Multipel sklerose - behandling og prognose

Multipel sklerose behandles med lægemidler med antiinflammatoriske og immunsuppressive virkninger. Målet med immunterapi ved multipel sklerose er at forbedre resultatet af eksacerbationer, reducere risikoen for tilbagevendende eksacerbationer og forebygge eller bremse sygdommens progression. Glukokortikoider og adrenokortikotrope hormonlægemidler har den længste anvendelseshistorie og er mest udbredte i behandlingen af multipel sklerose. I øjeblikket foretrækkes intravenøs administration af høje doser methylprednisolon, hvilket fremskynder helingen under en eksacerbation og forbedrer funktionel status på kort sigt. Hverken denne metode eller langvarig oral brug af glukokortikoider forbedrer dog funktionel status på lang sigt, selvom en meget lille andel af patienterne udvikler steroidafhængighed, og et forsøg på at seponere glukokortikoider resulterer i en eksacerbation af multipel sklerose.

• Behandling af forværring af multipel sklerose
• Interferoner og multipel sklerose
• Symptomatisk behandling af multipel sklerose

Kurtzke udvidet handicapstatusskala (EDSS)

• 0 - normal neurologisk status
• 1-2,5 - minimal defekt i et eller flere funktionelle systemer (f.eks. pyramideformet, hjernestamme-, sensorisk, cerebral/mental, cerebellar, intestinal og urinvejs, visuel, andre)
• 3-4,5 - moderat eller svær funktionsnedsættelse i et eller flere funktionelle systemer, men i stand til uafhængig bevægelse inden for mindst 300 m
• 5-5,5 - udtalt defekt i et eller flere funktionelle systemer; i stand til at bevæge sig uden yderligere støtte inden for mindst 100 m.
• 6 - ensidig støtte er påkrævet (f.eks. krykke eller stok til at gå mindst 100 m)
• 6,5 - kræver bilateral støtte (f.eks. rollator, to krykker eller to stokke for at gå mindst 20 m)
• 7-7,5 - bundet til en kørestol
• 8-8,5 - sengeliggende
• 10 - død på grund af multipel sklerose

I de senere år er der dukket nye immunmodulerende midler op til behandling af multipel sklerose. Ikke-selektive midler omfatter det antivirale cytokin INFb. I øjeblikket er to INFb-lægemidler godkendt til brug ved multipel sklerose - INFb1b og INFb1a. En mere specifik tilgang til behandling af multipel sklerose er baseret på brugen af glatirameracetat.

Bestemmelse af lægemidlers effekt ved multipel sklerose er primært baseret på neurologiske undersøgelsesdata, understøttet af kvantitativ neuroimaging-vurdering af antallet af læsioner og deres aktivitet. Kurtzke Functional Status Scale (FSS) og Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS), der blev oprettet for mere end 30 år siden, anvendes oftest til at vurdere funktionel svækkelse. Begge skalaer vurderer tilstanden af neurologiske funktioner, der oftest påvirkes af multipel sklerose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemer med behandling af multipel sklerose

Tidlig terapi

I øjeblikket ordineres disse lægemidler normalt til patienter med klinisk signifikant multipel sklerose, der viser tegn på en aktiv proces. Samtidig anvendes de ikke ved sandsynlig multipel sklerose, når patienten kun har haft én eksacerbation. Der er dog ingen konsensus om, hvornår langtidsbehandling skal startes. En undersøgelse er blevet gennemført, der viser, at tidlig brug af INFb1a efter det første anfald af demyeliniserende sygdom gør det muligt at forsinke udviklingen af et andet anfald og dermed klinisk signifikant multipel sklerose. I øjeblikket er behandlingsomkostningerne høje (ca. 10.000 USD om året), men de kan potentielt opvejes af omkostningerne ved behandling af eksacerbationer eller komplikationer af sygdommen, samt opretholdelse af patientens økonomiske produktivitet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinationsbehandling

Et andet problem, der i stigende grad undersøges, er muligheden for at kombinere lægemidler med forskellige virkningsmekanismer. For eksempel havde in vitro-kombinationer af glatirameracetat og INFbeta1b en additiv effekt, hvilket reducerede proliferationen af INFγ-aktiverede OMP-reaktive celler fra raske frivillige. Der er til dato ingen data om brugen af en kombination af glatirameracetat og INFβ i kliniske omgivelser. På nogle centre er en behandlingsmetode blevet afprøvet hos patienter med progressiv multipel sklerose, der involverer bolusadministration af cyclophosphamid og methylprednisolon som induktionsbehandling, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med INFβ for at stabilisere patienternes tilstand. På nuværende tidspunkt bør eventuelle rapporter om en gavnlig effekt af kombinationsbehandling betragtes som foreløbige, da effekten og sikkerheden af sådanne metoder ikke er blevet undersøgt i tilstrækkelige kontrollerede kliniske forsøg.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nye strategier til behandling af multipel sklerose

Der findes en række andre potentielle immunterapier, der kan have en gavnlig effekt på MS. Dette spektrum vil sandsynligvis udvides i fremtiden, efterhånden som vores forståelse af sygdommens immunopatogenese øges. Adskillige stoffer har indgået i indledende kliniske forsøg (f.eks. transformeret vækstfaktor β, T-cellevaccine, anti-α4 integrin-antistoffer, fosfodiesterasehæmmere, anti-CD4-antistoffer, T-celle-antagonistpeptider). Nogle gange er resultaterne af disse undersøgelser i modstrid med forventningerne, hvilket afspejler vores ufuldstændige forståelse af patogenesen af MS. For eksempel havde behandling med anti-TNF-antistoffer hos to patienter med hurtigt progressiv MS ingen effekt på klinisk status, men forårsagede en forbigående stigning i antallet af aktive, kontrastforstærkende læsioner på MR-scanning.

Prognose for multipel sklerose

I et studie med 1099 patienter blev det bemærket, at 51% af dem bevarede evnen til at bevæge sig selvstændigt. I dette studie havde 66% af patienterne et remitterende forløb ved sygdommens debut, mens 34% havde en tendens til progression. Hyppigheden af transformation fra det remitterende forløb til et sekundært progressivt forløb i de første 5 år efter diagnosen var 12%. Inden for 10 år blev en sådan transformation observeret hos 41% af patienterne, inden for 25 år - hos 66% af patienterne.

Andre undersøgelser har bemærket en tendens til stabil, omend langsom, progression, hvor andelen af patienter med mild sygdom falder over tid. I et studie af Weinshenker et al. (1989) blev det bemærket, at der i gennemsnit går 15 år fra diagnosetidspunktet til det tidspunkt, hvor patientens bevægelse bliver umulig uden hjælp, men hos patienter med et progressivt forløb var denne periode i gennemsnit 4,5 år. Lignende data blev opnået i en 25-årig opfølgning af 308 patienter med et remitterende forløb af sygdommen. Begge undersøgelser bemærkede, at kvindeligt køn og tidlig sygdomsdebut er gunstige prognostiske tegn, såvel som sygdomsdebut med sensoriske forstyrrelser (herunder optisk neuritis) efterfulgt af fuldstændig bedring, sjældenhed af eksacerbationer i sygdommens første år og minimal begrænsning af funktioner efter de første 5 år af sygdommen.

Biologiske faktorer, der bestemmer variationen i sygdommens debutalder og omdannelsen af det remitterende forløb til et progressivt forløb, er i fokus for videnskabelig forskning. Identifikation af disse faktorer vil muliggøre en mere rationel behandlingsplanlægning for specifikke patienter.

MR-undersøgelser. Dynamiske MR-undersøgelser giver indsigt i patogenesen af multipel sklerose og sygdommens forløb. Selvom forholdet mellem volumen af læsioner målt ved MR og graden af funktionel svækkelse er variabelt i tværsnitsstudier, ledsages en stigning i volumen af berørt væv i prospektive studier af en stigning i den funktionelle defekt. Derudover er der etableret en sammenhæng mellem sygdommens kliniske aktivitet og forekomsten af nye aktive læsioner, som detekteres med gadoliniumkontrast på T1-vægtede billeder. Størrelsen af læsionerne stiger normalt over 2-4 uger og falder derefter over 6 uger. Læsioner, der samtidig er hyperintense på T2-vægtede billeder og hypointense på T1-vægtede billeder, er af klinisk betydning. Disse læsioner svarer til områder med gliose, mere alvorlig demyelinisering eller mere signifikant aksonal degeneration.

Dynamiske MR-undersøgelser af patienter med remitterende forløb afslører nye aktive foci fra måned til måned og en stigning i den samlede mængde af berørt hvid substans over tid, selv i fravær af kliniske tegn på progression. Det antages, at transformationen af remitterende forløb til sekundært progressivt forløb er forbundet med akkumulering af sådanne demyeliniseringsfoci.

En anden vigtig indikator er graden af rygmarvspåvirkning. Hos patienter med rygmarvsskade er graden af funktionel defekt højere. I dynamiske MR-undersøgelser viser patienter med remitterende og sekundær progressiv sygdom en sammenlignelig stigningstakt i skadevolumen. Samtidig er volumen af hjernevævsskade normalt lavere ved en primært progressiv sygdom end ved en sekundær progressiv sygdom, og læsionerne er mindre kontrasterende med gadolinium.