Misdannelser i næseskillevæggen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Udviklingsdefekter i næseskillevæggen manifesteres af dens krumning.

Næsten alle raske mennesker har nogle afvigelser i næseskillevæggen, som dog ikke forårsager dem ubehag. Kun de krumninger i næseskillevæggen, der forstyrrer normal nasal vejrtrækning og medfører visse sygdomme i næsen, bihulerne og ørerne, er patologiske. Deformationer af næseskillevæggen kan være yderst forskellige; blandt dem skelnes fortykkelser, forskellige typer krumninger, torn- og kamformede deformationer, krumninger i form af bogstavet C eller S og forskellige kombinationer af disse deformationer.

Krumninger kan lokaliseres i alle dele af næseskillevæggen, selvom de er langt mindre almindelige i de bageste dele af næseskillevæggen. Nogle gange observeres krumninger i form af et brud, når den øvre del er bøjet i en vinkel i forhold til den nedre del. Fortykkelser i form af pigge og kamme er normalt på den konvekse del af næseskillevæggen, hovedsageligt ved overgangen mellem brusken og den øvre kant af opkastet. Hos børn under 7 år er krumning af næseskillevæggen sjælden, selvom den franske rhinolog M. Chatelier hævdede, at han observerede krumning af næseskillevæggen selv i et embryo. Udviklingen af krumning af næseskillevæggen begynder ved cirka 5-7 års alderen og fortsætter indtil 20-årsalderen, hvor udviklingen af knogleskelettet i maxillofacialregionen ophører.

Forekomsten af en skæv næseskillevæg forklares af den ujævne vækst af brusken i næseskillevæggen og dens knoglede "ramme", der dannes af næsehulens hvælving og bund: mens knogleskelettet udvikler sig ret langsomt, overgår brusken det i udvikling og er på grund af det lukkede rum buet under vækst. En anden årsag til krumningen af næseskillevæggen kan være en fødselsskade på næsen eller dens blå mærke i den postnatale periode, hvilket forårsager et brud på dens brusk.

Den mest almindelige type deformitet af næseskillevæggen er den såkaldte essentielle krumning af næseskillevæggen, om hvis forekomst der findes forskellige teorier.

Den rhinologiske teori forklarer krumningen af næseskillevæggen hos børn med nedsat nasal vejrtrækning, hvilket resulterer i, at der udvikles en gotisk hvælving af den hårde gane, der presser nedefra på næseskillevæggen og krummer den. Forfatterne af denne teori ser bevis for dette i, at krumning af næseskillevæggen ikke forekommer med rettidig genoprettelse af nasal vejrtrækning (adenotomi).

Teorien om medfødte afvigelser i næseskillevæggen forklarer denne dysgenese ved en arvelig prædisposition for deformiteter af næseskillevæggen. Denne teori finder bevis i de tilsvarende kliniske observationer.

En biologisk teori, ifølge hvilken krumningen af næseskillevæggen kun forekommer hos mennesker på grund af indtagelsen af en lodret position under evolutionen og stigningen i hjernens masse, hvis tryk på kraniebunden, og især på bunden af den forreste kraniegrobe, fører til deformation af næseskillevæggen. Forfatterne af denne teori ser bekræftelse på dette i det faktum, at 90% af aberne har normale, ikke-krumme næseskillevægge.

Teorien om rachitisk genese af næseseptumafvigelser forklarer denne defekt ved primære forstyrrelser i processen med osteogenese og morfologiske dysplasier svarende til denne sygdom.

Den tandlægemæssige teori ser årsagen til krumningen af næseskillevæggen i udviklingsforstyrrelser i maxillofacialområdet (underudvikling af overkæben, høj hård gane, tilstedeværelsen af overtallige tænder, hvilket i sidste ende fører til deformation af endonasale strukturer).

Symptomer og klinisk forløb. Den primære manifestation af patologisk krumning af næseskillevæggen er nedsat nasal vejrtrækning på den ene eller begge sider, hvilket også kan forårsage nedsat olfaktorisk funktion. Nedsat normal luftning af næsehulen fører til sekundære ændringer i blodcirkulationen i næsemuslingerne, tilstoppethed, hævelse, trofiske lidelser, op til udvikling af forskellige typer ikke-inflammatoriske og derefter inflammatoriske sygdomme i næsehulen og bihulerne (hypertrofi af muslingerne, næsepolypper, bihulebetændelse). Rhinoskopi afslører forskellige former for krumning af næseskillevæggen. Normalt er der på den konkave side af den afbøjede næseskillevæg kompenserende hypertrofi af den nedre eller midterste muslingemusling, hvilket svarer til denne konkavitet. Kontaktryggene og -ryggene i næseskillevæggen, der hviler mod næsehuden, er årsagen til irritation af de følsomme og autonome nervefibre, der er rigt repræsenteret i næseslimhinden, hvilket er årsagen til vasomotoriske lidelser i næsehulen og derefter trofiske lidelser i dens anatomiske formationer. Det kliniske forløb af næseskillevæggens krumning kan udvikle sig i to retninger - tilpasning til denne defekt med moderat kompenserede krumninger, når en blandet type vejrtrækning er mulig - oral og nasal, og maladaptation til denne defekt, når nasal vejrtrækning er fraværende, og når krumningen af næseskillevæggen fremkalder refleks lokale og generelle reaktioner. Ved maladaptation er der stor sandsynlighed for at udvikle mange komplikationer.

Komplikationer. Afvigelser i næseskillevæggen kan forårsage og vedligeholde inflammatoriske processer lokalt, i nærheden og på afstand. Ved at forhindre luftning og dræning af næse og bihuler bidrager deformationer af næseskillevæggen til kronisk akut rhinitis, skaber betingelser for udvikling af bihulebetændelse og dens kroniske forløb, dysfunktioner i hørerøret og inflammatoriske sygdomme i mellemøret. På grund af konstant mundånding bliver faryngitis og akut tonsillitis hyppige og udvikler sig til kroniske former. Nedsat næseånding udelukker vigtige funktioner i den indre næse, såsom desinfektion, fugtighedsfugtning og opvarmning af den indåndede luft, hvilket bidrager til udviklingen af akut og kronisk laryngitis, tracheitis og inflammatoriske sygdomme i de nedre luftveje.

Behandling af afvigelser i næseskillevæggen er kun kirurgisk og i tilfælde, hvor den dekompenserer næsens respirationsfunktion, især når en af de ovennævnte komplikationer af denne dekompensation allerede er opstået. I tilfælde af komplikationer karakteriseret ved purulente inflammatoriske processer (kronisk purulent bihulebetændelse, kronisk tonsillitis, salpingootitis og purulent betændelse i mellemøret osv.), er det dog nødvendigt at desinficere alle ovennævnte infektionsfokus, inden der fortsættes med kirurgisk korrektion af deformationer i næseskillevæggen. Kontraindikationer for kirurgiske indgreb på næseskillevæggen er også tandsygdomme (caries, gingival pyorré, parodontitis osv.), som også er underlagt præoperativ desinficering.

Metoden og omfanget af kirurgisk indgreb afhænger af typen af deformation af næseskillevæggen. Ved tilstedeværelse af torne, sporer og små kamme er de begrænset til fjernelse af subperichondrium (kristotomi). Ved betydelige krumninger (C- eller S-formede eller kantede), der spreder sig til en stor del af næseskillevæggen, tyr man til resektion af næseskillevæggen ifølge Killian, hvor næsten al brusk fjernes. Denne type operation er karakteriseret ved radikalisme og fører ofte til efterfølgende atrofi af næseskillevæggens slimhinde, op til dens spontane perforation, hvis årsag er fraværet af brusk, som tilsyneladende ikke kun udfører en støttende, men også en vis trofisk funktion.

I denne henseende skrev V.I. Voyachek (1953): "Udenlandske forfattere foreslog derimod at fjerne alle skeletdele af septum, hvilket var ufordelagtigt i mange henseender (septum blev ofte gjort flydende, der blev dannet perforeringer, muligheden for yderligere intervention i tilfælde af delvis succes blev udelukket osv.). Derudover, når kun simpel mobilisering af septum er nødvendig, er resektion af dets skeletdele ikke berettiget på nogen måde." Man kan ikke andet end være enig i sidstnævnte udsagn, da det, selvom det vedrører et bestemt tilfælde, afspejler den fremragende videnskabsmands universelle koncept om det skånsomme princip i ØNH-kirurgi.

For at eliminere denne komplikation foreslog VI Voyachek "submukøs genopretning eller submukøs mobilisering af næseskillevæggen", som består af ensidig adskillelse af slimhinden med perichondrium fra brusken og dissektion på den adskilte side i flere skiver, uden at skære slimhinden og perichondrium på den modsatte side. Denne manipulation gør næseskillevæggen mobil og modtagelig for korrektion (opretning), som udføres ved "tryk fra næsedilatoren" på de buede dele af næseskillevæggen, der er blevet mobile. Fiksering af den på denne måde rettede næseskillevæg udføres ved hjælp af en tæt løkketamponade i 48 timer, hvorefter den erstattes af en lettere, der skiftes dagligt i 3-4 dage. Med hensyn til de positive aspekter af metoden til mobilisering af brusken i næseskillevæggen foreslået af VI Voyachek, skal det bemærkes, at den kun er effektiv til "subtile" krumninger, når kun den midterste (bruskagtige) del af næseskillevæggen er deformeret, som let mobiliseres og genoprettes. Når brusken er kraftigt fortykket, er der massive brusk- og knoglekamme. Denne metode er i princippet ikke anvendelig, og andre kirurgiske tilgange er nødvendige, baseret på principperne for endonasal rhinoplastik, naturligvis med optimal skånsomhed af de strukturer, der kan bruges til rekonstruktion af næseskillevæggen.

Arsenalet af rhinologiske instrumenter bør også omfatte en skarp skalpel, lige mejsler, næsesaks, næse- og ørepincetter, samt forberedte løkke- og indsætningstamponer gennemblødt i vaselineolie med et antibiotikum eller sulfanilamidsuspension til løkketamponade ifølge VI Voyachek.

Kirurgisk teknik. I tilfælde af sporer, torne og kamme placeret i de forreste dele af næseskillevæggen, som er forstyrrende for patienten, kan de fjernes med en lige mejsel efter at mukoperichondrium-flappen er adskilt fra deres overflade. Flappen pilles af efter et snit over disse deformationer. Efter at defekten er fjernet, sættes mukoperichondrium-flappens ark tilbage på plads og fikseres med gazebind i 48 timer. Hvis ovenstående deformationer også påvirker knogledelen, udføres den samme operation med knoglekammene, hvor de udglattes med en lige eller rillet mejsel ved hjælp af lette slag med en kirurgisk hammer.

Ved mere betydelige krumninger af næseskillevæggen og tilstedeværelsen af store knogle-bruskagtige kamme, især kontaktkamme, som forårsager betydelige funktionelle forstyrrelser, tyr man til den operation, som Killian har foreslået og kaldet "submukøs resektion af næseskillevæggen" eller "septumoperation". Faktisk er dette ikke en submukøs resektion, men en subperichondral og subperiosteal (hvis vi taler om knogledeformationer) resektion, da en korrekt udført operation involverer adskillelse af slimhinden sammen med perichondrium og periosteum. Killians operation involverede fuldstændig fjernelse af næseskillevæggen, hvilket i de fleste tilfælde er funktionelt og patogenetisk uberettiget. I øjeblikket forsøger rhinokirurger at bevare de bruskfragmenter under septumoperationer, der ikke forstyrrer nasal vejrtrækning, men tværtimod letter den og sikrer næseskillevæggens stivhed.

Lokalbedøvelse eller intratrakeal anæstesi. Ved lokalbedøvelse administreres præmedicinering før operationen for at eliminere præoperativ psykoemotionel stress, reducere refleksophidselse, smertefølsomhed, spytkirtelsekretion, og ved intratrakeal generel anæstesi med kunstig ventilation - og bronkialkirtler, forstærke lokal og generel anæstesi. For at sikre tilstrækkelig søvn før operationen ordineres et beroligende middel (seduxen eller phenazepam) og en sovepille fra barbituratgruppen (phenobarbital) pr. os om natten. Om morgenen, 30-40 minutter før operationen, administreres seduxen, promedol og atropin i doser, der passer til patientens kropsvægt og alder. For patienter, der er tilbøjelige til allergiske reaktioner, er antihistaminer (pipolfen, diphenhydramin, suprastin) inkluderet i præmedicineringen. Umiddelbart før operationen udføres påføring (dicain, kokain) og infiltrationsanæstesi (1% opløsning af novocain med adrenalin).

Ved tilstedeværelse af knoglekamme i de nedre dele af næseskillevæggen og i området for dens overgang til bunden af næsehulen, anbefales det at supplere denne lokalisering af bedøvelsesmidlet med dets infiltration i området omkring bunden af næsehulen. I nogle tilfælde, med store knoglekamme, der strækker sig til bunden af næsehulen, injiceres 1-2 ml ultracain subperiostealt i området omkring overlæbens frenulum fra siden af kammen for at forhindre skarpe smertefornemmelser, der opstår i fortænderne, når disse knoglekamme fjernes. Ved korrekt subperichondrium-injektion af novocain med adrenalin bliver slimhinden i næseskillevæggen hvid, mens novocain under sprøjtetryk producerer hydraulisk frigørelse af perichondrium, hvilket efterfølgende letter operationen.

Et buet snit med en indadgående konkavitet, 2 cm langt, laves i næsens vestibulum fra siden af den konkave del af krumningen ved overgangen mellem slimhinden og huddelen af brusken, idet man forsøger ikke at beskadige eller perforere den. Derefter adskilles slimhinden med perichondrium fra siden af snittet til dybden af den deformerede del af næseskillevæggen, idet man konstant presser mod brusken for ikke at perforere mucoperichondriumklappen. Derefter skæres den firkantede brusk i næsens vestibulum over uden at beskadige perichondrium på den modsatte side, idet der efterlades en strimmel på 2-3 mm for at opretholde støtte til næsespidsen; en stump raspator indsættes mellem den og perichondrium på den modsatte side, og den løsnes til den ønskede dybde. Hvis der er ar mellem perichondrium og brusk, dissekeres de omhyggeligt med et praktisk skæreinstrument, idet man forsøger ikke at perforere mucoperichondriumklappen. Lignende afløsning udføres over knoglekammene. Det skal understreges, at et gunstigt forløb af den postoperative periode afhænger af, om slimhindeløsningen lykkes. Perforeringer af slimhindebladene forekommer ofte selv hos erfarne kirurger, men det er vigtigt, at disse perforeringer ikke er gennemgående, dvs. ikke placeret overfor hinanden, ellers vil der uundgåeligt udvikles kronisk perforation af næseskillevæggen med mulige kendte konsekvenser (atrofi af slimhinden, hvæsen osv.) i den postoperative periode. Derefter fjernes kun den buede del af næseskillevæggen ved hjælp af passende skæreinstrumenter - en lige mejsel, en Belanger-kniv, en svalehalekniv eller en spids skalpel - og de fjernede dele bevares på operationsbordet til instrumenter til eventuel plastikkirurgi af den gennemgående perforation af næseskillevæggen. Når brusken fra næseskillevæggen fjernes ovenfra, bevares en bruskstrimmel på 2-3 mm langs dens ryg for at forhindre næseryggen i at synke ned. Knoglekamme, der forstyrrer placeringen af slimhindeklapperne, slås ned med en mejsel. Brusk- og knoglefragmenter fjernes med Luke- eller Brunings-tang. De knogleoverflader, der er tilbage efter fjernelse af kamme og rygsøjler, glattes med en mejsel. Før såret lægges og sutureres, kontrolleres det for tilstedeværelsen af brusk og knoglestykker mellem slimhindebladene, vaskes hulrummet mellem dem med en isotonisk opløsning af natriumchlorid med et antibiotikum, derefter sættes slimhindebladene tilbage på plads, og 1-2 silke- eller kstgut-suturer påføres kanterne af snittet. Operationen afsluttes med en tæt løkketamponade ifølge VI Voyachek med tamponer dyppet i vaselineolie med en antibiotisk suspension. Påfør en vandret slyngelignende bandage, som skal udskiftes med en frisk inden sengetid. Tamponerne fjernes efter 2-3 dage.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]