Nyreerstatningsterapi

Udskiftning af nyrebehandling reducerer uremisk forgiftning og opretholder "det indre miljø" i en tilstand så tæt som muligt på den fysiologiske tilstand uden at påvirke patientens vitale organer og systemer negativt.

Alvorlige akutte nyresvigt og dødeligheden stiger konjugere med den generelle stigning dette index op til 50-100%. Udvikles renal dysfunktion oftest som følge af andre eksisterende patologi (fx lav minutvolumen, infektiøs og septiske komplikationer), som er dødsårsagen af patienterne. Metoder ekstrakorporal terapi bør betragtes som et mellemprodukt behandlingsperiode muliggør patienten at overleve indtil gendannelsen af egne nyrer. I tilfælde af svært nedsat nyrefunktion og multipel organsvigt syndrom bør undgå at udvikle alvorlig uræmi, hyperkalæmi eller metabolisk acidose udtrykt, da hver af disse komplikationer kan påvirke resultatet af behandlingen, hvilket gør det nødvendigt at anvende fremgangsmåderne ifølge nyreerstatningsbehandling på et tidligere tidspunkt betydeligt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikation for nyreudskiftningsterapi

Trods den tilsyneladende identitet indikationer for nyreerstatningsbehandling hos patienter med slutstadiet af kronisk nyresvigt og hos patienter med akut nyresvigt er fundamentalt vigtigt at indbefatte så meget som muligt tidligt i fremgangsmåderne ifølge ekstrakorporal afgiftning i kompleks intensiv terapi. I intensive behandlingsenheder anvendes ekstrakorporeale metoder til blodrensning i højere grad til at opretholde nyrernes og andre vitale organers (hjerte, lunger, CNS) funktion end at erstatte dem. Det er nødvendigt ved hjælp af nyreudskiftningsterapi at tilvejebringe optimal behandling uden at påvirke patientens organers og systemers funktioner uden at hindre tilstrækkelig genoprettelse af nyreaktivitet.

Indikationer for nyreudskiftningsterapi:

• Ikke-obstruktiv oliguri (diurese <200 ml / 12 timer).
• Anuria / alvorlig oliguri (diurese <50 ml / 12 timer).
• Hyperkalæmi (K +> 6,5 mmol / l) eller en hurtig stigning i niveauet af K + -plasma.
• Alvorlig desinatriæmi (115
• Udtalet acidæmi (pH <7.1).
• Azotæmi (urinstof> 30 mmol / l).
• Klinisk signifikant ødem af organer og væv (især lungeødem).
• Hypertermi (t> 39,5 ° C).
• Komplikationer af uremi (encefalopati, perikarditis, neuro- og myopatier).
• Overdosering af lægemidler.

"Out-of-the-box" indikationer (sepsis, kongestivt hjertesvigt osv.). Der er ingen særlige kriterier for at gennemføre nyreudskiftningsterapi hos kritisk syge patienter indtil videre. I spørgsmålet om indikationer for brug af metoder til afgiftning hos patienter med intensiv pleje skal behandles på en omfattende måde, der vurderer den overordnede tilstand af homeostase og funktionen af vitale organer. Hos patienter med ARI foretrækkes det at forhindre fysiologiske lidelser i organer og systemer, end at genoprette deres funktioner senere. Moderne metoder til afgiftning kan på sikker og effektiv måde udføre blodrensning hos kritisk syge patienter og gøre det muligt at differentiere valget af metoden til nyreudskiftningsterapi for at forbedre kvaliteten og optimere resultaterne af behandling af patienter.

Metoder til nyreudskiftningsterapi

Udskiftning af nyrebehandling har følgende typer: hæmodialyse, peritoneal dialyse, permanent hæmofiltrering eller hæmodifiltrering, "hybrid" metoder til udskiftning af nyrefunktion. Funktionerne ved disse metoder afhænger af clearance af stoffer med forskellige molekylvægte, membranegenskaber, blodgennemstrømningshastighed, dialyseopløsning og ultrafiltrering.

Det er kendt, at alle stoffer kan opdeles i 4 store grupper afhængigt af værdien af deres molekylvægt:

• lavmolekylære stoffer med en masse på ikke over 500-1500 D, de omfatter vand, ammoniak, K \ Na +, kreatinin, urinstof;
• medium molekylvægt - med en masse på op til 15 000 D: mediatorer af inflammation, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrin nedbrydningsprodukter;
• stoffer med en relativ stor molekylvægt - op til 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, nedbrydningsprodukter til blodpropper, lipoproteiner;
• Stormolekylære stoffer med en masse på over 50 000 D: hæmoglobin, albuminer, immunkomplekser mv.

Ved hæmodialyse anvendes en diffusionsmekanisme af masseoverførsel, hvor den osmotiske trykgradient på begge sider af den semipermeable membran er af primær betydning. Transportdiffusionsmekanismen passer bedst til filtrering af lavmolekylære stoffer, i en stor mængde opløst i plasma, og den er mindre effektiv med stigende molekylvægt og nedsættelse af koncentrationen af fjernede stoffer. Effektiviteten af peritonealdialyse er baseret på transport af vand og opløste stoffer gennem peritoneumet på grund af diffusion og ultrafiltrering på grund af graden af osmotiske og hydrostatiske tryk.

I hæmofiltration og plasma udveksling baseret på principperne om ultrafiltrering (gennem en meget permeabel membran) og konvektion, med stoffer, transport opstår på grund gidrostatisticheskogo trykgradient. Hæmofiltrering - er primært konvektiv metode, hvor ultrafiltratet er enten delvist eller fuldstændigt erstattet af sterile opløsninger, administreres enten før filteret (predilyutsiya) eller efter filteret (postdilyutsiya). Det vigtigste positive aspekt ved hæmofiltrering er muligheden for at fjerne såkaldte mellemmolekyler, der er involveret i patogenesen af sepsis og multipel organsvigt. Disse molekyler har en tilstrækkelig stor molekylvægt og er indeholdt i plasmaet i lave koncentrationer, og derfor kan på grund af den lave osmotiske gradient ikke fjernes ved diffusionsmekanismen for masseoverførsel. Hvis det er nødvendigt, en mere effektiv og hurtig fjernelse af lavmolekylære stoffer i patienter med hyperkatabolisme, der ofte observeres i intensivafdelinger udnytte princippet om en kombination af konvektion og diffusion, for eksempel under en hæmodiafiltration. Denne metode er en kombination af hæmofiltrering og hæmodialyse, der anvender en modstrømning af dialysat til blodstrømmen i hemofiltreringskredsløbet. Og til sidst, ved en hemoperfusion brug et princip om koncentration af stoffer på en overflade af sorbenten.

Hvilken metode til blodrensning og udskiftning af nyrebehandling er mest foretrukket: intra- eller ekstrakorporeal? Fortsat eller intermitterende? Diffusion eller konvektion? Svaret på disse spørgsmål er yderst vanskeligt at klare, da effektiviteten af enhver behandling afhænger af komplekse komponenter, primært på klinisk status hos patienter, deres alder og kropsvægt, logistik og park udstyr til renal substitutionsterapi i klinikken, samt fra den erfaring og ekspertise af klinikeren (nephrologist eller resuscitator) og meget mere.

Permanent nyreudskiftningsterapi er som regel afholdt døgnet rundt. Dette bestemmer de mulige bivirkninger.

• Risikoen for blødning stiger med konstant anvendelse af systemisk antikoagulering. Hos patienter med kompromitteret blodkoagulation, især i postoperativ periode, kan denne komplikation være dødelig.
• Koncentrationen af inotrope stoffer, antibiotika og andre dyre stoffer formindskes ved konstant ultrafiltrering eller adsorption på filtermembranen.
• Utilstrækkelig korrektion af uremi, især hos patienter med hyperkatabolisme.
• Renal terapi døgnet rundt gør det vanskeligt at udføre diagnostiske og behandlingsprocedurer, øger behovet for beroligende midler og begrænser patienternes mobilitet.
• Højt omkostninger og arbejdskraftintensitet i behandlingen, især i tilfælde af alvorlig sepsis og multipel organ dysfunktionssyndrom, når der udføres højvolumenprocedurer (ultrafiltrering> 6 l / h).

Hybridteknologier af nyreudskiftningsterapi

"Hybrid" teknologi - en langsom lav virkningsgrad daglig dialyse (SLEDD - Vedvarende lav virkningsgrad dagligt diafiltrering), hvilket forhindrer den negative virkning af behandling på hæmodynamik ved fluid fjernelse og opløses i det stofferne i en lang periode længere end 4 timer Dette undgår hurtige fluktuationer i koncentrationen af opløst. Stoffer og reducere intravaskulært volumen. Fremgangsmåden tillader at øge dosis af dialyse til patienter med multipel organ dysfunktion og et højt katabolisme. Forøgelse af dosen, og dermed effektiviteten intermitterende nyreerstatningsbehandling er muligt på bekostning af forlængelse behandlingstiden mere end 3-4 timer, og forøgelse diffusionsbehandlingen komponent.

Således tillader "hybrid" teknologier:

• justere behandlingen til patientens tilstand, kombinere de terapeutiske mål for permanent erstatningsteral terapi og periodisk hæmodialyse;
• sikre en lav ultrafiltreringshastighed og opnå et stabilt hæmodynamisk indeks;
• udføre en lav effektivitet fjernelse af opløste stoffer og reducere risikoen for at udvikle et ubalance syndrom og progression af hjerne hævelse fænomener;
• øge varigheden af den daglige procedure for at øge dialysens dosis og effektivitet
• udføre diagnostiske og terapeutiske procedurer
• reducere den daglige dosis af systemisk antikoagulation og reducer de samlede omkostninger ved erstatning af nyretherapi.

Til brug for "hybrid" -metoder anvendes standarddialysemaskiner (med et obligatorisk system til vandrensning) ved anvendelse af lave blodgennemstrømningshastigheder (100-200 ml / min) og dialysatstrøm (12-18 l / h).

Behandlingen skal være daglig og langvarig (mere end 6-8 timer), med evnen til at forberede on-line udskiftning og dialysat. Alt efter den ønskede type af ekstrakorporale behandlinger (hæmodialyse, Hæmofiltreringsmaskiner eller hæmodiafiltrering) til SIEDD-behandling bør anvendes biokompatible, syntetisk meget permeabel membran. I betragtning af de koagulationsforstyrrelser i postoperativ anvendelse af "hybrid" teknologi tillader anvendelse af den minimale dosis af antikoagulantia [2-4 U / kg x h) heparin] eller gennemføre behandlinger uden systemisk antikoagulation. Anvendelsen af SLEDD-terapi om natten giver mulighed for at udføre forskellige diagnostiske undersøgelser og terapeutiske manipulationer i løbet af dagen. Derudover tillader nat-SLEDD-terapi hemodialyse om dagen for andre patienter på samme enhed.