Leishmanioser

Leishmaniasis er en obligat smitsom sygdom forårsaget af protozoer af slægten Leishmania. Leishmanias livscyklus forløber med et værtsskifte og omfatter to morfologiske former: amastigote (uden flagel) og promastigote (med flagel). I amastigoteformen parasiterer leishmania i cellerne (makrofager) i naturlige reservoirer (hvirveldyr) og mennesker; i promastigoteformen lever de i forskellige dele af myggenes fordøjelseskanal, der fungerer som deres bærere, og i næringsmedier.

Leishmania-bærere er to insekter: Den gamle verden - myg af slægten Phlebotomus, den nye verden - slægten Lutzomya. De vigtigste naturlige reservoirer er gnavere og repræsentanter for hundefamilien.

Udbredelsesområdet for leishmaniasis omfatter lande med varmt og varmt klima. Menneskelige sygdomme er blevet registreret i 76 lande i Asien, Afrika, Sydeuropa, Central- og Sydamerika. I mange lande forårsager leishmaniasis betydelig socioøkonomisk skade. I Rusland er der i øjeblikket ingen lokale tilfælde af leishmaniasis, men importerede tilfælde registreres årligt, blandt de smittede - personer, der har besøgt lande i det nære og fjerne udland, der er endemiske for leishmaniasis. Samtidig identificeres patienter blandt borgere fra både udlandet og Den Russiske Føderation, der er vendt tilbage fra forretnings- eller turistrejser til områder med et subtropisk eller tropisk klima.

Der er tre kliniske former for leishmaniasis: kutan, mukokutan og visceral. Ved kutan leishmaniasis påvirkes huden; ved mukokutan leishmaniasis påvirkes huden og slimhinderne, primært i de øvre luftveje, undertiden med ødelæggelse af blødt væv og brusk; ved visceral leishmaniasis er patogenet lokaliseret i lever, milt, knoglemarv og lymfeknuder. I Rusland registreres kutan og visceral leishmaniasis oftest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leishmanias udviklingscyklus

Infektionsprocessen begynder, når promastigoter trænger ind i værtsorganismen med spyt fra myg, der stikker personen i ansigtet eller på lemmerne. Parasitterne opsluges af dermale makrofager og omdannes snart til amastigoter eller mikromastigoter, som formerer sig ved tværgående deling, hvilket i sidste ende fører til bristning af makrofagerne. Denne proces fortsætter i lang tid, da de frigjorte amastigoter opsluges af nye makrofager, som akkumuleres i læsionen og formerer sig der. De berørte makrofager letter yderligere spredning af parasitterne. Den efterfølgende udvikling af læsionen afhænger af parasittens individuelle karakteristika og værtsorganismens immunreaktioner. Situationen kompliceres af, at hver taxon af Leishmania kan omfatte flere forskellige stammer; dog forårsager hver art eller underart af Leishmania normalt en ret karakteristisk sygdom, som er inkluderet i en af hovedgrupperne.

Myggen bliver inficeret med Leishmania-amastigoter, når den suger blod fra et inficeret hvirveldyr. I myggens tarm går Leishmania over i promastigotstadiet, formerer sig ved længdedeling og udvikler sig inden for en uge, hvor den udvikler sig til invasive former, der koncentrerer sig i tarmens forreste dele og i myggens snabel. Udviklingen af promastigoter hos myg sker ved temperaturer over 15 °C. Når bæreren suger blod igen, trænger promastigoter ind i hvirveldyrværtens blod, fagocyteres af RES-celler og omdannes til amastigoter.

Myg er små dipteroseinsekter, der varierer i størrelse fra 1,2 til 3,7 mm. De er udbredt over hele verden i tropiske og subtropiske zoner, i bæltet mellem 50° N og 40° S. Myg lever både i befolkede områder og i naturlige biotoper. I befolkede områder er myggenes ynglepladser kældre, lossepladser og andre steder, hvor rådnende organisk materiale ophobes. Under naturlige forhold klækkes myg i gnavergrave, fuglereder, huler, træhuler osv.

De særlige forhold ved udbredelsen af leishmania og dens spredning i det område, der er endemisk for leishmaniasis, er tæt forbundet med de særlige forhold ved økologien hos deres bærere - myggene. I den gamle verden er leishmaniasis således udbredt i tørre (aride) områder - ørkener, halvørkener og oaser; i den nye verden - er disse (med sjældne undtagelser) sygdomme i den fugtige tropiske skov.

I befolkede områder i Centralasien flyver myg normalt kun ti meter fra deres ynglepladser; i åbne områder spreder de sig op til 1,5 km. I den nordlige del af deres udbredelsesområde har myg én generation og er aktive fra juni til august. I Centralasien udvikles der normalt to generationer, med en maksimal bestand i begyndelsen af juni og begyndelsen af august. I tropiske lande er myg aktive hele året rundt. Myg er tusmørke- og nataktive insekter; i løbet af 2-3 uger af deres liv lever hunnerne af blod og lægger æg 2-3 gange.

Epidemiologi af leishmaniasis

Leishmaniasis er en af de vigtigste sygdomme inden for tropisk patologi. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen er leishmaniasis almindelig i 88 lande, og i 32 lande er sygdommen underlagt obligatorisk registrering. Ifølge ekspertvurderinger er antallet af mennesker med leishmaniasis i verden 12 millioner mennesker. Hvert år forekommer der 2 millioner nye tilfælde. Omkring 350 millioner mennesker bor i områder, der er endemiske for leishmaniasis, og er i risiko for infektion.

Leishmaniasis er inkluderet i WHO's særlige program for undersøgelse og kontrol af tropiske sygdomme. I nogle udviklingslande kan leishmaniasis være en faktor, der hæmmer den økonomiske udvikling i visse områder.

Der findes adskillige arter af Leishmania, der er patogene for mennesker, og som ligner hinanden i deres morfologi, men adskiller sig i deres antigene, molekylærbiologiske og biokemiske egenskaber, såvel som i det kliniske billede og epidemiologien af de sygdomme, de forårsager.

Tre hovedgrupper af leishmaniasis kan skelnes mellem:

1. Kutan leishmaniasis.
2. Mukokutan amerikansk leishmaniasis.
3. Visceral leishmaniasis.

En sådan opdeling kan dog ikke betragtes som absolut: i nogle tilfælde kan patogener af viscerale former af sygdommen forårsage hudlæsioner, og patogener af kutane former kan forårsage læsioner af indre organer.

Kutan leishmaniasis blev først beskrevet af den engelske læge Rosske (1745). Sygdommens kliniske billede blev beskrevet i værker af Russell-brødrene (1756), de russiske militærlæger N.A. Arendt (1862) og L.L. Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888).

En vigtig begivenhed var opdagelsen af det forårsagende agens til kutan leishmaniasis af den russiske militærlæge P.F. Borovsky (1898). Dette forårsagende agens blev også opdaget af den amerikanske læge J.H. Wright (1903). I 1990-1903 opdagede W.B. Leishman og C. Donovan det forårsagende agens til visceral leishmaniasis i milten hos patienter med indisk leishmaniasis, hvilket blev beskrevet af A. Laveran og F. Mesnil (1903) under navnet L. donovani, og det forårsagende agens til kutan leishmaniasis blev navngivet L. tropica i 1909.

Kun ved kutan leishmaniasis kan sygdommen resultere i udvikling af intens steril immunitet og resistens over for reinvasion. Men selv ved denne sygdom kan parasitterne undertiden forblive i patientens krop. For eksempel kan L. brasiliense sprede sig og påvirke nasopharynx mange år efter den primære sygdom. L. tropica kan forårsage kroniske tilbagevendende læsioner, og hos nogle patienter med en kompliceret præmorbid baggrund kan en anergisk form af sygdommen, kendt som diffus kutan leishmaniasis, udvikles, når den invaderes af L. mexicana eller L. aethiopica. Immunitet over for reinvasion i nærvær af en aktuel invasion kaldes præmunition (et synonym for ikke-steril immunitet).

Kutan leishmaniasis er karakteriseret ved hudlæsioner kaldet leishmaniomer. På grund af spredningen af leishmania på stedet, hvor de introduceres af myg, opstår specifikke granulomer, der består af plasmaceller, neutrofiler og lymfoide elementer. Karrene i infiltratområdet og derudover udvides, og der ses hævelse og proliferation af deres epitel. Udviklingen af leishmaniom består af tre stadier: tuberkel, ulceration og ardannelse. Spredning af infektion gennem lymfekarrene og udvikling af lymfangitis og lymfadenitis er mulig.

Der skelnes mellem antroponotisk og zoonotisk kutan leishmaniasis.

Karakteristika for to typer leishmaniasis

Karakteristika for infektion	Type af infektion
	Urban kutan leishmaniasis	Landlig kutan leishmaniasis
	Synonymer
	Antroponotisk Ashgabat-sår, etårig, sen ulcererende form ("tør")	Zoonotisk pendinsår, murgabsår, akut nekrotiserende form, ørkentype ("våd")
Inkubationsperiode	Langsigtet: 2-3-6 måneder, ofte 1-2 år eller mere	Kort: normalt 1-2-4 uger, nogle gange op til 3 måneder
Indledende fænomener	En lille papule-knold af kød eller brun farve	Signifikant akut inflammatorisk, ofte furunkellignende infiltrat
Udvikling af processen	Langsom	Hurtig
Tidspunkt for ulcerations debut	Efter 3-6 måneder eller mere	Om 1-2-3 uger
Lymfangitis	Sjælden	Ofte
Knolde af såning	Relativt sjælden
Lokalisering	Oftere i ansigtet end på underekstremiteterne	På underekstremiteterne oftere end i ansigtet
Processens varighed indtil epitelisering	Et år eller mere	2-6 måneder
Sæsonvariationer	2-6 måneder	Primære sygdomme forekommer i sommer-efterårsmånederne (juni - oktober)
Epidemiologiske udbrud	Sjældent observeret	De udvikler sig ofte
Kilder til infektion	Menneske (antroponose)	Vilde gnavere i ørkenen (zoonose)
Distributionsområder	Primært i byer (Typus urbanus)	I landdistrikter, i udkanten af byer og i ørkenområder
Antal parasitter i granuler	Mange	Få
Virulens for hvide mus	Lille	Stor
Krydsimmunitet	Til dato er der akkumuleret data, der indikerer tilstedeværelsen af krydsimmunitet mellem patogenerne for de to typer kutan leishmaniasis.
Exciter	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Hudtest	Fra den 6. måned efter sygdommens debut	Fra den 2. måned
Hovedtransportør	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hvad forårsager leishmaniasis?

De forårsagende agenser for kutan leishmaniasis blev beskrevet af Cuningham (1884) og Firth (1891). I 1898 fastslog P. F. Borovsky, at disse organismer var protozoer. I 1900 observerede Wright lignende parasitter i milten hos en patient med visceral leishmaniasis, og i 1903 udgav han den første nøjagtige beskrivelse af disse parasitter og tegninger.

I 1974 rapporterede Jadin tilstedeværelsen af et lille flagel i de intracellulære former af nogle Leishmania-arter (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), afsløret i et mikroelektrondiffraktionsmønster. I denne henseende forekommer udtrykket "mikromastigote" sammen med udtrykket "amastigote", hvilket betegner det samme stadie i Leishmanias livscyklus.

I varmblodede dyrs krop findes Leishmanias amastigoter og mikromastigoter i protoplasmaet af celler i det retikuloendoteliale system, der er i stand til fagocytose. De har udseende af små ovale eller runde legemer, der måler fra 2 til 5 µm.

Protoplasmaet er farvet i henhold til Romanovsky-Giemsa i en gråblå farve. I den centrale del eller på siden er der en oval kerne, som er farvet i rød eller rødviolet farve. Nær kernen er der en kinetoplast (en rundkornet eller en kort stav, der ligger excentrisk og er farvet mere intenst end kernen, i en mørkviolet farve). Tilstedeværelsen af kernen og kinetoplasten er det vigtigste træk, der gør det muligt at skelne leishmania fra andre formationer (trombocytter, histoplasmer, gærceller osv.).

Leishmania-promastigoter har en aflang spindelform; deres længde er 10-20 μm, bredde - 3-5 μm. Kernen, protoplasmaet og kinegoplasmaet er farvet i de samme farver som hos amastigoter. I kulturer samles promastigoter ofte i klynger i form af rosetter, med flageller vendt mod midten (agglomerationsfænomen).

Hvordan forebygger man leishmaniasis?

I endemiske områder udføres forebyggelse af leishmaniasis forskelligt afhængigt af sygdommens form i flere retninger. For antroponoser (kala-azar, AKL) er de vigtigste forebyggende foranstaltninger: identifikation og behandling af patienter, myggebekæmpelse i befolkede områder. Meget mere kompleks og arbejdskrævende er forebyggelsen af visceral leishmaniasis og ZKL, hvor reservoirer af patogener og kilder til menneskelig infektion primært er vilde dyr. Forebyggende foranstaltninger i fokusområder for visceral leishmaniasis omfatter: aktiv identifikation og behandling af patienter, påvisning og destruktion af syge hunde i befolkede områder (behandling af værdifulde racer er mulig), begrænsning af antallet af vilde rovdyr (ræve, sjakaler osv.). Myggebekæmpelse udføres i nærheden af befolkede områder. Aktiviteter i ZKL-fokusområder, sammen med identifikation og behandling af patienter, sigter mod at eliminere det primære reservoir af patogenen i naturen - forskellige typer gnavere og bekæmpelse af gravende myg.

Derudover anvendes profylaktiske vaccinationer med en levende virulent kultur af L. major for at beskytte populationen i foci af ACL og ZCL.

En meget effektiv foranstaltning til forebyggelse af leishmaniasis er beskyttelse mod myggenangreb. Til dette formål er det tilrådeligt at bruge specielle myggeafvisende stoffer - afskrækningsmidler - samt et finmasket net om aftenen, lige før solnedgang og hele natten.

Ukrainske statsborgere, der rejser uden for landet, kan blive smittet med leishmaniasis, når de besøger nabolande i den aktive sæson for smittesmitte (maj - september): Aserbajdsjan (VL), Armenien (VL), Georgien (VL), Sydkasakhstan (VL, ZKL), Kirgisistan (VL), Tadsjikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Usbekistan (ZKL, VL). Krim bør også betragtes som endemisk for visceral leishmaniasis, hvor der tidligere er registreret isolerede tilfælde af visceral leishmaniasis.

Blandt landene i det fjerne udland udgør Indien den største fare i forhold til Kala-azar, hvor titusindvis af tilfælde af denne sygdom registreres årligt. Visceral leishmaniasis kan oftest smittes i landene i Mellemøsten, Nærøsten og Middelhavet. Kutan leishmaniasis er farlig for borgere, der rejser til landene i Mellemøsten, Nærøsten og Nordafrika. I landene i Mellem- og Sydamerika er der sammen med visceral foci af kutan-slimhinde-leishmaniasis.

Den vigtigste forebyggende foranstaltning for borgere, selv i kort tid, der rejser til de nævnte regioner, er beskyttelse mod myggenangreb. Derudover kan vaccinationer med levende kulturer og kemoprofylakse med pyrimethamin anbefales for at forebygge ZKL. Det skal bemærkes, at vaccinationer er kontraindiceret til børn under 1 år, patienter med hud- eller kroniske sygdomme (tuberkulose, diabetes osv.) og personer, der tidligere har lidt af kutan leishmaniasis, og pyrimethamin er kontraindiceret ved sygdomme i de hæmatopoietiske organer, nyrer og graviditet.