Knuder i stemmelæberne

Professionelle sygdomme i stemmeapparatet (kronisk laryngitis; stemmebåndsknuder) er sygdomme i strubehovedet, der udvikler sig hos personer med stemme- og talefag, når de udfører professionelle stemmefunktioner eller under langvarig (uden hvile) vokalaktivitet som følge af uhensigtsmæssig brug af fonationsåndedræt, modulering af tonehøjde og lydstyrke, forkert artikulation osv.

Stemmefoldsknuder, også kaldet "sangerknuder" eller hyperplastiske knuder, er små parrede knuder, symmetrisk placeret på kanterne af stemmefoldene på grænsen af deres laterale og midterste tredjedele, af meget lille størrelse (knappenålshoved), bestående af fibervæv. Nogle gange antager de en diffus form og spreder sig over en stor overflade af folderne, hvilket forårsager betydelige forstyrrelser i stemmens klangfarve.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Prævalensen af erhvervssygdomme i svælg og strubehoved blandt personer i stemme- og talefag er høj og når 34% i nogle faggrupper (lærere, undervisere). Derudover bemærkes en klar afhængighed af anciennitet, og forekomsten er højere i undersøgte grupper med mere end 10 års erfaring.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager knuder i stemmelæberne

Professionelle sygdomme i stemmeapparatet udvikler sig hos lærere, børnehavelærere, vokalister, dramatiske skuespillere, kommentatorer, turguider osv. Af særlig betydning i dette tilfælde er arbejde på et fremmedsprog, når fejl i taleteknik forårsager en skarp spænding i nakkemusklerne, og utilstrækkelig god respiratorisk støtte fører til en betydelig forskydning af strubehovedet fremad, hvilket reducerer tonen i stemmebåndene.

Ud over den primære ætiologiske faktor (overbelastning af stemmeapparatet) er de specifikke forhold omkring arbejdsforholdene (neuro-emotionel stress, øget intensitet af baggrundsstøj, dårlig rumakustik, ændringer i omgivelsestemperaturen, øget tørhed og støv i luften, ubehagelig arbejdsstilling osv.) vigtige i udviklingen af erhvervssygdomme i stemmeapparatet. Dårlig stemmehygiejne (rygning, alkohol) og inflammatoriske sygdomme i næsehulen og svælget bidrager til udviklingen af erhvervssygdomme i strubehovedet. Allergi i kroppen med udvikling af øget følsomhed over for irritanter som støv, malingspild fra kulisser, makeup samt træthed og psykogene traumer spiller en betydelig rolle.

Det foreslås også, at den ætiologiske faktor for stemmebåndsknuder kan være submukøse mikrohæmatomer, der dannes under ekstremt stærk stemmebelastning, efter hvis resorption der sker fibrøs proliferation af bindevæv med dannelsen af knuder. Denne antagelse afvises imidlertid af Ch. Jackson (1958), der mener, at stemmebåndshæmatomer ligger til grund for dannelsen af polypper.

[ 6 ]

Patogenese

Disse knuder er ikke tumorer i ordets morfologiske forstand, men ligner udvækster af stemmebåndets eget bindevæv. Disse formationer opstår normalt, når de overanstrenges under råben, sang og højlydt recitation, især ifølge en række udenlandske foniatriske studier i tilfælde, hvor der anvendes høje registerlyde i stemmeproduktionen, hvorfor stemmeknuder findes hos sopraner, koloratursopraner, tenorer og kontratenorer, og meget sjældent hos kontralter, barytoner og basser.

Stroboskopiske undersøgelser har vist, at på det niveau, hvor stemmeknuder opstår, under højfrekvent fonation, antager stemmelæberne en mere konveks form og klæber dermed tættere til hinanden og i længere tid. Som følge heraf opstår der først et bilateralt begrænset inflammationsfokus på det angivne sted, efterfulgt af hyperplasi af bindevævsfibrene, som er mest følsomme over for mekaniske og inflammatoriske stimuli, under fortsat stemmebelastning.

Stemmefoldsknuder kan undertiden udvikle sig til "polypper", der har den samme histologiske struktur som de knuder, der gik forud for dem, og derfor den samme patomorfogenese.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer knuder i stemmelæberne

De primære klager fra personer, der bruger stemmeapparatet i deres professionelle aktiviteter, er hurtig stemmetræthed, stemmens lyd i et ufuldstændigt område (stemmen "sætter sig ned"), en følelse af ubehag i halsen, tørhed og irritation. Blandt arbejdstagere med erfaring i faget fra 3 til 10 år bemærkes stemmeforstyrrelser (dysfoni) op til fuldstændig hæshed (afoni), smerter i halsen og i nakkeområdet ved udførelse af tale- og stemmefunktioner.

Sygdommens indledende periode er karakteriseret ved udvikling af funktionelle forstyrrelser i stemmeapparatet, oftest manifesteret i form af fonasteni. Fonasteni (fra græsk phone - lyd og asteneia - svaghed) er den mest typiske funktionelle forstyrrelse, som hovedsageligt forekommer hos personer med stemme- og talefag med et ustabilt nervesystem. Hovedårsagen til dens forekomst er en øget stemmebelastning i kombination med forskellige ugunstige situationer, der forårsager forstyrrelser i nervesystemet. Patienter med fonasteni er karakteriseret ved klager over hurtig stemmetræthed; paræstesi i nakke og svælg; ømhed, irritation, kilden, svie; en følelse af tyngde, spændinger, smerter, spasmer i halsen, tørhed eller omvendt øget slimproduktion. Ret typisk for denne patologi er mængden af klager og deres omhyggelige detaljering fra patientens side. I sygdommens indledende fase lyder stemmen normalt normal, og endoskopisk undersøgelse af strubehovedet afslører ingen afvigelser fra normen.

Ofte forudgås udviklingen af stemmebåndsknuder af katarrhal laryngitis og langvarig fonasteni. Sidstnævnte tvinger patienten til at belaste stemmeapparatet, og førstnævnte fremmer proliferative processer, hvilket ikke kun kan resultere i knuder, men også i andre godartede tumorer i strubehovedet. I den indledende periode med knudedannelsen føler patienterne let træthed i stemmeapparatet og utilstrækkelig dannelse af sanglyde, når de spiller klaver (stille lyde), især i høje toner. Derefter deformeres stemmen ved alle lyde: der skabes en følelse af en "splittet" stemme, en blanding af vibrerende lyde, mens høj tale kræver betydelig belastning af stemmeapparatet. Dette skyldes, at knuderne under fonation forhindrer stemmebåndene i at lukke sig helt, hvilket forårsager et øget luftforbrug, den subglottiske luftstøtte falder, og stemmestyrken kan ikke nå det ønskede niveau. Ændringer opdages under laryngoskopi.

Hos børn observeres stemmebåndsknuder oftest i alderen 6-12 år, oftere hos drenge, hvis stemmeapparat i den hormonelle udviklingsfase er mere modtageligt for ændringer under stemmebelastning. Det skal bemærkes, at børns lege i denne alder altid ledsages af tilsvarende skrig. Det er blevet bemærket, at dannelsen af stemmebåndsknuder hos børn ofte ledsages af sekundær katarrhal laryngitis forårsaget af tilstedeværelsen af polypper og nedsat nasal vejrtrækning. Fjernelse af polypper hos sådanne børn fører som regel til spontan forsvinden af stemmebåndsknuder.

Forms

Kronisk laryngitis, sangerens lymfeknuder, kontaktsår i stemmebåndene.

[ 11 ]

Diagnosticering knuder i stemmelæberne

Diagnosen af stemmebåndsknuder er normalt ligetil. Det vigtigste kendetegn er nodulernes symmetri, fraværet af andre patologiske endolaryngeale tegn og anamnesedata. Nogle gange kan en ung laryngolog uden erfaring i larynxpatologi forveksle stemmeudløb i arytenoidbrusken med stemmebåndsknuder, som på grund af et individuelt træk stikker ud i glottis, men under fonation bliver deres funktionelle formål og deres fravær mellem stemmebåndene, som lukker sig helt, tydeligt. For at verificere dette er det tilstrækkeligt at udføre en stroboskopisk undersøgelse af larynx.

Diagnosen fonasteni kræver obligatorisk brug af moderne metoder til undersøgelse af larynx' funktionelle tilstand - laryngostroboskopi og mikrolaryngostroboskopi. Karakteristiske fund ved laryngostroboskopi hos disse patienter er et ustabilt og "broget" stroboskopisk billede, asynkronisme af stemmebåndsvibrationer, deres lille amplitude, hyppige eller moderate tempo. Typisk er fraværet af "stroboskopisk komfort", det vil sige, når der skabes betingelser for absolut synkronisering af frekvensen af pulserende lys og vibrationer i stemmebåndene, er der i stedet for ubevægelige stemmebånd (som normalt) synlige sammentrækninger eller trækninger i visse områder, der ligner rysten eller flimren. Ved langvarige alvorlige former for fonastesi, der fører til organiske ændringer i stemmebåndene, er fraværet af fænomenet forskydning af slimhinden i området ved deres forreste kant typisk.

Blandt organiske dysfonier er de mest almindelige erhvervssygdomme kronisk laryngitis og "sangerknuder". Kontaktsår i stemmebåndene er ret sjældne blandt "stemmeprofessionelle". Det endoskopiske billede af de anførte sygdomme er typisk. Det skal bemærkes, at ikke kun de ovennævnte sygdomme i stemmeapparatet er erhvervsrelaterede, men også deres komplikationer og direkte konsekvenser.

Således giver det generelle otolaryngologiske koncept om kronisk laryngitis som en præcancerøs proces i en række tilfælde grundlag for at betragte en neoplasme i strubehovedet (i mangel af andre ætiologiske faktorer) som professionel, hvis den udviklede sig hos en patient - en "stemmeprofessionel", der havde en historie med kronisk inflammation i stemmebåndene.

Det skal bemærkes, at der til dato ikke findes specifikke objektive kriterier for den professionelle tilknytning af sygdomme i stemmeapparatet, hvilket undertiden fører til diagnostiske fejl og forkerte løsninger på ekspertspørgsmål. I denne henseende er en grundig undersøgelse af anamnesen nødvendig for at bestemme den professionelle karakter af en larynxsygdom (eksklusive virkningen af andre ætiologiske faktorer, primært rygning, alkoholforbrug, skader osv.; hyppige besøg på sundhedsfaciliteter for akutte inflammatoriske sygdomme i larynx eller svælg). Af afgørende betydning er undersøgelsen af de hygiejniske og sanitære karakteristika ved arbejdsforholdene for at bestemme graden af stemmebelastning. Den tilladte norm for stemmebelastning for personer i stemme- og talefag er 20 timer om ugen. Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til den potenserende effekt af samtidige faktorer i det omgivende produktionsmiljø og arbejdsprocessen. Objektive kriterier er data fra dynamisk observation af tilstanden i de øvre luftveje, og primært larynx, ved hjælp af metoder til bestemmelse af larynx' funktionelle tilstand.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling knuder i stemmelæberne

Behandling af patienter med erhvervssygdomme i stemmeapparatet er baseret på principperne for behandling af ikke-erhvervsrelateret inflammatorisk sygdom i larynx. I alle tilfælde af dysfoni er det nødvendigt at overholde stemmeregimet og personlig stemmehygiejne (eksklusive rygning, alkoholindtagelse), hypotermi bør undgås. Hygiejne af foci med kronisk infektion er nødvendig.

Lægemiddelbehandling

Ved organiske sygdomme i strubehovedet er antiinflammatorisk behandling, indtagelse af antihistaminer og inddrypning af olier i strubehovedet indikeret. Ved vasomotoriske forandringer opnås en god terapeutisk effekt ved at inddryppe olier i strubehovedet i kombination med en suspension af hydrocortison og ascorbinsyre. Ved subatrofiske processer er alkaliske inhalationer med vitaminer og forskellige biostimulanter nyttige; ved hypertrofiske former med zink og tannin; ved vasomotoriske sygdomme med en suspension af hydrocortison og procain. Fysioterapeutiske procedurer anvendes i vid udstrækning: elektroforese af strubehovedet med kaliumiodid, kaliumchlorid og E-vitamin. Ved fonasteni er yderligere beroligende behandling indikeret (beroligende midler: diazepam, chlordiazepoxid, oxazepam osv.). For at øge vitaliteten anbefales det til disse personer at bruge ekstrakt af kronhjortegevir, ginseng-ekstrakt og eleutherococcus. Af de fysioterapeutiske procedurer for fonasteni har hydroterapi (gnidning med vand, fyrretræsbade), gurgling med salvie og kamilleinfusioner en god effekt. For at forhindre tilbagefald af fonasteni bør man undgå at overanstrenge stemmen og forskellige situationer, der påvirker nervesystemet negativt.

Ekspertise inden for arbejdsevne

Undersøgelsen af både midlertidigt og permanent tab af arbejdsevne ved erhvervssygdomme i stemmeapparatet kræver en særlig tilgang. Midlertidig nedsættelse af arbejdsevnen hos personer med stemme- og talefag diskuteres i tilfælde, hvor den patologiske proces, der er opstået i strubehovedet, ikke er langvarig, reversibel, og efter kort tid er arbejdsevnen fuldt genoprettet. Dette kan være tilfældet ved fonasteni, skader og blødninger i stemmebåndene, det vil sige ved de indledende former for erhvervssygdom.

Midlertidig nedsættelse af arbejdsevnen hos personer med tale- og talefag er fuldstændig. Det betyder, at arbejdstageren er uegnet til professionelt arbejde i en kort periode, da enhver overtrædelse af stemmeregimet (tavshedsregimet) kan forværre sygdomsforløbet.

Vedvarende nedsat arbejdsevne hos personer med tale- og talefaglige erhverv forekommer ofte under forværringer af kronisk laryngitis, tilbagevendende fonasteni, monochorditis og andre larynxsygdomme. I disse tilfælde kræver patienten langvarig indlæggelse. I mangel af en positiv klinisk effekt af behandlingen henvises patienten, afhængigt af processens sværhedsgrad og larynx' funktionelle tilstand, til den medicinske og sociale ekspertisekommission for at bestemme graden af tab af arbejdsevne. Sådanne patienter skal overvåges af en foniatrist og øre-næse-hals-læge og gennemgå aktiv behandling.

[ 14 ]

Forebyggelse

Forebyggelse af erhvervssygdomme i strubehovedet bør først og fremmest baseres på korrekt professionel udvælgelse, undervisning i taleteknik hos unge specialister og studerende samt indførelse af færdigheder i stemmehygiejne. Under professionel udvælgelse er det tilrådeligt at føre en indledende samtale med en psykoneurolog. Ansøgere skal være tilstrækkeligt følelsesladede og i stand til hurtigt at reagere på situationen. Tilstedeværelsen af fokus på kronisk infektion i de øvre luftveje er uønsket, efter hvilken det er nødvendigt at løse spørgsmål om professionel egnethed.

Absolutte kontraindikationer for arbejde inden for stemme- og talefag er akutte og kroniske sygdomme i strubehovedet: kroniske sygdomme i svælget af dystrofisk (især subatrofisk) natur, vasomotoriske og allergiske reaktioner i slimhinden i de øvre luftveje. En nødvendig betingelse for forebyggelse er indledende og periodiske lægeundersøgelser.

Det er tilrådeligt at udføre tilpasset sundhedspædagogisk arbejde med hensyntagen til spørgsmål vedrørende den nødvendige viden om taleteknik, metoder til brug af stemmeapparatet og metoder til autogen træning.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]