Medfødt hepatitis B

Medfødt hepatitis B er en sygdom, der opstår som følge af intrauterin lodret infektion hos fosteret med hepatitis B-virus fra moderen med HBV-infektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Udbredelse af medfødt hepatitis B

Leverandøren af hepatitis B hos gravide kvinder er generelt sammenfaldende med befolkningen i den region, hvor de bor.

På det område i det nordlige, centrale og vestlige Europa registreres HBsAg hos gravide kvinder sjældent - i 0,12-0,8% af tilfældene, men i indvandrerkoncernen når hyppigheden af HBs-antigenæmi 5,1-12,5%. I Israel observeres HBV infektion i 0,88% af tilfældene og hos nyfødte - i 2%.

I Den Russiske Føderation ligger hyppigheden af detektion af HBcAg hos gravide kvinder fra 1 til 5-8% og hos nyfødte, fra 1 til 15,4%.

Årsager til medfødt hepatitis B

Det forårsagende middel til medfødt hepatitis B er hepatitis B-viruset, transplacental overført fra moder til foster. I dette tilfælde erhverver hepatitis B-viruset hos gravide kvinder ingen specielle egenskaber og har samme struktur som hepatitis B-viruset, som inficerer personer i postnatalt liv.

Udviklingen af medfødt hepatitis B er normalt forbundet med føtalinfektion i graviditets II-III trimester. En høj infektionsrisiko (med en sandsynlighed på op til 67%) er til stede i tilfælde af moderens akutte hepatitis B-infektion i disse perioder. På samme tid findes det fulde spektrum af markører for replikation af patogenet i blodet af den gravide kvinde: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Mindre risiko for infektion af fosteret HB virus forekommer, når en gravid patient med kronisk hepatitis B eller hendes status betragtes som markør bærer. Dette skyldes det faktum, at i kronisk hepatitis B i mulig gravid remission med et minimum af reproduktion af virus, når serum ikke detekteres genomet af patogenet, selv om det kan detekteres korovsky polypeptid NVeAg ved konstant NVE-antigenemia; Sandsynligheden for fostrets infektion i denne situation er ca. 30%.

Status som "bærer" HB virusreplikation patogene egenskaber kan variere betydeligt fra fuld udvidet ikke detektere HBV-DNA og NVeAg til batch eller kontinuerlig tilstedeværelse af serum-HBV-DNA. Følgelig nærmer transporten af HBV med tilstedeværelsen af HBV-DNA i en gravid kvinde i sandsynligheden for føtal infektion situationen med akut hepatitis B.

I litteraturen er der talrige rapporter om, at gravide kvinder med HBV-virusinfektion ofte optræder krænkelser i placentasystemet, hvilket tilsyneladende kan bidrage til indtrængen af HBV i fosteret. Der er tegn på, at hiv-infektion hos gravide er en potentierende faktor i fostrets overførsel fra moderen, ikke kun til HCV, men også til HBV.

Kendsgerningen, intrauterin føtal infektion blev bekræftet HBV serum HBsAg detektions- og leverhomogenater fra 7 af de 16 fostre, opnået fra aborter hos kvinder - bærere af hepatitis B-virus er trængt ind i kroppen af fosteret i hepatitis B-virus er hepatotropisk virkning i leveren, hvor det begynder reproduktion . Endvidere immunresponset genereret til infektion af fosteret, hvilket afspejles i sygdomsbilledet af leveren.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfologi af medfødt hepatitis B

Ændringer i leveren med medfødt hepatitis B er beskrevet af førende børnepatologer, især prof. DA Ter-Grigorova. Bevarelse af leverens lobularstruktur, er alvorligheden af portal lymfohystocytinfiltration med et stort antal plasmaceller noteret. Ændringer i leverceller er polymorfe, midt diskompleksatsii hepatiske bjælker observerede vakuolær og ballon degeneration af hepatocytter, nekrose af individuelle hepatocytter. I 50% af tilfældene er der en giant celletransformation af hepatocytter ved dannelsen af multukleare symplastiske celler. I lobulerne og mellem loberne er der dannet adskillige foci af ekstramedulær hæmatopoiesis. Cholestase er karakteristisk manifesteret ved opsugning af cytoplasmaet af hepatocytter og galde pigment i nærvær af galde tromber dilaterede galde kapillærer. Der er en spredning af periferien af lobules cholangioles med kolestase i deres huller og mononukleære celler infiltrerer omkring dem, med udviklingen af cholangitis og periholangita.

Der er følgende varianter af morfologiske forandringer i leveren med medfødt hepatitis B: subakut kolestatisk, overvejende kæmpe celle, hepatitis; kronisk hepatitis med pericholangiotisk fibrose levercirrhose med reel cellemetamorfose af forskellig sværhedsgrad, som postnokrotisk i tilfælde hvor mødre var syge med alvorlig form for hepatitis.

Symptomer på medfødt hepatitis B

Antenatal HBV infektion er primært dannet som en primær kronisk med et svagt klinisk billede. Børn har nedsat appetit, opkastning, irritabilitet. Gulsot vises på 2. Til 5. Livsdag, normalt svag, og efter et par dage forsvinder. Forøgelse af leverstørrelse ses hos næsten alle børn; mens leveren er palperet fra hypokondrium i 3-5 cm, en tæt konsistens. I de fleste tilfælde registreres en samtidig stigning i milten. Karakteriserede ekstrahepatiske tegn i form af telangiektasier, capillaritis, palmar erythema.

Ifølge observationer af SM. Bezrodnova (2001), blandt børn med primærkronisk medfødt hepatitis, blev mange observeret af en neurolog om forskellige manifestationer af perinatal encephalopati.

Biokemiske blodindeks indikerer en mild krænkelse af leverfunktionens tilstand. Således øges niveauet af totalt bilirubin 1,5-2 gange, medens niveauerne af konjugerede og ikke-konjugerede fraktioner kan forøges på lige fod. Aktivitetsindekserne for ALT og ACT overskrider normen ubetydeligt - med 2-3 gange. Dysproteinæmi kan detekteres ved at øge niveauet af y-globulinfraktionen til 20-2,5%.

Når ultralyd registreres, øges echogeniciteten og øget parenchymmønster i leveren.

Karakteristiske serologiske markører for denne type medfødt hepatitis B er HBsAg, HBeAg og total anti-HBc, som ikke altid kan påvises af HBV DNA.

Signifikant mindre almindeligt medfødt hepatitis B fremstår som en akut cyklisk sygdom. Gravid periode afsløres ikke. Siden fødselssymptomer på forgiftning i form af sløvhed, angst, forringelse af appetit noteres, kan der være en lavgradig feber. Gulsot manifesterer sig på 1-2 dage af livet, stiger inden for få dage, oftere karakteriseret ved sværhedsgrad er moderat. Hepatomegali er til stede i alle patienter med en manifestationsproces, og de fleste af dem har hepatolymalt syndrom. Et hæmoragisk syndrom udvikler sig i form af et petechial udslæt på stammen og ekstremiteterne og blødninger på injektionsstederne.

Biokemiske forskydninger i serum er ekspressive. Indholdet af totalt bilirubin øges 3 til 6 gange, den konjugerede fraktion overvejende, men ikke altid. Hyperfermentering er karakteristisk: ALT-aktivitet overskrider normen med 4-6 gange, ACT-aktivitet - 3-4 gange; kan øge aktiviteten af jordalkalimetaller og GTPP 2-3 gange. Parametrene af protrombinkomplekset falder til 50% eller mere.

I 20-30% af tilfælde af medfødt hepatitis B manifesterer en markant cholestatisk syndrom når intens gulsot når grad, og niveauet af total bilirubin i 10 gange eller mere højere end normalt, dominerer konjugatet fraktion; aktiviteten af jordalkalimetaller og GTPP stiger væsentligt. Samtidig øges aktiviteten af ALT og ACT i disse patienter lidt - 2-3 gange sammenlignet med normen.

Med ultralyd hos patienter med en manifestation af medfødt hepatitis B, høj lever-ekkotæthed, er fortykning af galdeblærens vægge bemærket; hver anden patient har en anomali af galdeblæreudvikling, ofte pancreatopagi. Serologisk analyse i disse patienter viser HBsAg-, anti-HBc IgM- og IgG-klasser og ikke altid HBV-DNA.

Varianter af medfødt hepatitis B

Akut manifestation af medfødt hepatitis B kan være alvorlig; i nogle tilfælde tager en fulminant form ender dødelig. Men i de fleste tilfælde slutter det med opsving med en gradvis (inden for 3-7 måneder) opløsning af sygdommen. For første gang 1-5 måneder forsvinder gulsot, men med den kolestatiske variant forlænges det op til 6 måneder. Aktiviteten af leverenzymer nedsættes, og efter 3-6 måneder bliver normal. Endvidere formindsker niveauet af bilirubin, der stadig er forhøjet i den kolestatiske variant op til en halv-nog. Den længste hepatomegali fortsætter, og i nogle tilfælde - hepatosplenomegali - op til 12 måneder og længere.

Imidlertid har den overvældende flertal af disse patienter i løbet af den 6. Levemåned oplevet forsvinden af HBsAg fra cirkulationen og udseendet af anti-HBs. Hos nogle børn forekommer serokonversionen af HBsAg til anti-HBs senere - i 2.-3. Måned. Hos alle børn mod baggrunden af HBsAg serokonversion ophører HBV DNA at blive detekteret. Hos børn med medfødt hepatitis B er der en tilbagegang i fysisk udvikling sammenlignet med sunde børn - en observationstid på op til 3 år.

En anden situation ses i malosymptomatisk primærkronisk medfødt hepatitis B. Sygdommen har en langsom karakter, med en langsom normalisering af enzymaktiviteten i 7-8 måneder, men med en yderligere periodisk forøgelse af det. Karakteristisk for stabil hepatomegali eller hepatolensyndrom, der vedvarer efter 12 måneders levetid. Denne variant af medfødt hepatitis B er iboende ved langvarig HBs-angiogenese, som fortsætter i 2. Og 3. år af livet; HBV DNA findes også i serum i lang tid.

Ultralyd afslører en diffus stigning i echogeniciteten af leveren parenchyma, som fortsætter i løbet af undersøgelsen i de kommende år. I nogle tilfælde er dannelsen af levercirrhose dokumenteret.

Diagnose af medfødt hepatitis B

I øjeblikket undersøges alle gravide kvinder for tilstedeværelsen af markører af hepatitis B-viruset, primært på HBsAg. Når der konstateres kronisk HBV infektion eller akut hepatitis B hos gravide kvinder, er der en bekymring for muligheden for fosterfødtinfektion og indtræden af medfødt hepatitis.

Til diagnosticering af medfødt hepatitis B er detektion af hepatitis B markører i en nyfødt afgørende. Disse er HBsAg, anti-HBc IgM og HBV DNA. Der er behov for differentiel diagnose af medfødt hepatitis B med atresi af ekstrahepatiske galdekanaler. Med medfødt patologi i galdevejen i atrezia hos barnet fra fødslen eller i den første måned af livet observeres gulsot, fækal affarvning og mørk urin. Gulsot er gradvist stigende, op til stilstanden saffron type. Afføringen er konstant akolisk, urinen er stærkt farvet på grund af galdepigmentet. Leveren øges gradvist med en gradvis konsolidering af parenchemaet. I en alder af 4-6 måneder af livet bliver leveren tæt og meget tæt på grund af dannelsen af galde cirrhose. Milten er ikke blevet øget siden fødslen, men det øges med udviklingen af cirrose. Hvis de første måneder af livet den generelle tilstand af børn varierer lidt, er det allerede på de 3-4th måned stiger kraftigt angivne sløvhed dårlig vægtstigning, øger mængden af maven på grund af hepatosplenomegali og flatulens

Serummet konstant registreres høje niveauer af konjugeret bilirubin, total kolesterol, signifikant forøget aktivitet af alkalisk phosphatase og GPGP, 5-nukleotidase og andre udskilles af leveren enzym, medens aktiviteten af ALT, ACT og andre hepatocellulært enzymer forblev inden for normalområdet.

Således i patienter med atresi af ekstrahepatiske galdegange MOGUL detekterbare markører for hepatitis B virus, som kan betragtes som agyuda infektion med hepatitis B-virus i de tidlige stadier af udvikling og inddragelse af HBV-infektion til dannelsen af defekten. Derfor er atresi af ekstrahepatisk biliær kliniske billede karakteriseret ved medfødt hepatitis B støt progression af symptomer på gulsot og danner biliær cirrose.

Det er også nødvendigt at udelukke gulsotvarianter forårsaget af konflikter over blod eller Rh-faktor samt defekter i systemet med erytrocyt enzymer.

I nogle tilfælde er det nødvendigt at foretage en differentialdiagnose med andre neonatal hepatitis -. Såsom tsitometalovirusny, toxoplasmose, Chlamydia, etc. Samtidig henleder opmærksomheden på obstetrisk historie af moderen og kombinationen af symptomerne på leversygdom med andre manifestationer af intrauterin infektion (CNS misdannelser, hjerte, nyrer, mave-tarmkanalen ). Endelig differentiering baseret på resultaterne af serologiske tests for markører af forskellige patogener medfødt hepatitis, herunder tidlige IgM klasse antistoffer mod patogener og deres genomer.

[12], [13], [14], [15], [16]

Behandling af medfødt hepatitis B

Den kombinerede behandling af medfødte hepatitis B tilfælde af alvorlig forgiftning gennemføres afgiftende parenteral behandling med 5% og 10% glucoseopløsning, Ringers opløsning reopoliglyukina. I kolestase givet sorbenter ursofal, hepatoprotector, med en betydelig stigning i niveauet af fri bilirubin tildelt phenobarbital.

Der er rapporter om viferona positiv effekt i medfødt hepatitis B: under indflydelse af interferon-a var signifikant hurtigere inverse Dynamik af kliniske og biokemiske manifestationer af hepatitis og afkortning forgiftning.

Forebyggelse af medfødt hepatitis B

I forbindelse med det faktum, at med medfødt hepatitis B er barnet inficeret i utero, er vaccination ineffektiv. Men da det er umuligt at løse problemet, i hvilken periode vil infektionen, er det nødvendigt at alle børn født af mødre med hepatitis B virus bærere eller, på et obligatorisk grundlag i de første 12 timer efter fødslen for at indføre hepatitis B-vaccine ordning 0-1-2- 12 måneder i kombination med anti-hepatitis immunoglobulin.