Neurosyfilis

Neurosyfilis er en form for syfilis, en infektionssygdom forårsaget af bakterien Treponema pallidum. Denne form er karakteriseret ved skade på nervesystemet forårsaget af bakterien og kan udvikle sig på ethvert stadie af sygdommen. Neurosyfilis kan manifestere sig på en række måder, herunder meningitis, rygmarvs- og hjerneskader samt nerveskader.

Infektionen forløber i flere stadier, startende med primær syfilis, som er karakteriseret ved fremkomsten af et hårdt, smertefrit sår på bakteriens indtrængningssted. Sekundær syfilis kan manifestere sig ved hududslæt, slimhindelæsioner og andre symptomer. Hvis syfilis ikke behandles, kan den udvikle sig til et latent stadium, der i sidste ende kan føre til tertiær syfilis med skader på hjertet, blodkarrene, øjnene, knoglerne og nervesystemet, herunder udvikling af neurosyfilis. [ 1 ]

Symptomer på neurosyfilis kan variere fra milde til svære og omfatte hovedpine, svimmelhed, adfærdsændringer, lammelse, svaghed i lemmerne, synsforstyrrelser, hukommelses- og koordinationsproblemer og mentale forandringer. Diagnosen af neurosyfilis omfatter analyse af cerebrospinalvæske, serologiske tests for syfilis og neurologisk undersøgelse.

Behandling af neurosyfilis omfatter normalt antibiotika, primært intravenøs penicillin, i flere uger. Tidlig opdagelse og behandling af syfilis kan forhindre udvikling af neurosyfilis og andre alvorlige konsekvenser af sygdommen.

Epidemiologi

Før antibiotikas fremkomst var neurosyfilis almindelig og forekom hos 25-35 procent af patienter med syfilis. Det forekommer nu oftere hos patienter med human immundefektvirus (HIV)-infektion, især hos dem, der er ubehandlede, har lave CD4+-tal eller påviselige niveauer af HIV-RNA. På trods af dette er tidlige former for neurosyfilis mere almindelige end senere former. Risikabel seksuel adfærd gør folk sårbare over for syfilis såvel som HIV. Derfor er neurosyfilis mere almindelig blandt mennesker, der også har høj risiko for HIV. [ 2 ], [ 3 ]

Risikoen for neurosyfilis er 2 til 3 gange højere hos hvide end hos sorte og 2 gange mere almindelig hos mænd end hos kvinder.

I nogle dele af Afrika kan forekomsten være cirka 2.300 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. [ 4 ]

Patogenese

Patogenesen af neurosyfilis involverer flere nøgletrin, fra invasionen af Treponema pallidum-bakterien i kroppen til udviklingen af neurologiske læsioner. Her er de vigtigste aspekter af patogenesen af neurosyfilis:

Treponema pallidum-invasion

• Indtrængen gennem slimhinder eller hud: Primær kontakt med bakterien sker normalt gennem mikrotraumer på slimhinder eller hud under seksuel kontakt.
• Spredning gennem kroppen: Når T. Pallidum er invaderet, spreder den sig hurtigt gennem blodbanen og lymfesystemet, hvilket gør det muligt for den at nå centralnervesystemet (CNS). [ 5 ]

CNS-penetration

• Tidlig penetration: T. Pallidum er i stand til at penetrere centralnervesystemet tidligt i infektionen, hvilket kan føre til asymptomatisk neurosyfilis eller tidlige former for symptomatisk neurosyfilis. [ 6 ]
• Immunsystemets bypass: Bakterien har unikke mekanismer, der gør det muligt for den at undgå værtens immunrespons, hvilket favoriserer dens overlevelse og multiplikation i centralnervesystemet.

Inflammatorisk reaktion

• Immunrespons: Infiltration af centralnervesystemet af T. Pallidum inducerer et immunrespons karakteriseret ved inflammation i hjernemembraner, hjernekar og hjerneparenkym.
• Tandkødsdannelse: I de senere stadier af neurosyfilis kan der forekomme tandkødsdannelse, granulomatøse knuder, der kan forårsage vævsødelæggelse og CNS-dysfunktion.

CNS-skade

• Meningovaskulær neurosyfilis: Betændelse i hjernens blodkar kan føre til iskæmi og slagtilfælde.
• Parenkymatøs neurosyfilis (progressiv lammelse og tabes dorsalis): Direkte skade på nervevæv forårsaget af bakterier og inflammatorisk reaktion fører til degeneration af nerveceller, ændringer i hjerneparenkym og rygmarv.
• Neurodegeneration: Kronisk inflammation og skade på nervevæv kan føre til neurodegenerative forandringer svarende til dem ved neurodegenerative sygdomme.

Virkningen af HIV

• Accelereret patogenese: Neurosyfilis kan udvikle sig hurtigere hos patienter med HIV-infektion på grund af reduceret immunforsvar, hvilket øger risikoen for at udvikle alvorlig sygdom.

Patogenesen af neurosyfilis er kompleks og involverer interaktion mellem patogenet, værtens immunsystem og det neurologiske system. Effektiv behandling kræver rettidig opdagelse og tilstrækkelig antibiotikabehandling for at forhindre yderligere skade på centralnervesystemet.

Symptomer neurosyfilis

Neurosyfilis opdeles i tidlig og sen syfilis. Cerebrospinalvæske (CSF), hjernemembraner og vaskulære strukturer påvirkes i de tidlige stadier af neurosyfilis, og i det sene stadie påvirkes hjernevæv og rygmarvsparenkym. Neurosyfilis kan således vise sig med mange forskellige symptomer.

Neurosyfilis kan vise sig med en række forskellige symptomer afhængigt af sygdommens stadium. Her er nogle typiske symptomer baseret på nyere forskning:

1. Neurologiske symptomer:

   • Hovedpine.
   • Tinnitus (ringen for ørerne).
   • Synshandicap.
   • Ataksi (nedsat koordination af bevægelser).
   • Bensvaghed.
   • Anal inkontinens (Chang et al., 2011).

2. Psykiatriske og kognitive symptomer:

   • Personlighedsændringer.
   • Paranoide vrangforestillinger.
   • Auditive og visuelle hallucinationer.
   • Hukommelsesnedsættelser og evner til abstrakt tænkning (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symptomer på sen neurosyfilis kan omfatte demens, tabes dorsalis (læsioner i rygmarvens bageste søjler), generel lammelse, sensorisk ataksi eller tarm-/blæredysfunktion (Marra, 2009).

Specifikke diagnostiske metoder omfatter serologiske tests (RPR- og TPPA-tests) og analyse af cerebrospinalvæske (CSF) for at bekræfte diagnosen neurosyfilis. Behandling involverer normalt antibiotika såsom benzylpenicillin, hvilket kan være vellykket i omkring 75 % af tilfældene (Chang et al., 2011).

Det er vigtigt at bemærke, at neurosyfilis kan efterligne mange psykiatriske lidelser og bør overvejes som en mulig diagnose hos patienter med uventede psykiatriske symptomer, især med hurtigt progressiv kognitiv tilbagegang (Sobhan et al., 2004).

Lenin havde neurosyfilis

Oplysninger om helbredet hos historiske personer, herunder Vladimir Lenin, er ofte baseret på anekdotiske beviser, formodninger og spekulationer. Hvorvidt Lenin led af neurosyfilis er et debatemne blandt historikere og læger. Nogle kilder hævder, at Lenin havde symptomer, der kunne indikere tilstedeværelsen af neurosyfilis, herunder hans alvorlige helbredsproblemer i de sidste år af sit liv, såsom flere slagtilfælde og delvis lammelse.

Der er dog kun få beviser for dette, og mange forskere bestrider denne teori og foreslår andre årsager til hans medicinske problemer, herunder mulig forgiftning, genetiske sygdomme eller andre neurologiske tilstande. Der findes ingen officielle medicinske dokumenter eller afgørende beviser, der understøtter Lenins diagnose af neurosyfilis, og meget af det tilgængelige er baseret på begrænset medicinsk information og obduktion af hans helbredstilstand.

Det er vigtigt at bemærke, at medicinske diagnoser af historiske personer bør ses med forsigtighed, især når de er baseret på begrænsede data og ikke understøttes af pålidelige lægejournaler. Derfor bør enhver påstand om Lenins sygdomme, herunder neurosyfilis, betragtes som hypotetisk og ikke endeligt bekræftet.

Niveauer

Ubehandlet syfilis udvikler sig i fire stadier: primær, sekundær, latent og tertiær. Primær syfilis er karakteriseret ved et typisk smertefrit syfilitisk sår, kaldet en chancre, som opstår i vaccinationsområdet efter en inkubationsperiode på 2-3 uger. Sekundær syfilis opstår uger eller måneder senere hos næsten 25% af ubehandlede patienter, og lymfadenopati, gastrointestinale forstyrrelser og ændringer i centralnervesystemet observeres. Ved slutningen af den latente periode udvikler tertiær syfilis sig hos 25% af ubehandlede patienter. Tertiær syfilis ses 1-30 år efter primær infektion. Denne inflammatoriske sygdom udvikler sig langsomt som neurosyfilis eller gummosissyfilis. [ 7 ], [ 8 ]

Stadierne af neurosyfilis er tæt forbundet med de generelle stadier af syfilis, fordi neurosyfilis kan udvikle sig på alle disse stadier, hvis Treponema pallidum-infektion trænger ind i centralnervesystemet. Her er en kort beskrivelse af stadierne af syfilis og de potentielle neurologiske manifestationer, der er forbundet med dem:

Primær syfilis

På dette stadie dannes et hårdt, smertefrit sår (chancre) på det sted, hvor bakterien trænger ind. I sjældne tilfælde kan primær syfilis ledsages af meningitis, som er en tidlig form for neurosyfilis. [ 9 ]

Sekundær syfilis

Dette stadie er karakteriseret ved et omfattende udslæt, slimhindelæsioner og lymfadenopati. Neurosyfilis kan i dette stadie manifestere sig som meningitis, meningovaskulær neurosyfilis og tidlige tegn på parenkymatøs neurosyfilis, såsom mild kognitiv svækkelse eller adfærdsændringer.

Latent syfilis

På dette stadie manifesterer infektionen sig ikke klinisk, men bakterien forbliver i kroppen. Neurosyfilis kan stadig udvikle sig på dette stadie, ofte uden tydelige symptomer, hvilket gør det vanskeligt at stille en diagnose uden specifikke tests.

Tertiær syfilis

Dette er et sent stadie af sygdommen, der kan udvikle sig mange år efter den første infektion. Neurosyfilis kan på dette stadie manifestere sig som gummatøs neurosyfilis, progressiv lammelse (general parese) og tabes dorsalis.

Det er vigtigt at bemærke, at neurosyfilis kan udvikle sig på ethvert stadie af syfilis og ikke altid følger den progressive rækkefølge af stadierne i den samlede sygdom. Tidlig diagnose og behandling af syfilis er afgørende for at forhindre udvikling af neurosyfilis og andre alvorlige komplikationer.

Forms

Neurosyfilis kan manifestere sig i forskellige former, afhængigt af de berørte dele af nervesystemet og sygdommens omfang. Her er de vigtigste former for neurosyfilis:

1. Asymptomatisk neurosyfilis.

• Dette er den mest almindelige form, der forekommer før udviklingen af symptomatisk syfilis.
• Patienterne er ikke klar over, at de er berørt, og viser ingen tegn på neurologisk sygdom.
• Det er defineret ved tilstedeværelsen af abnormiteter i cerebrospinalvæsken hos en patient med serologiske tegn på syfilis, men uden neurologiske symptomer.
• Før penicillinets fremkomst var diagnosen VNS vigtig for at forudsige prognose og patientresultater med hensyn til de neurologiske følgevirkninger af syfilis.

2. Meningovaskulær neurosyfilis

Meningovaskulær neurosyfilis er en sjælden form for tidlig neurosyfilis, der forårsager infektiøs arteritis og iskæmisk infarkt. Denne tilstand kan manifestere sig hos unge patienter med få tilfælde af hjerneblødning, især hos patienter inficeret med HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovaskulær neurosyfilis kan diagnosticeres baseret på kliniske tegn og analyse af blod og cerebrospinalvæske. Magnetisk resonansangiografi kan vise uregelmæssigheder i arteria basilaris, hvilket er karakteristisk for denne tilstand (Gállego et al., 1994).

Interessant nok er forekomsten af meningovaskulær syfilis steget (38,5 % af alle tilfælde af neurosyfilis), og iskæmisk slagtilfælde med en ejendommelig klinisk præsentation er en velkendt komplikation ved meningovaskulær syfilis (Pezzini et al., 2001). Højopløsningsbilleddannelse af karvæggen (HR-VWI) er en af de teknikker, der anvendes til direkte at visualisere karvæggen. I et sjældent tilfælde af meningovaskulær neurosyfilis, hvor vaskulitis i intrakranielle arterier blev evalueret ved hjælp af HR-VWI, forbedredes patientens symptomer gradvist efter behandling med intravenøs penicillin G og orale antitrombocytmidler (Inui et al., 2021).

Meningovaskulær neurosyfilis er en differentialdiagnose hos unge patienter med hjerneinfarkt, især hos patienter inficeret med HIV. Korrekt og rettidig behandling kan standse progressionen og muligvis forbedre symptomatologien. Diagnose og monitorering af forbedring kan overvåges med intrakraniel arterievægsbilleddannelse ved hjælp af kontrastforstærket MR (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenkymatøs neurosyfilis

Parenkymatøs neurosyfilis er en form for neurosyfilis, hvor hjernens og rygmarvens parenkym er påvirket. Denne form for sygdommen kan manifestere sig flere år eller endda årtier efter den primære syfilisinfektion. Parenkymatøs neurosyfilis falder i to hovedkategorier: progressiv lammelse (general parese) og tabes dorsalis.

Progressiv lammelse (general parese).

Progressiv lammelse er den mest alvorlige form for parenkymatøs neurosyfilis. Den påvirker hjernen og er karakteriseret ved en gradvis forværring af kognitiv funktion, hvilket fører til demens. Blandt symptomerne på progressiv lammelse er:

• Psykiske forandringer, herunder personlighedsændringer, tab af kritisk tænkning, apati eller mani.
• Talevandringer såsom stammen, vanskeligheder med at formulere tanker.
• Rystelser i hænder og ansigt, især den karakteristiske "paralytiske rystelse".
• Bevægelsesforstyrrelser, svaghed.
• Ændringer i synet, muligvis udvikling af Argyll-Robertson syndrom, hvor pupillen ikke reagerer på lys, men nærhedsresponsen bevares.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis påvirker rygmarvens bageste søjler og rødderne af de bageste nerver, hvilket resulterer i degeneration af nervesystemet. Symptomer på tabes dorsalis inkluderer:

• Stærke smerter i benene, lænden, maven, som kan være anfaldslignende.
• Sensoriske forstyrrelser, især i underekstremiteterne, hvilket resulterer i tab af smerte- og temperaturfølelse.
• Ataksi - nedsat koordination af bevægelser, især i mørke.
• Fravær af knæ- og akillessenereflekser.
• Dysfunktion af bækkenorganer.
• Udvikling af artropati (ledskade) på grund af følesans.

Diagnose af parenkymatøs neurosyfilis omfatter serologiske tests for syfilis, analyse af cerebrospinalvæske og neurologisk undersøgelse. Behandlingen består normalt af langvarige antibiotikakure, primært intravenøs penicillin. Tidlig diagnose og behandling kan bremse sygdommens progression, men allerede opstået skade på nervesystemet er ofte irreversibel.

4. Fokal neurosyfilis.

• Skader på specifikke dele af nervesystemet, hvilket kan resultere i fokale neurologiske symptomer såsom lammelse, synshandicap, hørenedsættelse og så videre.

5. Tidlig neurosyfilis

Tidlig neurosyfilis er en infektion i centralnervesystemet forårsaget af Treponema pallidum, der kan forekomme i ethvert stadie af syfilis, inklusive de tidligste stadier. Den tidlige form for neurosyfilis involverer hovedsageligt hjernemembranerne, cerebrospinalvæsken og karrene i hjernen eller rygmarven. Kliniske manifestationer kan omfatte asymptomatisk neurosyfilis, akut syfilitisk meningitis, meningovaskulær syfilis og syfilisassocieret uveitis, som også kan ledsage tidlig neurosyfilis (Marra, 2009). Forekomsten af neurosyfilis er øget blandt patienter inficeret med HIV, især blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), hvilket gør denne gruppe særligt sårbar over for at udvikle tidlig neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Diagnose af neurosyfilis kræver klinisk, serologisk og cerebrospinalvæskeanalyse, mens behandlingen involverer antibiotikabehandling, normalt intravenøs penicillin. Det er vigtigt at bemærke, at selv med tilstrækkelig behandling i de tidlige stadier af syfilis kan neurosyfilis udvikle sig hos nogle patienter, især dem, der lever med HIV (Johns, Tierney & Felsenstein, 1987).

I betragtning af stigningen i syfilis-tilfælde i de senere år, især blandt HIV-inficerede MSM, er syfilisprofylakse og tidlig diagnose af neurosyfilis afgørende for at forhindre udvikling og progression af denne sygdom. Det er vigtigt at foretage en grundig evaluering af patienter med syfilis for neurologiske, oftalmologiske og audiologiske symptomer og tegn, samt en lav tærskel for diagnostisk lumbalpunktur for at udelukke diagnosen neurosyfilis og sikre tilstrækkelig og rettidig behandling.

6. Sent debuterende neurosyfilis

Sen neurosyfilis er en form for neurosyfilis, der kan forekomme i ethvert stadie af syfilissygdommen, inklusive de tidligste stadier. Tidlige former for neurosyfilis påvirker primært hjernemembranerne, cerebrospinalvæsken og blodkarrene i hjernen eller rygmarven. Senere former for neurosyfilis påvirker overvejende parenkym i hjernen og rygmarven. Uveitis og høretab forbundet med syfilis er mest almindelige i de tidlige stadier af sygdommen og kan ledsage tidlig neurosyfilis. Behandlingen af øjensygdomme og høretab forbundet med syfilis er den samme som for neurosyfilis. Neurosyfilis er mere almindelig hos patienter inficeret med HIV, og meget af den nyere litteratur omhandler denne risikogruppe. Denne artikel giver en kritisk gennemgang af den nyere litteratur om diagnose, kliniske fund, risikofaktorer og behandling af neurosyfilis (Marra, 2009).

Tilfælde af neurosyfilis i en population med høje forekomster af samtidig infektion med syfilis og HIV i San Francisco fra 1985 til 1992 er beskrevet. Neurosyfilis blev defineret ved den nye cerebrospinalvæskereaktivitets-VDRL; 117 patienter med neurosyfilis blev identificeret. Gennemsnitsalderen var 39 år, 91% var mænd, 74 (63%) var hvide, og 75 (64%) var HIV-inficerede. Otteogtredive (33%) præsenterede med tidlige symptomatiske neurosyfilissyndromer. Seks (5%) havde sen neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Der præsenteres tilfælde af neurosyfilis med svære neuropsykiatriske symptomer hos ukompromitterede patienter, hvilket viser, at selv med tidlig antibiotikabehandling er det muligt at udvikle sene former af sygdommen, hvilket kræver omhyggeligt valg af behandling og diagnose i sene stadier (Jantzen et al., 2012).

Disse studier understreger behovet for opmærksomhed på sent indsættende neurosyfilis som en mulig diagnose hos patienter med en passende klinisk præsentation, især hos personer smittet med HIV, og vigtigheden af tidlig diagnose og behandling for at forebygge alvorlige følgevirkninger.

7. Latent neurosyfilis

Latent neurosyfilis er en form for syfilis, der påvirker centralnervesystemet (CNS) uden åbenlyse kliniske symptomer. Denne tilstand kan udvikle sig hos personer med latent syfilis, herunder dem, der er smittet med HIV. Det er vigtigt at bemærke, at neurosyfilis kan udvikle sig på ethvert stadie af sygdommen, selv i de tidlige stadier. Diagnose og behandling af latent neurosyfilis kræver omhyggelig opmærksomhed, herunder analyse af cerebrospinalvæske (CSF) for at bekræfte diagnosen. Her er nogle nøglepunkter fra den aktuelle forskning om dette emne:

1. En undersøgelse viste, at prævalensen af bekræftet neurosyfilis (Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) reaktiv test i cerebrospinalvæske) var 9,1% hos HIV-inficerede patienter med latent syfilis. Dette understreger behovet for omhyggelig screening og diagnose af neurosyfilis i denne patientgruppe (Holtom et al., 1992).
2. Der er beskrevet tilfælde af neurosyfilis efter behandling af latent syfilis med benzathinpenicillin. Dette understøtter data om, at standarddoser af hverken benzathinpenicillin eller procainpenicillin giver treponemicide koncentrationer af penicillin i cerebrospinalvæsken. Effektiv behandling af neurosyfilis kan opnås ved administration af intravenøs benzylpenicillin (Jørgensen et al., 1986).
3. Det nuværende kliniske spektrum af neurosyfilis hos patienter uden immundefekt omfatter meningovaskulære, meningeale og generelle paralytiske former. Sammenlignet med den præantibiotiske æra er der et fald i forekomsten af sene former for neurosyfilis, primært tabes dorsalis. De uspecifikke neurobilleddiagnostiske fund og det bedre resultat for tidlige former understreger vigtigheden af tidlig diagnose og behandling (Conde-Sendín et al., 2004).

Disse studier understreger vigtigheden af omhyggelig overvågning og diagnosticering af neurosyfilis, især hos patienter med latent syfilis og HIV-smittede. Tidlig opdagelse og tilstrækkelig behandling kan forhindre udvikling af alvorlige og irreversible neurologiske følgevirkninger.

8. Gummøs neurosyfilis.

Gummose neurosyfilis er en form for tertiær syfilis, der er karakteriseret ved langsomt progressiv inflammation og granulomdannelse, der spænder fra mikroskopiske læsioner til store tumorlignende masser. Selvom kutane, mukosale og knogleagtige gummoselæsioner ikke er ualmindelige, er neurosyfilis i form af gummas sjælden. Brugen af F18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positronemissionstomografi (PET) er effektiv til at vurdere den metaboliske aktivitet af hjernemasser, især til at vejlede biopsi og gradering af gliomer. Den inflammatoriske natur af læsioner, såsom neurosyfilitiske gummas, stiller dog udfordringer for diagnostiske modaliteter, herunder CT, MR og PET. Fordi FDG ikke er en specifik markør for malignitet, kan neurosyfilitisk gumma efterligne et højgradigt gliom ved at vise intens FDG-optagelse, hvilket er en potentiel diagnostisk fejl (Lin et al., 2009).

Et tilfælde af gummatøs neurosyfilislæsion i den tredje kranienerve, bekræftet af MR-fund, er også blevet beskrevet. En 44-årig kvinde præsenterede med dobbeltsyn og hovedpine i højre side. MR viste kontrastforstærkede læsioner i den øvre hjernestamme og den tredje kranienerve. Serologiske tests og lumbalpunktur afslørede tilstedeværelsen af aktiv syfilis. Efter intravenøs penicillin G-behandling viste kontrol-MR-billeder en reduktion i læsionsstørrelse med fuldstændig ophør inden for 3 måneder (Vogl et al., 1993).

Diagnose og behandling af neurosyfilis i form af tandkød kræver en omfattende tilgang, herunder serologisk testning, MR og i nogle tilfælde PET for at vurdere læsionernes metaboliske aktivitet. Behovet for tidlig opdagelse og tilstrækkelig behandling understreges i disse undersøgelser, da neurosyfilis kan efterligne andre sygdomme og forårsage alvorlige neurologiske komplikationer.

Diagnosticering neurosyfilis

Diagnose af neurosyfilis er udfordrende, især hos patienter inficeret med HIV. Påvisning af Treponema pallidum DNA i cerebrospinalvæske (CSF) ved polymerasekædereaktion (PCR) er et vigtigt aspekt, selvom PCR ikke altid pålideligt påviser neurosyfilis, selv med Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) testen for CSF (Marra et al., 1996). Derudover involverer diagnosen af neurosyfilis hos HIV-inficerede patienter med tidlig syfilis evaluering af flere laboratorietests, herunder Treponema pallidum partikelagglutination (TPPA), fluorescerende treponemal antistofabsorbans (FTA-ABS) og INNO-LIA Syphilis lineær immunoassay til analyse af CSF-prøver. Vigtige prædiktorer for neurosyfilis er hovedpine, visuelle symptomer, CD4-tal mindre end 500 celler/μL og viræmi som defineret ved HIV-1 RNA-tal ≥50 kopier/ml (Dumaresq et al., 2013).

Trods vanskelighederne er bestemmelsen af serologiske og CSF-kriterier fortsat nøglen i diagnosen af neurosyfilis. Det er vigtigt at understrege, at diagnosen symptomatisk neurosyfilis kræver overholdelse af kliniske, serologiske og SMW-kriterier, hvorimod serologiske og SMW-kriterier er tilstrækkelige til at diagnosticere asymptomatisk neurosyfilis (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis er mere almindelig hos patienter inficeret med HIV, og meget af den nuværende litteratur fokuserer på denne risikogruppe.

Hos patienter med neurosyfilis er cerebrospinalvæsken (CSF) ofte unormal med både pleocytose og forhøjede proteinkoncentrationer. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) cerebrospinalvæskeanalysen betragtes generelt som guldstandarden for specificitet, men er anerkendt for at have begrænset sensitivitet. [ 10 ], [ 11 ]

Andre cerebrospinalvæsketests, herunder serologiske assays såsom rapid plasma reagin (RPR) [ 12 ], fluorescerende treponemal antistofadsorption (FTA-ABS) [ 13 ] og Treponema pallidum hæmagglutinationsassay [ 14 ] og molekylære assays, herunder PCR [ 15 ], er alle blevet evalueret for cerebrospinalvæske og har varierende specificitet og sensitivitet for diagnosen neurosyfilis.

I forbindelse med antibiotika og HIV-coinfektion kan de kliniske manifestationer af neurosyfilis variere, hvilket gør diagnosen særligt udfordrende. Sygdommens fremskredne stadium kan være irreversibelt, så tidlig opdagelse og behandling er ideel. Det er også vigtigt at overveje behovet for neuropenetrative antibiotika i behandlingen (Hobbs et al., 2018).

Disse data understreger behovet for høj mistanke om neurosyfilis og rutinemæssig serologisk screening hos patienter med neurologiske og psykiatriske symptomer, især hos personer [ 16 ] smittet med HIV.

Punktering for neurosyfilis

Lumbalpunktur (LP) spiller en nøglerolle i diagnosen af neurosyfilis, især hos patienter med HIV-infektion og syfilis uden neurologiske symptomer. En undersøgelse foretaget af Ghanem et al. (2009) viste, at kriterier baseret på hurtig plasma reagin (RPR) titer og CD4-celletælling, i stedet for kriterier baseret på sygdomsstadium, forbedrede evnen til at identificere asymptomatisk neurosyfilis. Visse kriterier, såsom LP hos patienter med sen latent syfilis eller syfilis af ukendt varighed, uanset CD4-celletælling eller RPR-titer, kan forbedre diagnosen af asymptomatisk neurosyfilis (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) fandt, at neurologiske manifestationer og serum-RPR var associeret med neurosyfilis. I multivariat analyse forblev log2RPR associeret med neurosyfilis. Hos patienter uden neurologiske manifestationer steg risikoen for neurosyfilis progressivt med stigende log2RPR. En serum-RPR på 1/32 blev identificeret som den bedste grænseværdi for at beslutte, om LP skulle udføres (sensitivitet 100 %, specificitet 40 %) (Libois et al., 2007).

Disse studier understreger behovet for LP til at diagnosticere neurosyfilis, især hos patienter med HIV-infektion og syfilis, selvom de ikke har nogen neurologiske symptomer. Definition af nøjagtige kriterier for udførelse af LP kan hjælpe med at identificere asymptomatisk neurosyfilis og forebygge efterfølgende neurologiske komplikationer. [ 17 ]

Patienterne bør følges op efter behandling efter 3, 6, 9, 12 og 24 måneder med serielle ikke-treponemale tests. Et 4-dobbelt fald i disse parametre indikerer vellykket behandling. [ 18 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnosen for neurosyfilis omfatter overvejelse af en række sygdomme, hvis symptomer og manifestationer kan overlappe med neurosyfilis. Dette er nødvendigt for at stille en præcis diagnose og ordinere tilstrækkelig behandling. Her er nogle af de tilstande og sygdomme, der bør overvejes i differentialdiagnosen for neurosyfilis:

1. Viral encefalitis og meningitis

Disse tilstande kan have en lignende klinisk præsentation som meningovaskulær neurosyfilis, herunder hovedpine, feber, nedsat bevidsthed og meningeale tegn.

2. Multipel sklerose (MS)

MS kan efterligne neurosyfilis ved neurologiske symptomer såsom synsforstyrrelser, ataksi, paræstesier og svaghed i ekstremiteterne.

3. Neurologiske manifestationer af HIV-infektion

Især i de sene stadier af HIV-infektion, hvor der kan udvikles HIV-associeret demens eller HIV-encefalopati, hvis symptomer kan ligne neurosyfilis.

4. Lyme-sygdom (neuroborreliose)

Denne sygdom, forårsaget af Borrelia, der overføres af flåter, kan også manifestere sig med meningitis, radikuloneuritis og andre neurologiske symptomer.

5. Neurosyfilis hos patienter med latent syfilis

Det er nødvendigt at skelne neurosyfilis fra latent syfilis, hvor antistoffer mod patogenet findes i patientens blod, men neurologiske symptomer er fraværende.

6. Tuberkuløs meningitis

Karakteriseret ved kronisk meningitis med læsioner i hjernemembranerne, kan den efterligne meningovaskulær neurosyfilis.

7. Primære og metastatiske hjernetumorer

Tumorer kan forårsage lokaliserede neurologiske symptomer og adfærdsændringer, der ligner nogle former for neurosyfilis.

Metoder til differentialdiagnose:

Serologiske tests for syfilis (såsom RPR og TPHA), analyse af cerebrospinalvæske, MR-scanning af hjernen og specifikke tests for at udelukke andre sygdomme (f.eks. HIV-test, borreliosetest) anvendes til differentialdiagnose.

Grundig anamnese, klinisk undersøgelse og omfattende undersøgelse giver mulighed for at stille en præcis diagnose og vælge en passende behandlingsstrategi.

Behandling neurosyfilis

Behandling af neurosyfilis involverer normalt antibiotikabehandling, primært intravenøs penicillin, som er det foretrukne antibiotikum til denne sygdom. Anbefalingerne kan variere afhængigt af regionale protokoller og individuelle patientkarakteristika, men generelle behandlingsretningslinjer omfatter følgende:

1. Intravenøs penicillin G: Standardbehandlingsregimet omfatter intravenøs penicillin G i høje doser. For eksempel involverer et almindeligt anvendt regime administration af 18-24 millioner enheder penicillin G pr. dag, opdelt i 3-4 millioner enheder hver 4. time i 10-14 dage. Den nøjagtige dosis og behandlingsvarighed kan variere.
2. Andre antibiotika: For patienter, der er allergiske over for penicillin, kan alternative behandlingsregimer, herunder doxycyklin eller ceftriaxon, overvejes, selvom penicillin fortsat er den foretrukne løsning på grund af dens høje effekt.
3. Overvågning og opfølgende evaluering: Serologiske tests bør udføres regelmæssigt efter behandling for at overvåge respons på behandlingen. Dette kan omfatte gentagne blod- og cerebrospinalvæsketests med intervaller efter behandlingen er afsluttet.
4. Behandling af seksuelle partnere: Det er også vigtigt at sikre, at patientens seksuelle partnere undersøges og om nødvendigt behandles for at forhindre spredning af infektion.
5. HIV-inficerede patienter: Patienter med samtidig infektion med HIV og syfilis kan kræve særlige behandlingsanbefalinger og længere opfølgning, fordi HIV kan påvirke progressionen og behandlingen af syfilis.

Tidlig opdagelse og tilstrækkelig behandling af neurosyfilis er afgørende for at forhindre langvarig neurologisk skade og forbedre patientresultaterne. Konsultation af en specialist i infektionssygdomme eller kønssygdomme anbefales altid for at fastlægge den bedste behandlingsplan.

Kliniske retningslinjer

Højdepunkter fra de tyske retningslinjer for diagnose og behandling af neurosyfilis udgivet af det tyske selskab for neurologi (DGN), der kan være nyttige til at forstå tilgange til behandling af denne sygdom:

1. Diagnostiske kriterier: Sandsynlig neurosyfilis kan diagnosticeres baseret på tilstedeværelsen af:
   • Subakutte eller kroniske neuropsykiatriske symptomer.
   • Forhøjet celletal i cerebrospinalvæsken (CSF) eller tegn på forstyrrelse af blod-CSF-barrieren.
   • Positiv effekt af antibiotikabehandling mod neurosyfilis på klinisk forløb og fund i cerebrospinalvæsken.
   • En positiv serum TPHA/TPPA- eller FTA-test.
2. Behandlingsanbefalinger: Intravenøs penicillin eller ceftriaxon i 14 dage anbefales til behandling af neurosyfilis. Kliniske data, serum VDRL-titer og CSF-celletal bør anvendes som indikatorer for terapeutisk effekt.
3. Vurdering af terapeutisk effekt: Normalisering af serum rapid plasma reagin (RPR) titer kan nøjagtigt forudsige behandlingssucces i de fleste tilfælde og potentielt undgå behovet for efterfølgende lumbalpunktur i visse tilfælde. Det kan dog være mindre præcist til at forudsige behandlingssucces hos patienter inficeret med HIV, der ikke modtager antiretroviral behandling, sammenlignet med dem, der gør.

For mere detaljerede anbefalinger og kliniske behandlingsstrategier bør den fulde tekst af retningslinjerne konsulteres. Rusland kan også have sine egne nationale retningslinjer for behandling af neurosyfilis, som er tilgængelige gennem professionelle medicinske selskaber eller på sundhedsmyndighedernes hjemmesider.

Vejrudsigt

Prognosen for neurosyfilis afhænger af flere faktorer, herunder sygdommens stadium på tidspunktet for behandlingsstart, tilstedeværelsen af co-infektioner (f.eks. HIV) og rettidigheden og tilstrækkeligheden af behandlingen. Generelt kan tidlig diagnose og tilstrækkelig behandling forbedre prognosen betydeligt.

Med tidlig behandling.

• Tidlig opdagelse og behandling af neurosyfilis, især i det asymptomatiske eller tidlige symptomatiske stadie, resulterer normalt i fuldstændig helbredelse eller betydelig forbedring af kliniske symptomer.
• Restitutionen efter behandling kan være fuldstændig, men nogle patienter kan opleve restsymptomer, især hvis behandlingen påbegyndes sent i sygdomsprocessen.

Med sen behandling.

• Sen behandlingsstart kan føre til irreversible neurologiske skader, herunder demens, personlighedsændringer, syns- og hørenedsættelse, koordinations- og bevægelsesforstyrrelser. I sådanne tilfælde bliver prognosen mindre gunstig.
• Tabes dorsalis og progressiv lammelse er former for sen neurosyfilis, der er vanskelige at behandle, og patienterne har ofte betydelige begrænsninger.

HIV-infektion og neurosyfilis

• Patienter med HIV og neurosyfilis kan have et mere alvorligt sygdomsforløb og en dårligere prognose på grund af immundæmpning. I sådanne tilfælde er omhyggelig medicinsk overvågning og aggressiv antibiotikabehandling vigtig.

Vigtigheden af overvågning

• Regelmæssig overvågning af patienter efter behandling er nødvendig for at vurdere behandlingens effekt og tidlig opdagelse af mulige tilbagefald.

Generelt forbedres prognosen for neurosyfilis med tidlig diagnose og påbegyndelse af behandling. Men selv med rettidig behandling kan nogle former for neurosyfilis efterlade varige eller permanente neurologiske følgevirkninger.

Liste over studier relateret til studiet af neurosyfilis

1. "Neurosyfilis" - Forfattere: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Denne artikel gennemgår den kliniske præsentation, diagnose og behandling af neurosyfilis og diskuterer rollen af lumbalpunktur i de tidlige stadier af infektion.
2. "Opdatering om neurosyfilis" - Af C. Marra (2009). Denne artikel giver en kritisk gennemgang af nyere forskning i diagnose, kliniske manifestationer, risikofaktorer og behandling af neurosyfilis.
3. "Neurosyfilis og virkningen af HIV-infektion." - Forfattere: E Ho, S Spudich (2015). En gennemgang af den kliniske præsentation, diagnostiske laboratoriefund, behandling og håndtering af neurosyfilis, med fokus på virkningen af HIV-infektion.
4. "Neurosyfilis hos patienter med HIV" - Af E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). En gennemgang af komplikationer ved syfilis, især neurosyfilis, hos patienter med HIV.
5. "En opdateret gennemgang af de seneste fremskridt inden for neurosyfilis" - Forfattere: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). En opdateret gennemgang af neurosyfilis, herunder epidemiologi, kliniske manifestationer, laboratoriefund, komorbiditeter, diagnose, behandling, prognose og større undersøgelser.

Litteratur

• Butov, YS Dermatovenerologi. National vejledning. Kort udgave / redigeret af YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020.