Nyreerstatningsterapi

Nyreerstatningsterapi reducerer uræmisk forgiftning og opretholder det "indre miljø" i en tilstand så tæt som muligt på den fysiologiske, uden at påvirke funktionerne i patientens vitale organer og systemer negativt.

Svær akut nyresvigt bidrager til øget dødelighed og er forbundet med en generel stigning i denne indikator på 50-100%. Nyredysfunktion udvikler sig oftest som følge af en anden eksisterende patologi (f.eks. lav hjertevolumen, infektiøse og septiske komplikationer), hvilket er årsagen til patienternes død. Ekstrakorporale terapimetoder bør betragtes som en mellembehandling, der giver patienten mulighed for at overleve perioden, indtil genoprettelsen af deres egne nyrers funktion. I tilfælde af akut nyredysfunktion eller multipel organsvigtsyndrom bør alvorlig uræmi, hyperkaliæmi eller alvorlig metabolisk acidose ikke tillades at udvikle sig, da hver af disse komplikationer kan påvirke det endelige resultat af behandlingen betydeligt, hvilket nødvendiggør brug af nyreerstatningsmetoder i tidligere stadier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikationer for nyreerstatningsterapi

Med den tilsyneladende identiske indikation for nyreerstatningsterapi hos patienter med kronisk nyresvigt i terminalt stadie og hos patienter med akut nyresvigt er det vigtigt at inkludere ekstrakorporale afgiftningsmetoder i kompleks intensiv behandling så tidligt som muligt. På intensivafdelinger anvendes ekstrakorporale blodrensningsmetoder i højere grad til at opretholde funktionen af nyrerne og andre vitale organer (hjerte, lunger, centralnervesystem) end til at erstatte dem. Det er nødvendigt at yde optimal behandling ved hjælp af nyreerstatningsterapi uden at påvirke patientens organers og systemers funktioner negativt, uden at forstyrre tilstrækkelig genoprettelse af nyrefunktionen.

Indikationer for nyreerstatningsterapi:

• Ikke-obstruktiv oliguri (diurese <200 ml/12 t).
• Anuri/svær oliguri (diurese <50 ml/12 timer).
• Hyperkaliæmi (K+>6,5 mmol/l) eller hurtig stigning i plasma K+ niveauer.
• Svær dysnatriæmi (115
• Svær syreæmi (pH < 7,1).
• Azotæmi (urinstof >30 mmol/l).
• Klinisk signifikant hævelse af organer og væv (især lungeødem).
• Hypertermi (t>39,5 °C).
• Komplikationer af uræmi (encefalopati, perikarditis, neuro- og myopati).
• Overdosis af narkotika.

"Ekstrarenale" indikationer (sepsis, hjertesvigt osv.). Der er i øjeblikket ingen specifikke kriterier for nyreerstatningsterapi hos kritisk syge patienter. Spørgsmålet om indikationer for brug af afgiftningsmetoder hos patienter på intensiv afdeling bør gribes an på en omfattende måde, hvor homeostasens tilstand og vitale organers funktioner som helhed vurderes. Hos patienter med akut nyresvigt er det at foretrække at forebygge fysiologiske lidelser i organer og systemer end efterfølgende at genoprette deres funktioner. Moderne afgiftningsmetoder muliggør sikker og effektiv blodrensning hos kritisk syge patienter og giver mulighed for at anlægge en differentieret tilgang til valget af nyreerstatningsterapi for at forbedre kvaliteten og optimere resultaterne af patientbehandlingen.

Metoder til nyreerstatningsterapi

Nyreerstatningsterapi har følgende typer: hæmodialyse, peritonealdialyse, kontinuerlig hæmofiltrering eller hæmodiafiltrering, "hybrid" metoder til erstatning af nyrefunktionen. Disse metoders egenskaber afhænger af clearance af stoffer med forskellige molekylvægte, membranegenskaber, blodgennemstrømningshastighed, dialysat og ultrafiltrering.

Det er kendt, at alle stoffer kan opdeles i 4 store grupper afhængigt af størrelsen af deres molekylmasse:

• lavmolekylære stoffer med en masse på ikke over 500-1500 D, disse omfatter vand, ammoniak, KNa+, kreatinin, urinstof;
• medium molekylvægt - med en masse på op til 15.000 D: inflammationsmediatorer, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrin-nedbrydningsprodukter;
• stoffer med en relativt stor molekylvægt - op til 50.000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, nedbrydningsprodukter fra blodkoagulationssystemet, lipoproteiner;
• stormolekylære stoffer med en masse på over 50.000 D: hæmoglobin, albuminer, immunkomplekser osv.

Hæmodialyse anvender en diffusionsmekanisme for masseoverførsel, hvor den osmotiske trykgradient på begge sider af den semipermeable membran er af primær betydning. Diffusionsmekanismen for transport er bedst egnet til filtrering af lavmolekylære stoffer opløst i store mængder i plasma, og den er mindre effektiv ved en stigning i molekylvægt og et fald i koncentrationen af de fjernede stoffer. Effektiviteten af peritonealdialyse er baseret på transport af vand og stoffer opløst i det gennem peritoneum på grund af diffusion og ultrafiltrering på grund af gradienter af osmotisk og hydrostatisk tryk.

Hæmofiltrering og plasmaudskiftning er baseret på principperne om ultrafiltrering (gennem en meget permeabel membran) og konvektion, hvor transporten af stoffer udføres på grund af den hydrostatiske trykgradient. Hæmofiltrering er primært en konvektiv teknik, hvor ultrafiltratet enten delvist eller fuldstændigt erstattes af sterile opløsninger, der introduceres enten før filteret (prædilution) eller efter filteret (postdilution). Det vigtigste positive aspekt ved hæmofiltrering er evnen til at fjerne de såkaldte mediummolekyler, der er involveret i patogenesen af sepsis og multipel organsvigt. Disse molekyler har en forholdsvis høj molekylvægt og findes i plasma i lave koncentrationer og kan derfor på grund af den lave osmotiske gradient ikke fjernes ved hjælp af diffusionsmekanismen for masseoverførsel. I tilfælde, hvor mere effektiv og hurtig fjernelse af lavmolekylære stoffer er nødvendig hos patienter med hyperkatabolisme, hvilket ofte observeres på intensivafdelinger, anvendes princippet om at kombinere konvektion og diffusion, for eksempel under hæmodiafiltrering. Denne metode er en kombination af hæmofiltrering og hæmodialyse, hvor den bruger en modstrøm af dialysat til blodgennemstrømningen i hæmofiltrationskredsløbet. Og endelig bruger hæmoperfusion princippet om koncentration af stoffer på sorbentens overflade.

Hvilken metode til blodrensning og nyreerstatningsterapi er mest foretrukket: intra- eller ekstrakorporal? Kontinuerlig eller intermitterende? Diffusion eller konvektion? Det er ekstremt vanskeligt at besvare disse spørgsmål entydigt, da effektiviteten af enhver terapi afhænger af en række komponenter, primært patienternes kliniske tilstand, deres alder og kropsvægt, teknisk support og udstyr til nyreerstatningsterapi i klinikken, samt klinikerens (nefrolog eller genoplivningsterapeut) erfaring og specialisering og meget mere.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi gives normalt døgnet rundt. Dette bestemmer de mulige bivirkninger.

• Risikoen for blødning øges ved konstant brug af systemisk antikoagulation. Hos patienter med et kompromitteret blodkoagulationssystem, især i den postoperative periode, kan denne komplikation være dødelig.
• Koncentrationen af inotrope lægemidler, antibiotika og andre dyre lægemidler reduceres ved konstant ultrafiltrering eller adsorption på filtermembranen.
• Utilstrækkelig korrektion af uræmi, især hos patienter med hyperkatabolisme.
• 24-timers nyreerstatningsterapi komplicerer diagnostiske og terapeutiske procedurer, øger behovet for sedativer og begrænser patientens mobilitet.
• Høje omkostninger og arbejdsintensitet ved behandling, især i tilfælde af svær sepsis og multipel organsvigtsyndrom, ved udførelse af procedurer med høj volumen (ultrafiltrering > 6 l/t).

Hybridteknologier til nyreerstatningsterapi

"Hybrid"-teknologier - langsom, laveffektiv daglig dialyse (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), der forhindrer den negative indvirkning af intermitterende behandling på hæmodynamikken ved at fjerne væske og stoffer opløst i den over en længere periode på over 4 timer. Dette gør det muligt at undgå hurtige udsving i koncentrationen af opløste stoffer og et fald i intravaskulært volumen. Metoden gør det muligt at øge dialysedosis hos patienter med multiorgandysfunktion og høje niveauer af katabolisme. En stigning i dosis, og dermed effektiviteten af intermitterende nyreerstatningsterapi, er mulig ved at forlænge proceduretiden til mere end 3-4 timer, samt øge diffusionskomponenten af behandlingen.

Således muliggør "hybrid" teknologier:

• tilpasse behandlingen til patientens tilstand, kombinere de terapeutiske mål med kontinuerlig nyreerstatningsterapi og intermitterende hæmodialyse;
• sikre en lav ultrafiltreringshastighed og opnå stabilitet af hæmodynamiske parametre;
• at udføre laveffektiv fjernelse af opløste stoffer og reducere risikoen for udvikling af ubalancesyndrom og progression af cerebralt ødemfænomen;
• øge varigheden af den daglige procedure for at øge dosis og effektivitet af dialyse;
• udføre diagnostiske og terapeutiske procedurer;
• reducere den daglige dosis af systemisk antikoagulation og reducere de samlede omkostninger ved nyreerstatningsterapi.

For at udføre "hybrid"-metoder anvendes standarddialysemaskiner (med et obligatorisk vandrensningssystem), der bruger lave blodgennemstrømningshastigheder (100-200 ml/min) og dialysatflow (12-18 l/t).

Behandlingen bør være daglig og langvarig (mere end 6-8 timer) med mulighed for online tilberedning af erstatningsopløsning og dialysat. Afhængigt af den nødvendige type ekstrakorporal procedure (hæmodialyse, hæmofiltration eller hæmodiafiltration) bør biokompatible, syntetiske, højpermeable membraner anvendes til SIEDD-behandling. I betragtning af forstyrrelser i blodkoagulationssystemet i den postoperative periode tillader brugen af "hybrid"-teknologier brugen af minimale doser antikoagulantia [2-4 U/kg xt) heparin] eller udførelse af procedurer uden systemisk antikoagulation. Brugen af SLEDD-behandling om natten muliggør udførelse af forskellige diagnostiske undersøgelser og terapeutiske manipulationer i løbet af dagen. Derudover tillader natlig SLEDD-behandling hæmodialyse på samme apparat til andre patienter i løbet af dagen.