Metoder til blodprøver

Trods den ubestridelige betydning af data opnået ved hjælp af særlige metoder, kan generelt accepterede metoder til klinisk undersøgelse af patienten også give værdifuld information.

Klager

De fleste patienter har uspecifikke klager og er ofte begrænset til generel svaghed, hovedpine, åndenød, mavesmerter og blødning. Ofte er der en stigning i kropstemperaturen (fra subfebril til feber, ledsaget af kulderystelser og sved), appetitløshed og vægttab (også almindelige symptomer på mange sygdomme i forskellige organer og systemer). Svær anæmi er en karakteristisk manifestation af øget blodtab i blodsygdomme, men er ofte en konsekvens af gentagen blødning i mavesår, hæmorider og gynækologisk patologi.

Vægttab, ofte kombineret med appetitløshed, er særligt udtalt ved ondartede blodsygdomme (leukæmi, lymfom). Nogle gange bemærkes en ejendommelig ændring (forvrængning) af smag og lugt - for eksempel en lidenskab for brugen af kridt, kul, lugten af benzin, hvilket observeres hos patienter med jernmangelanæmi (klorose).

Feber er en hyppig manifestation af både hæmatologiske sygdomme i sig selv og deres infektiøse komplikationer. En subfebril tilstand af langvarig karakter observeres ved forskellige anæmier, høj feber er et typisk tegn på akut leukæmi og lymfogranulomatose. Normalt ledsages feber af denne oprindelse af kraftig svedtendens, kulderystelser, vægttab, udtalt generel svaghed og utilpashed.

Klager over blødning, manifesteret ved hæmoragiske udslæt på huden, næseblod, gastrointestinal og livmoderblødning, er ret typiske ved blodsygdomme.

En betydelig forstørrelse af lever og milt kan manifestere sig som smerter, strækning af kapslen, især hvis organets forstørrelse sker hurtigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicinsk historie

Når man studerer sygdommens anamnese, er det meget vigtigt at finde ud af de mulige årsager til sygdommen. I den forbindelse skal man huske på, at ændringer i blodet ofte er sekundære og et af tegnene på sygdom i andre organer og systemer. Der lægges særlig vægt på de mulige hæmatologiske virkninger af tidligere indtaget medicin, herunder på patientens eget initiativ - ved udbredt selvmedicinering med smertestillende midler, afføringsmidler, beroligende midler.

Når man afklarer familiens historie, er det vigtigt at finde ud af, om patientens slægtninge har gulsot, anæmi, kolelithiasis (arvelig hæmolyse); i tilfælde af blødning bør man spørge om lignende manifestationer hos nære slægtninge; det er vigtigt at fastslå, at brødre og søstre er døde i den tidlige barndom. Forekomsten af sygdommen blandt mandlige slægtninge i forskellige generationer er især karakteristisk for hæmofili.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fysiske metoder til blodprøvetagning

En fysisk undersøgelse udføres fuldt ud, inklusive elementer af en generel undersøgelse og undersøgelse af individuelle organer og systemer.

Hud og slimhinder kan ændres på grund af direkte ændringer i blodets egenskaber, der strømmer gennem kapillærerne, samt aflejring af pigmenter i huden.

Bleghed kan skyldes anæmi, og rødme i huden - erytrocytose, selvom forbigående bleghed kan være forbundet med kuldeudsættelse og erytematøs teint - med hyppigt alkoholforbrug, udsættelse for både lave og høje temperaturer osv. Et mere pålideligt tegn på anæmi og erytrocytose er den blege farve af slimhinder og neglelejer. Gullig misfarvning af hud og slimhinder forekommer ofte ved hæmolyse.

Petekkier og ekkymoser er blødninger på huden på grund af vaskulitis eller blodkoagulationsforstyrrelser.

Spor af kradsning forbundet med kløe er karakteristiske for lymfogranulomatose.

Ændringer i neglenes form, deres fortykkelse og forekomsten af striber er tegn på jernmangel.

Udseendet af sår på mundslimhinden er karakteristisk for agranulocytose. Ved leukæmi er tandkødsinfiltration, hyperæmi og blødning mulig. En tunge med glattede papiller findes ved jernmangel og perniciøs anæmi.

Lymfeknuder er ofte involveret i den patologiske proces. Det tilrådes at palpere lymfeknuderne sekventielt, startende med occipital, derefter palpere submandibulære, submentale, cervikale, supraclavikulære, aksillære, albue og inguinal. Palpation bør udføres med bløde cirkulære bevægelser med fingerspidserne. Vær opmærksom på deres størrelse, konsistens og ømhed. Forstørrelse af de cervikale og supraclavikulære lymfeknuder kan være regional (oftere ved tonsillitis og tilstedeværelsen af karies). Lymfeknuder placeret i brystområdet ved lungernes rødder kan detekteres radiologisk, og i bughulen - ved hjælp af computertomografi eller ultralyd. Forstørrelse af lymfeknuder er karakteristisk for leukæmi, primært kronisk lymfatisk leukæmi, såvel som lymfogranulomatose.

Knogleforandringer er ret almindelige. Knoglesmerter kan være både generaliserede (ved leukæmi) og lokaliserede (ved myelom og knoglemetastaser). Det er tilrådeligt at palpere knogleoverfladen for at identificere mulige sygdomsfokus.

Leverforstørrelse detekteres ved hjælp af både fysiske (palpation, perkussion) og instrumentelle metoder (ultralyd og computertomografi). Hepatomegali detekteres ved leukæmi og hæmolyse.

Undersøgelse af milten er meget vigtig. Den mest pålidelige metode til at opdage en forstørret milt er palpation. Perkussion af dette organ er mindre afgørende (se kapitlet om leversygdomme). Normalt kan milten ikke palperes. Der lægges vægt på miltens størrelse, dens konsistens og ømhed. Ved svær splenomegali kan den nederste pol stikke langt ud under venstre ribbebue. Nogle gange er det tilrådeligt at palpere milten i en position både på højre side og på ryggen.

I den øvre venstre kvadrant af maven kan en formation forbundet med andre organer (nyre, venstre leverlap, bugspytkirtel, tyktarm) palperes. Nogle gange er det vanskeligt at skelne dem fra milten, og i disse tilfælde bør ultralyd og andre instrumentelle metoder anvendes til at identificere den palpable formation.

Ved blodsygdomme påvirkes nervesystemet ofte, især ved vitamin B12-mangel, leukæmi og hæmoragisk diatese.

Yderligere forskningsmetoder

Ved sygdomme i det hæmatopoietiske system anvendes følgende særlige forskningsmetoder: generel klinisk blodanalyse, undersøgelse af knoglemarvspunkturer, lymfeknuder, milt. Histologiske, cytokemiske, cytogenetiske, radiologiske, ultralyd-, radioisotop-forskningsmetoder anvendes.

En generel blodprøve bestemmer hæmoglobinindholdet, antallet af erytrocytter, andre indikatorer, ofte leukocytter, blodplader, beregner leukocytformlen og bestemmer ESR. Denne analyse kan suppleres med bestemmelse af antallet af retikulocytter.

Normalt undersøges kapillærblod, der udtages ved at stikke i kødet af venstre hånds fjerde finger, eller blod fra ulnarvenen. Der anvendes oprivningnåle, som derefter vaskes og steriliseres ved kogning eller ved at placeres i et tørreskab ved 180 °C i 2 timer.

Huden på injektionsstedet tørres af med en vatpind dyppet i alkohol og derefter æter. Det er bedre at injicere i en dybde på 2-3 mm.

Det er tilrådeligt at tage blodprøven om morgenen på tom mave. Blodprøven kan dog om nødvendigt tages når som helst på dagen.

Metoder til bestemmelse af hæmoglobinniveauer, tælling af røde blodlegemer, hvide blodlegemer, blodplader og antallet af hvide blodlegemer diskuteres detaljeret i særlige publikationer, herunder en beskrivelse af moderne metoder til at tælle disse partikler ved hjælp af specielle elektroniske tællere (Celloscope, Coulter).

Trods den enorme betydning af perifer blodprøvetagning skal det understreges, at resultaterne af en fuldstændig blodtælling kun bør vurderes i forbindelse med alle andre kliniske data, især under dynamisk monitorering af patienten.

En stigning i antallet af røde blodlegemer i blodet (erytrocytose) kan være kortvarig (for eksempel under hård fysisk anstrengelse, i bjergområder) eller være af længerevarende karakter (kronisk lungesvigt, medfødte hjertefejl, erytræmi, nyretumorer). Normalt observeres i begge tilfælde en stigning i hæmoglobinindholdet.

Antallet af erytrocytter og hæmoglobinniveauet falder ved anæmi (især hurtigt ved svær hæmolyse, blødning), såvel som ved akutte og kroniske infektioner (influenza, sepsis osv.), kronisk nyresvigt og naturligvis under påvirkning af forskellige lægemidler (chloramphenicol, cytostatika osv.). I en række af disse situationer ses en ændring i antallet af retikulocytter; deres fald i aplastisk, jernmangel- og megaloblastisk anæmi, leukæmi; deres stigning i hæmolyse, akut posthæmoragisk anæmi; af klinisk interesse er forekomsten af signifikant retikulocytose under dynamisk observation flere dage efter administration af vitamin B12 _i tilfælde af perniciøs anæmi (retikulocytkrise på 7.-10. behandlingsdag).

Et tegn på utilstrækkelig modning af erytrocytter er forekomsten af såkaldt basofil granularitet i erytrocytter, hvilket er særligt karakteristisk for anæmi forbundet med blyforgiftning. Ved erytropoieseforstyrrelser kan der findes røde blodlegemekerner - normoblaster - i det perifere blod.

Af stor klinisk betydning er så hyppigt forekommende morfologiske ændringer i røde blodlegemer som tilstedeværelsen af røde blodlegemer i forskellig størrelse (anisocytose), som kan kombineres med ændringer i deres form (poikilocytose), overvægt af små røde blodlegemer (mikrocytose) eller store (makrocytose) størrelser (mindre end 6 μm eller mere end 8 μm, med en normal gennemsnitlig rød blodlegemediameter på 7,2 μm). Bestemmelse af røde blodlegemers diameter muliggør grafisk registrering af fordelingen af røde blodlegemer efter størrelse i form af den såkaldte Price-Jones-kurve, som særligt tydeligt afslører mikro- og makrocytose. Normalt ledsages disse tilstande af en ændring i hæmoglobinindholdet i røde blodlegemer, bestemt af farveindekset (eller, hvilket bliver mere almindeligt, af vægtindholdet af hæmoglobin i røde blodlegemer - forholdet mellem hæmoglobinindholdet i 1 liter blod og antallet af røde blodlegemer i samme volumen, hvor én rød blodlegeme normalt indeholder 27-33 ng hæmoglobin). Mikrocytose viser et fald, mens makrocytose viser en stigning i hæmoglobinindholdet i én erytrocyt. Således er den mest almindelige jernmangelanæmi normalt ledsaget af mikrocytose og et nedsat hæmoglobinindhold i én erytrocyt.

Det er vigtigt at bestemme forholdet mellem mængden af røde blodlegemer og plasmavolumen - denne indikator kaldes hæmatokrittallet eller hæmatokrittallet. Der er skabt særlige centrifuger, hvori et hæmatokritrør placeres. Som et resultat af undersøgelsen bestemmes det, hvilken del af blodet der består af røde blodlegemer. Ved hjælp af den elektronisk-automatiske metode med hjælp fra Coulter- og Celloskop-apparaterne måles hæmatokriten samtidig med beregningen af det gennemsnitlige volumen af de røde blodlegemer og det samlede volumen af røde blodlegemer, hvorefter hæmatokriten bestemmes, når man kender blodvolumenet. Når blodet fortykkes (med opkastning, diarré, andre situationer med et stort væsketab), øges mængden af røde blodlegemer på grund af et fald i plasmavolumenet.

Resultaterne af studiet af leukocytter er af stor klinisk betydning - det samlede antal leukocytter og procentdelen af deres individuelle former.

Ændringen i det samlede antal leukocytter, enten opadgående (leukocytose) eller nedadgående (leukopeni, leukopeni), kan i sig selv være et vigtigt diagnostisk tegn, hvis værdi stiger med gentagne blodprøver (en stigning i disse ændringer indikerer bestemt processens progression). Men den kombinerede undersøgelse af leukogrammet - leukocytformlen (procentdelen af individuelle former for leukocytter i det perifere blod) er særlig vigtig, da det er leukocytterne, der reagerer på eksterne og interne ændringer tidligere og hurtigere end andre blodelementer. Leukocytose er karakteristisk for akutte bakterieinfektioner. I dette tilfælde indikerer et skift i formlen til venstre - en stigning i indholdet af unge former for neutrofiler (båndneutrofiler), forekomsten af unge neutrofiler, et tidligt stadie af processen. Høj neutrofil leukocytose er karakteristisk for lokaliserede inflammatoriske processer (lungeabcesser osv.), herunder dem med udvikling af vævsnekrose (forbrændinger, myokardieinfarkt), ondartede tumorer i forfaldsperioden, samt gigt, endogene og eksogene forgiftninger (uræmi, diabetisk acidose, svampeforgiftning osv.), lægemiddelpåvirkninger (kortikosteroider). Myeloproliferative sygdomme (kronisk myeloleukæmi, erytræmi) bør især nævnes, hvor der ud over leukocytose også er ændringer i leukocytformlen. Leukemoide reaktioner ligner blodforandringer i leukæmi (signifikant leukocytose med "foryngelse" af formlen), men er reaktive af natur, idet de f.eks. er forbundet med tumorer.

Eosinofili forekommer ved allergier (bronkial astma, lægemiddelintolerance), parasitinfektioner (trichinellose, ascariasis osv.), hudsygdomme (psoriasis, pemphigus), tumorer og andre sygdomme (periarteritis nodosa); basofili forekommer ved myeloleukæmi, erytræmi; ved en sjælden sygdom, mastocytose, er der infiltration af forskellige organer af disse celler; monocytose observeres ved infektiv endokarditis, tuberkulose og systemiske sygdomme (systemisk lupus, leddegigt).

Lymfocytose er karakteristisk for virale og kroniske bakterielle infektioner, lymfatisk leukæmi og lymfomer.

Leukopeni er et karakteristisk tegn på visse infektioner (primært virale), eksponering for ioniserende stråling, mange lægemidler (primært immunsuppressive midler), knoglemarvsaplasi, autoimmune systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus osv.), omfordeling og binding af leukocytter i organer (anafylaktisk shock, Feltys syndrom, splenomegali af forskellig oprindelse). Agranulocytose, som kan være myelotoksisk (stråling, cytostatika) og immun (systemisk lupus erythematosus, lægemiddelinducerede læsioner), bør især bemærkes.

Kvalitative ændringer i leukocytter er af mindre klinisk betydning. Toksisk granulation af neutrofiler observeres ved alvorlige infektioner og toksikoser. LE-cellefænomenet observeres ved systemisk lupus erythematosus og omfatter forekomsten af "lupusceller" (LE-celler) - neutrofile leukocytter, der omfatter fagocytisk homogent nukleart materiale. Derudover fremkommer hæmatoxylinlegemer (nukleart materiale) og "rosetter" - formationer af neutrofiler, der omgiver nukleart materiale i en ring.

ESR afhænger i videst muligt omfang af blodplasmas proteinsammensætning, især af indholdet af fibrinogen og immunoglobuliner. Graden af acceleration afhænger af forholdet mellem indholdet af visse proteiner. ESR stiger især mærkbart, når proteiner - paraproteiner - forekommer i plasma, hvilket for eksempel er typisk for myelomatose. I øjeblikket kan paraproteiner identificeres.

ESR påvirkes også af plasmaets pH (den falder ved acidose, stiger ved alkalose); ved anæmi stiger ESR, og ved erytrocytose sænkes den.

Knoglemarvsundersøgelse anvendes i vid udstrækning i klinisk praksis. Materialet til undersøgelsen opnås ved at punktere svampede knogler, normalt brystbenet i den øverste tredjedel af kroppen (sternumpunktur), ilium (trefinbiopsi). Behovet for disse undersøgelser opstår i forskellige situationer: anæmi, hvis natur forbliver uklar (trods forskellige ikke-invasive undersøgelser); leukæmi, pancytopeni, tumorproces (for at udelukke eller bekræfte metastaser).

Cytokemisk undersøgelse af leukocytter bruges til at identificere især tumorlæsioner i blodet. Af særlig betydning er forskellene i granuler i nogle typer granulocytter på forskellige stadier af deres differentiering, hvilket især effektivt detekteres ved hjælp af monoklonale antistoffer mod membranproteiner, som gør det lettere at skelne subpopulationer af lymfocytter. Patienters blod undersøges for indholdet af peroxidase, alkalisk fosfatase, esteraser og en række andre enzymer i leukocytter.

Cytogenetisk forskning udføres for at identificere anomalier i antallet og morfologien af cellekromosomer. Således er forekomsten af Philadelphiakromosomet ved kronisk myeloid leukæmi velkendt.

Undersøgelsen af hæmoragisk syndrom er også vigtig, da blodkoagulationsforstyrrelser med udvikling af blødning kan være forbundet med en mangel i antallet af blodplader, ændringer i koagulationsevnen på grund af en krænkelse af indholdet af humorale koagulationsfaktorer i blodet og patologisk "skørhed" i blodkarrene.

Kliniske manifestationer af hæmoragisk syndrom tillader os undertiden at antage dets årsager. Således er petekkier (små blødninger på huden) ofte forbundet med mangel på blodplader eller skade på vaskulærvæggen, store subkutane blødninger (ekymoser) tillader os at antage en blodkoagulationsforstyrrelse på grund af leversygdom, og hæmartroser indikerer hæmofili.

Kombinationen af små petekkier og ekkymoser er mulig på grund af tilstedeværelsen af vaskulær skade, sandsynligvis af immunkompleks karakter.

Telangiektasier på læber og slimhinder kan forklare hæmoptyse, tarmblødning, hæmaturi.

I blodets koagulationsprocessen spiller blodplader, der cirkulerer i blodet, og som dannes af knoglemarvsmegakaryocytter, en vigtig rolle.

Blodpladetællingen foretages i en blodprøve pr. 1000 erytrocytter. Når man kender antallet af erytrocytter i 1 µl blod, bestemmes blodpladetællingen også. Elektroniske automatiske tællere som "Celloscope" og "Culter" anvendes også.

Et fald i antallet af blodplader (trombocytopeni) og den deraf følgende blødning udvikler sig betydeligt oftere end trombocytose og forekommer ved Werlhofs sygdom, autoimmune sygdomme, medicinske sygdomme og strålingseksponering.

Tilstanden af blodplade-mikrocirkulatorisk hæmostase afspejles i indikatorer som blødningens varighed ifølge Duke I og tilbagetrækningen af blodproppen.

Kapillærmodstand vurderes ved hjælp af "knibesymptomet": en blødning opstår på klemstedet. "Tornesymptomet" har en lignende betydning: en tonometermanchet påføres skulderen i 3 minutter ved et tryk på 50 mm Hg; med et positivt symptom opstår et betydeligt antal petekkier.

Ved hjælp af specielle apparater er det muligt at studere sådanne egenskaber ved blodplader som aggregering og adhæsion.

Koagulationshæmostase er karakteriseret ved en integreret koagulationsindikator - koagulationstiden for fuldblod. Bestemmelse af trombin- og protrombintid, protrombinindeks og en række andre indikatorer er også af klinisk betydning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]