphatbuffer. Begge præparater tillades kun til brug i form af instillationer. Reaferon (rekombinant a2-interferon) påføres topisk i form af øjendråber og periokulære injektioner med overfladiske og dybe keratitter.

Poludan (højmolekylær inducer af interferonogenese) anvendes i form af instillationer, periokulære injektioner; det er også muligt at administrere det ved hjælp af metoden for lokal elektroforese og fonophorese og også direkte ind i det forreste kammer i øjet. Poludan stimulerer dannelsen af a-IFN i mindre grad a- og y-interferoner. Det brede antivirale spektrum af halvdagens virkning (herpesvirus, adenovirus etc.) skyldes også dets immunmodulerende aktivitet. Foruden interferondannelse fører administrationen af halverfald til en signifikant stigning i aktiviteten hos naturkæmperne, hvis niveau i starten er lavere hos patienter med ophthalmoherpes. Ved hyppig gentagen administration af lægemidlet når niveauet af interferondannelse i blodserumet 110 U / ml. Der var rapporter om oprettelsen af et suppositorium med en halv dag til behandling af patienter med genital og ophthalmoherpes. Den interferonogene virkning af halvmånen forbedres i suppositorier ved tilsætning af hyaluronsyre og antioxidanter.

Ved behandling af patienter med dendritisk keratitis har poludan og aciclovir (3% salve) lige muligheder. Tidlig indgivelse af lægemidlet som en subkonjunktival injektion i kombination med instillation (4 gange per dag) fører til genvinding af 60% af patienterne med de mest alvorlige former for dybe herpeslæsioner i hornhinden. Blandt andre interferonogener var lipopolysaccharid af bakteriel oprindelse, pyrogenal, mest udbredt. Litteraturen giver data om højtydende para-aminobenzoesyre (PABA) - Aktipol hos patienter med forskellige former for oftalmisk indgivelse og periokulær på instilljatsijah.

Fællesoverdraget i terapi af HSV-infektion i almindelighed ikke mindre effektive end Poludanum, lavmolekylær interferoninducer tsikloferon held anvendt i oftalmogerpese som følger: 250 mg én gang dagligt hver anden dag i 7-10 dage. Cycloferon normaliserer seruminterferonniveauerne i tårevæske og serum. I et andet studie var der under 18 år tilsyn med en ophthalmolog 18 ophthalmoherpes patienter, som fik kompleks behandling af centralnervesystemet, 25 patienter modtog traditionel (BT) terapi. Til sammenligning gives resultaterne af behandling af patienter med orgalmoherpesom halvvejs. CF blev anvendt ifølge forfatterens ordinering: lægemidlet blev administreret 250 mg en gang dagligt hver anden dag intravenøst i 7-10 dage afhængigt af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces. Kursusdosis var fra 1250 til 2500 mg. Administrationen af CF blev også udført ved elektroforese endonasal fra den positive pol, hver anden dag i 10 dage.

Behandlingen med Ophalmoherpes med brug af CF med positiv effekt var hos 94,4% af patienterne. Visuel skarphed steg i gruppen af patienter, der fik CF, i 91,6% af tilfældene og hos patienter med CG hos 3 patienter (12%). CF er således ret effektivt i herpetic læsioner af øjnene (67,0-94,4% - overfladiske former og stromale læsioner af hornhinden).

Veletableret til behandling af langsomme former for ophthalmoherpes-timalin - et komplekst polypeptid isoleret fra thymus-kalve. Har interferonogene egenskaber, øger interferontiteren i lacrimalvæsken til 20-40 U / ml, introduceret periokulært.

Hidtil har det samlede antal immunokorrektorer anvendt i den komplekse behandling af ophthalmoherpes overskredet to dusin. Levamisol blev erstattet af en kraftig tactivin i injektioner, senere affinitetsleukæmi i injektioner og tabletteret amixin og lycopid. Amiksin (en lavmolekylær inducer af interferonogenese) forkorter behandlingstiden, fremskynder heling af hornhinden og har en antiviral virkning. Amiksin er ordineret i henhold til følgende skema: De første to dage af 250 mg (2 tabletter), derefter 1 tablet hver anden dag.

Et af de mest lovende områder er metoden til lokal auto-ekspress cytokinbehandling (LAETCT), foreslået af A.A. Kasparov

I litteraturen er spørgsmålet om betydningen af end-til-ende keratoplastik ved behandlingen af tilbagevendende ophthalmoherpes stadig behandlet. På den ene side giver keratoplasti en vis anti-tilbagefaldseffekt forårsaget af eliminering af fokus for aktiv viral betændelse i hornhinden, men garanterer ikke patienten fuldstændigt fra efterfølgende tilbagefald. På den anden side er det nødvendigt at anvende langsigtet brug af cyclodephosphamid- og dexamethason-immunosuppressive midler i den postoperative periode til forebyggelse af transplantatafstødning, hvilket kan fremkalde gentagelse af HA.

Forebyggelse af ophthalmoherpes

Et vigtigt aspekt ved behandling af patienter med ophthalmoherpes er forebyggelse af tilbagefald. Ifølge forskellige forfattere har ingen af de eksisterende metoder til behandling af ophthalmoherpes (medicinsk og mikrokirurgisk) akut periode en signifikant effekt på hyppigheden af tilbagefald. AK Shubladze, TM. I maj 1966 blev en antiherpetic vaccine (PGV) udviklet på grundlag af de mest almindelige immunogene stammer af HSV isoleret på vores lands territorium. For første gang til forebyggelse af gentagelse af oftalmisk herpes blev den antiherpiske vaccine anvendt succesfuldt i 1972 af A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya hos patienter med hyppigt tilbagevendende ophthalmoherpes i den "kolde periode".

For at øge effektiviteten af antiherpetisk vaccination er det muligt at kombinere PGV med interferonogener (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan og actipol anvendes i dette tilfælde i instillinger i 4-7 dage 2-3 gange om dagen. Det anbefales at begynde at tage amixin samtidig med PGV (1 tablet en gang om ugen) og fortsætte i slutningen af vaccinationskurset som en monoterapi.