Mucoceles i bihulerne: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mucocele i bihulerne er en unik retentionssackulær cyste i en af bihulerne, dannet som følge af udslettelse af næseudskillelseskanalen og ophobning af slim- og hyalinsekretioner inde i bihulerne, samt elementer af epitelial afskalning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Mucocele i bihulerne er en sjælden sygdom, der forekommer hos både kvinder og mænd, hos sidstnævnte oftere i intervallet mellem 15 og 25 år. Meget sjældent forekommer mucocele i bihulerne hos personer under 10 år og efter 45 år. Oftest er mucocele i bihulerne lokaliseret i den pandebihule, derefter i den etmoide labyrint eller på grænsen mellem dem, hvilket ofte fører til penetration af "cysten" i øjenhulen, hvilket forårsager exophthalmos - en kendsgerning, der forklarer dens hyppige påvisning af en øjenlæge. Meget sjældent er mucocele lokaliseret i sphenoid- og maxillarisbihulerne. Men odontogene cyster er ofte lokaliseret i sidstnævnte.

Årsager sinus mucocele

Åbenlyse årsager til mucocele i bihulerne er obstruktion af udskillelseskanalerne, som opstår som følge af enten en inflammatorisk proces, påvirkning af osteom eller konsekvenserne af traumer. Medvirkende faktorer kan være forskellige anomalier i udviklingen af ansigtsskelettet, herunder bihulerne. Fraværet af sinusens dræningsfunktion og ophobning af slim og dets nedbrydningsprodukter i det, fraværet af et iltmiljø, som er så nødvendigt for den normale funktion af sinusslimhinden og dens kirtelelementer, fører til dannelsen af katabolitter med toksiske egenskaber, hvilket øger aktiviteten af osteoklaster og irriterer nerveenderne i VNS, hvilket øger aktiviteten af slimkirtlerne og forårsager øget sekretion. Den resulterende onde cirkel bidrager til udviklingen af kronisk aseptisk inflammation i mucocelen og dens infektion - til akut empyem i bihulerne. Således fører den progressive ophobning af affaldsprodukter fra slimhinden i bihulerne og dens kirtelelementer til en stigning i trykket på dens slimhinde og knoglevægge, deres atrofi, udtynding og dannelse af en erosion, hvorigennem mucocelen trænger ind i tilstødende hulrum og anatomiske formationer.

Patogenese

Patogenesen af mucocele i bihulerne. I patogenesen af mucocele i bihulerne overvejede forskellige forfattere forskellige "teorier" om dens forekomst:

1. Den "monoglandulære teori" forklarer forekomsten af mucocele ved blokering af en slimkirtel, hvilket resulterer i dens ekspansion, proliferation af epitellaget og dannelsen af en slimpose;
2. "morfogenetisk teori" appellerer til medfødt forstyrrelse af udviklingen af cellerne i den etmoide labyrint, analogt med odontogene cyster;
3. "Kompressionsteorien" favoriserer den banale blokering af udskillelseskanalerne, dannelsen af aggressivt mucoceleindhold og aktiveringen af osteoklaster, hvilket fører til knogleødelæggelse.

Patologisk anatomi af mucocele i bihulerne. Histologiske undersøgelser har vist, at som følge af dannelsen af en mucocele omdannes det cilierede søjleformede epitel til et flerlags, fladt epitel uden ciliærapparat. Når den cystiske formation forlader sinusen og ud i det omgivende bløde væv, er dens membran dækket af et fibrøst lag på ydersiden. Indholdet af mucocele har en viskøs, gelatineagtig konsistens, er gullig-hvidt i farven, aseptisk og lugtfrit. Knoglevæggene atrofierer og bliver tyndere, får udseendet af pergamentpapir og resorberes derefter med dannelsen af en defekt. Osteoklaster dominerer i knoglevævet.

Symptomer sinus mucocele

Udviklingen af mucocele i bihulerne er meget langsom og går gennem tre perioder:

1. latent periode;
2. perioden med eksterritorialisering, dvs. cystens udgang ud over sinus;
3. periode med komplikationer.

Den latente periode er fuldstændig asymptomatisk uden subjektive eller objektive tegn. I sjældne tilfælde opstår periodisk ensidig rhinoré, som skyldes en midlertidig åbning af frontonasalkanalen eller et gennembrud af cystens slimindhold gennem åbningerne, der forbinder cellerne i den etmoide labyrint med næsehulen. Hvis cysten bliver inficeret i denne periode, antager det kliniske forløb forløbet af almindelig akut purulent bihulebetændelse.

Perioden med eksterritorialisering er karakteriseret ved subjektive og objektive symptomer. Ved frontal lokalisering af mucocele opstår der oftest forskellige øjensymptomer, da cysten ved denne lokalisering i langt de fleste tilfælde prolapserer ind i øjet. I dette tilfælde bemærker patienten og andre omkring ham hævelse i det øvre indre område af øjet, hvorefter der efter et stykke tid opstår diplopi, hvilket indikerer mucocelens kompressionseffekt på øjeæblet. Når cysten spreder sig til øjeæblets bageste pol, opstår der tryk på synsnerverne, hvilket forårsager et fald i synsstyrken og forekomsten af perifert skotom i dette øje. Når cysten spreder sig fremad og nedad, opstår epifora som følge af dysfunktion af tårekanalerne. Med den videre udvikling af processen opstår neuralgiske smerter som følge af kompression af de sensoriske nerver i den første vegvi af trigeminusnerven af cysten, som kan udstråle til øjet, overkæben og tænderne på den tilsvarende side.

Den opståede hævelse er glat og tæt at røre ved, hvilket skaber indtryk af at være én helhed med den omgivende knogle. Ved betydelig udtynding af knoglen over den er fænomenet crepitus muligt, og hvis der dannes en defekt i knoglen, er dens kanter ujævne, buede og udadbøjede. I de fleste tilfælde afslører anterior rhinoskopi ingen ændringer. Nogle gange, ved betydelig nedadgående prolaps af cysten, kan der ses en hævelse i den midterste næsepassage, dækket af normal slimhinde, der presser den midterste næsehud mod næseskillevæggen.

Komplikationsperioden er karakteriseret ved forskellige sekundære patologiske manifestationer.

Diagnosticering sinus mucocele

Diagnosen i den latente periode kan kun stilles tilfældigt under en røntgenundersøgelse af kraniet, udført af en anden årsag. Ændringer i bihulerne, der opdages i denne periode, giver for det meste ikke direkte indikationer på tilstedeværelsen af mucocele; kun en erfaren radiolog kan mistænke tilstedeværelsen af en volumetrisk proces i sinus (oftest i frontal sinus) ved tegn som dens totale skygge eller tilstedeværelsen af en afrundet skygge, en usædvanlig stor sinus, udtynding og fortynding af dens vægge og forskydning af intersinusseptum ud over medianplanet. Nogle gange, i denne periode, er konturerne af den berørte sinus slettet og uklare. Nogle gange bestemmes en nedadgående forskydning af frontal sinus ind i området af etmoidlabyrinten. Imidlertid kan alle disse tegn muligvis ikke tages i betragtning, hvis formålet med røntgenundersøgelsen for eksempel er indholdet af kraniet, og kan fortolkes som en "individuel variant af normen", især når der observeres neurologiske symptomer, der indikerer en hjernesygdom, hvilket distraherer lægen fra at vurdere næsehulens tilstand.

I perioden med mucocele-eksterritorialisering kan diagnosen "mucocele", baseret udelukkende på de ovenfor beskrevne tegn, kun forekomme som en af versionerne af den eksisterende sygdom. Blandt andre versioner er tilstedeværelsen af en primær medfødt orbital cyste, såsom en dermoidcyste, meningocele, encephalocele eller en anden neoplasme, ikke udelukket. I dette tilfælde kan den endelige diagnose (ikke altid!) kun stilles som et resultat af en røntgenundersøgelse (CT, MR).

I langt de fleste tilfælde af frontal sinus mucocele forekommer destruktive knogleforandringer i orbitas superomediale vinkel og dens øvre væg, som radiografisk manifesteres ved tilstedeværelsen af en homogen, oval skygge med glatte konturer, der strækker sig ud over sinus, afbrydelse af orbitakonturerne og knogledestruktion (knoglevævsresorption) i området omkring tårebenet. Samtidig kan cysten trænge ind i de forreste celler i etmoidlabyrinten og, ved at ødelægge den mediale del af den øvre væg af sinus maxillaris, trænge ind i denne sinus.

Imidlertid strækker mucocelen i den etmoide labyrint sig oftest mod orbita, klemmer paptallerkenen ind i den og ødelægger denne knogle. Lokalisering af mucocele i sinus sphenoidalis simulerer oftest, i sine kliniske manifestationer vedrørende synsforstyrrelser, en tumor i kraniebunden eller den etmoide labyrint eller cystisk arachnoiditis i området omkring den optiske chiasme. I dette tilfælde giver en grundig røntgenundersøgelse (inklusive CT) eller MR mulighed for at stille en endelig diagnose af mucocele. Radiologisk manifesterer mucocele i sinus sphenoidalis sig ved en stigning i sinusvolumen, tilstedeværelsen af en homogen skygge, resorptionsfokus og udtynding af sinusvæggene, inklusive intersinusseptum.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres ved osteom i den indledende fase af mucocele-eksterritorialisering, når sidstnævnte stadig er dækket af et tyndt lag blødgjort knogle, klemt ind i orbita, etmoideumlabyrinten eller sinus maxillaris. På dette stadie bør mucocele også differentieres fra osteosarkom, syfilitisk osteoperiostitis eller gumma, primært lokaliseret i dette område. I perioden med mucocele-eksterritorialisering differentieres den fra en medfødt orbitalcyste, for eksempel fra en dermoidcyste eller mucocele og encephalocele, lokaliseret på de samme steder, hvor mucocele normalt manifesterer sig.

Meningocele er karakteriseret ved fremspring af meninges ud over kraniet og danner en hernieret sæk fyldt med cerebrospinalvæske. Denne sæk fyldes derefter gradvist med hjernesubstans og danner en encephalocele. Meningocele er normalt placeret i midterlinjen og optager det frontale-interorbitale rum, hvilket adskiller den fra mucocele i den frontale sinus. Radiografisk visualiseres meningocele som en lavintensitetsskygge placeret ved næseroden. Mucocele, der opstår umiddelbart efter fødslen, deformerer knoglevævet i den frontale-ethmoide-nasale region, efterhånden som den vokser. Så på røntgenbilleder taget i den supraorbitofrontale projektion visualiseres rummet mellem øjenhulerne som betydeligt udvidet. På grund af sin lokalisering dækker mucocelen øjenhulens superomediale konturer, deformerer dens vægge og skubber øjeæblet fremad, nedad og til siden, hvorved den forårsager exophthalmus og diplopi. I den frontal-nasale projektion fremstår hernialåbningen på røntgenbilledet som en signifikant udvidet dehiscens med udglattede konturer.

Komplikationer ved mucocele er opdelt i inflammatoriske og mekaniske. Når en mucocele bliver inficeret, dannes en pyocele, hvilket resulterer i en ændring af det radiografiske billede: der sker mere betydelig knogleskade, hvilket øger den, der opstod ved den tidligere uinficerede mucocele. Derudover kan den inflammatoriske proces sprede sig til tilstødende bihuler og væv, hvilket forårsager empyem.

I nogle tilfælde fører suppuration af mucocelen til dannelsen af en ekstern fistel, oftest i området omkring den øvre indre vinkel af øjenhulen. Hvis knoglerosionen opstår i området omkring den bageste væg af sinus frontalis, spreder den inflammatoriske proces sig til den forreste kraniale fossa, hvilket forårsager en eller flere intrakranielle komplikationer på én gang: ekstra- eller subdural absces, purulent meningitis eller meningoencephalitis, hjerneabces eller trombose i den øvre sagittale eller kavernøse sinus.

Mekaniske komplikationer skyldes det tryk, som mucocelen udøver på de anatomiske strukturer, der er i direkte kontakt med den. Kompression af disse strukturer fører til deres atrofi og degeneration (dannelse af erosioner i knoglevæv, degenerative-dystrofiske forandringer i bihulerne, ødelæggelse af blodkar med forstyrrelse af ernæringen af de tilsvarende strukturer, trigeminusneuralgi osv.), og det konstante tryk fra den voksende mucocele på øjeæblet eller tåreorganerne fører til deres forskydning, deformation og dysfunktion (tåreflåd, sekundær dakryocystitis, dobbeltsyn, epifora osv.). Som V. Racovenu (1964) bemærker, fører disse mekaniske komplikationer ofte til eller ledsages af en absces eller flegmone i øjet, panophthalmitis osv.

Behandling sinus mucocele

Behandling af mucocele er kun kirurgisk. Det anbefales normalt at udføre RO på den frontale sinus med fuldstændig curettage af slimhinden og fjernelse af slimsækken, hvilket motiverer denne tilgang med frygten for, at de resterende dele af slimhinden og deres kirtelapparat kan føre til et tilbagefald af mucocele. Det anbefales også at skabe en bred dræning af sinus med næsehulen på stedet for den udslettede frontonasale kanal. Men som erfaringen fra en række indenlandske og udenlandske forfattere har vist, retfærdiggør overdreven radikalisme i kirurgisk indgreb for mucocele i den frontale sinus sig ikke. Det er tilstrækkeligt kun at fjerne den sakkulære cysteformation og danne en bred forbindelse mellem sinus og næsehulen ved den endonasale metode, mens der på den ene side ikke er behov for fuldstændig curettage af sinus slimhinden, på den anden side er endonasal åbning af etmoidlabyrinten med dræning og beluftning af det postoperative hulrum obligatorisk.

Hvis mucocelen kun udvikler sig i etmoidlabyrinten og prolapserer ind i næsehulen uden at trænge ind i den frontale sinus og især ind i orbita, begrænser de sig til at åbne cellerne i etmoidlabyrinten gennem bulla ethmoidalis med den bredest mulige udryddelse af cellerne i etmoidlabyrinten.

Ved mucocele i sinus sphenoidum eller sinus maxillaris åbnes de på sædvanlig måde, slimsækken fjernes med begrænset skrabning af slimhinden på de steder, hvorfra mucocelen stammer, og der dannes en stabil drænåbning af sinus.

I den postoperative periode vaskes bihulerne i 2-3 uger med antiseptiske opløsninger endonasalt gennem den nydannede anastomose. Hvis der opstår purulente komplikationer, afhængigt af deres placering, forekomst og arten af det kliniske forløb, udføres et omfattende kirurgisk indgreb i overensstemmelse med principperne for purulent kirurgi.