Neurofibromatose og øjenlæsioner

Neurofibromatose er opdelt i to autosomalt dominante former, karakteriseret ved forskellige kliniske forløb:

1. neurofibromatose type I (NF1) - Recklinghausen syndrom;
2. neurofibromatose type II - bilateral akustisk neurofibromatose.

Yderligere former for neurofibromatose er blevet beskrevet, herunder segmental neurofibromatose, kutan blandet neurofibromatose type III, en variant af neurofibromatose type IV og sent debuterende neurofibromatose type VII. Det er uklart, om alle disse former er separate sygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prævalens af neurofibromatose type I

Det er blevet fastslået, at prævalensen af neurofibromatose svarer til 1:3000-1:5000, og dermed er denne sygdom en af de mest almindelige autosomalt dominante lidelser. Penetransen er næsten fuldstændig, og som følge af det høje niveau af spontane mutationer hos 50% af patienter med neurofibromatose bestemmes nye mutationer. Det berørte gen er lokaliseret på den proximale lange arm af kromosom 17 (17qll.2).

Symptomer på neurofibromatose type I

• Pigmenterede pletter på kroppen i farven af kaffe med mælk. Disse ændringer er dog ikke et patognomonisk tegn på neurofibromatose og kan forekomme hos raske mennesker.
• Små pletter er hovedsageligt lokaliseret i hudens folder - i armhulerne, i lysken og under brysterne hos kvinder.

Perifere neurofibromer

Næsten alle patienter med neurofibromatose type I udvikler perifere neurofibromer i huden inden 16-årsalderen og, i sjældnere tilfælde, neurofibromer i det subkutane væv, der kan palperes langs de perifere nerver.

Plexiforme neurofibromer

Særlige neoplasmer med blød konsistens. Patognomonisk symptom på neurofibromatose type I. Karakteristiske tegn er hypertrofi af det omgivende væv, lokal vævsproliferation og hypertrichose i det berørte område. Når processen er lokaliseret i øjenhulen, er betydeligt synstab muligt på grund af direkte kompression af synsnerven eller amblyopi, der udvikler sig på grund af ptose og/eller strabismus forårsaget af tumoren.

Nedsat indlæringsevne

Selvom intellektuel handicap er sjældent ved neurofibromatose type I, kan mild synshandicap forekomme.

Oftalmologiske manifestationer

En øjenlæges undersøgelse af en patient med mistanke om neurofibromatose er vigtig ikke kun for at bekræfte diagnosen, men også for at identificere komplikationer i synsorganet og om muligt ordinere behandling tidligt. Patologiske ændringer i synsorganet kan være lokaliseret i øjenhulen og omfatter:

1. gliom i synsnerven;
2. meningeal meningiom i synsnerven;
3. orbitalt neurofibrom;
4. defekter i orbitale knogler.

Eksophthalmos kan være forbundet med en ændring i øjeæblets position, efterfølgende ledsaget af strabismus og amblyopi. Orbitale tumorer forårsager ofte ændringer i synsnerven, manifesteret ved papillophobning, atrofi og, sjældnere, hypoplasi af synsnerven. Yderligere ændringer omfatter:

1. optociliære shunts (især i tilfælde af meningiom i synsnerven);
2. foldning af koroidal membran;
3. amaurose bestemt af blikretningen.

Neurologiske undersøgelser er indiceret til at differentiere forskellige årsager til exoftalmos ved neurofibromatose type I.

Øjenlåg

1. De mest almindelige øjenlågslæsioner er plexiform neurofibrom, som har en karakteristisk S-formet deformitet af den øvre øjenlågskant. Strabismus og/eller ptose som følge af disse ændringer kan føre til amblyopi.
2. Medfødt ptose forekommer selv i fravær af en orbital tumor.

Iris

Lisch-knuder (melanocytiske hamartomer i iris) er patognomoniske for neurofibromatose type I. De er sjældne ved neurofibromatose type II. Deres prævalens ved neurofibromatose type I stiger med alderen. Lisch-knuder er ikke almindelige i den tidlige barndom, men i 20-årsalderen findes de hos næsten 100% af patienterne.

Synsnerven

Inddragelse af synsnerven i den patologiske proces manifesterer sig ved synsnervegliomer (astrogliomer). 70 % af alle synsnervegliomer forekommer hos patienter med neurofibromatose type I. Den sande hyppighed af deres prævalens ved neurofibromatose type I er vanskelig at bestemme på grund af fraværet af symptomer og dermed det subkliniske forløb. Cirka 15 % af patienter med neurofibromatose type I og normal synsstyrke får synsnervegliomer radiografisk påvist. Disse neoplasmer er opdelt i to kategorier.

Anterior (orbitale gliomer)

Disse gliomer viser sig med exoftalmos, synstab og lejlighedsvis en ændring i øjeæblets position. Inddragelse af synsnerven i processen udtrykkes i dens atrofi, dysplasi, direkte tumorskade og kongestiv papilla. Nogle gange dannes optociliære vaskulære shunts på siden af tumoren. Som følge af disse ændringer opstår der ofte strabismus.

Posterior (chiasmale gliomer)

Symptomer på disse gliomer omfatter hydrocephalus, endokrin patologi og nedsat syn kombineret med nystagmus. Nystagmus kan være vertikal, roterende eller asymmetrisk (sjældent lignede nutans spasmer). Dissocieret vertikal nystagmus forekommer ofte.

Bindehinde

Konjunktivale neurofibromer er sjældne og er normalt placeret i den limbale zone.

Hornhinde

Ved neurofibromatose type I observeres fortykkelse af hornhindenerverne, men dette symptom er ikke patognomonisk. Meget oftere forekommer denne lidelse ved multipel endokrin neoplasi-syndrom.

Uvealtrakt

Pigmenterede choroidale hamartomer forekommer hos 35% af patienterne. Diffuse neurofibromer forårsager fortykkelse af hele uvealtrakten, hvilket fører til glaukom.

Nethinden

Ved neurofibromatose type I er nethinden sjældent involveret i den patologiske proces. Der er isolerede rapporter om tilfælde af astrocytiske hamartomer i nethinden og dens pigmentepitel.

Forskning

1. Computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjernen og øjenhulen kan detektere knoglepatologi, meningiomer og gliomer i synsnerven.
2. Visuelle fremkaldte potentialer (VEP) hjælper med at vurdere chiasmens tilstand samt med at overvåge dynamikken i chiasmale gliomer.

Symptomer på neurofibromatose type II

• Kaffe-med-mælk-farvede pletter på kroppen forekommer hos cirka 60% af patienterne.
• Neurofibromer i huden observeres i cirka 30% af tilfældene. Plexiforme fibromer er sjældne.

Manifestationer fra centralnervesystemet

Kendetegnet ved neurofibromatose er bilaterale akustiske neuromer. Andre kranienerver kan også blive involveret, efterhånden som tumoren vokser, især V-, VI- og VII-parrene. Gliomer, meningiomer og schwannomer er almindelige.

Manifestationer fra synsorganet

• Lisch-knuder, hvis de forekommer, er sjældne.
• Posterior subkapsulær katarakt forekommer hyppigt, men har ringe effekt på synsskarpheden.
• Kombinerede hamartomer i pigmentepitelet og nethinden.
• Epiretinale membraner med let synshandicap.

I de fleste tilfælde af okulære manifestationer af neurofibromatose type II er behandling ikke nødvendig. Behovet for behandling opstår, når et bilateralt meningiom af det VIII. par af kranienerver opstår, især hvis tumoren er lille.

Neurofibromatose type I

Neurofibromatose type II (bilateral akustisk)

Denne form for sygdommen er mindre almindelig end neurofibromatose type I. Genet, der er ansvarligt for lidelsen, er placeret nær midten af den lange arm af kromosom 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostiske kriterier for neurofibromatose type I

Følgende træk er blevet defineret som kriterier for at stille diagnosen neurofibromatose type I. Mindst to af disse træk skal være til stede for at stille diagnosen.

1. Fem eller flere café-au-lait pigmenterede macula, større end 5 mm i diameter, hos et præpubertalt barn og seks eller flere café-au-lait pigmenterede macula, større end 15 mm i diameter, hos en postpubertal patient.
2. To eller flere neurofibromer af en hvilken som helst type eller ét plexiformt neurofibrom.
3. Pletter i armhule eller lyske.
4. Gliom i synsnerven.
5. To eller flere Lisch-knuder.
6. Karakteristiske knogledefekter (pseudo-artrose i skinnebenet eller dysplasi af sphenoidbenets vinge).
7. Nære slægtninge med neurofibromatose type I.

[ 4 ]

Behandling af neurofibromatose type I

Taktikkerne til behandling af patienter med neurofibromatose type I er fortsat kontroversielle den dag i dag. Behandlingen er normalt kompleks. En integreret del af det samlede sæt af aftaler er genetisk rådgivning af alle patientens familiemedlemmer. Behandling af komplikationer ved neurofibromatose fra synsorganet er kompleks og omfatter:

Plexiform neurom

Kemoterapi og strålebehandling er ineffektive. Kirurgisk fjernelse er teknisk vanskelig og har en høj komplikationsrate. Ved mistanke om amblyopi anbefales okklusion.

Gliomer i synsnerven og chiasmen

Behandlingsproblemer er stadig relevante den dag i dag. Konservativ behandling er indiceret for små tumorer og bevarede synsfunktioner. Hos ældre patienter anbefales strålebehandling undertiden (hos yngre børn kan strålebehandling kompliceres af mental retardering). Kirurgi på blinde øje er tilrådeligt ved svær exoftalmos. Kirurgisk fjernelse af chiasmale gliomer er teknisk umulig. I nogle tilfælde fjernes kun associerede cyster. Kemoterapi bliver stadig mere populært i behandlingen af chiasmale gliomer, når de kombineres med hypothalamisk dysfunktion. Nogle patienter med chiasmale gliomer med forhøjet intrakranielt tryk er indiceret til bypass. Endokrinologisk undersøgelse af alle patienter med chiasmale gliomer er tilrådelig.

Grøn stær

Kræver normalt kirurgisk indgreb og har en ugunstig prognose.