Kunstig ventilation af lungerne

Traditionel kunstig ventilation af lungerne

Kontrolleret ventilation udføres, når patienten ikke har spontan vejrtrækning, eller det er uønsket i en given klinisk situation.

Hos nyfødte udføres kontrolleret og assisteret kunstig ventilation af lungerne udelukkende af trykorienterede ventilatorer, der tænder på tid, med en kontinuerlig gasstrøm i åndedrætskredsløbet. Disse apparater muliggør nem kompensation for gaslækager i åndedrætskredsløbet, som normalt opstår under ventilation hos små børn. Høje gasstrømningshastigheder i kredsløbet i sådanne respiratorer sikrer hurtig levering af de nødvendige gasvolumener, når der opstår spontane indåndinger, hvilket minimerer vejrtrækningsarbejdet. Derudover sikrer den langsommere inspirationsstrøm bedre gasfordeling i lungerne, især når der er områder med ujævne mekaniske egenskaber.

Indikationer for kunstig ventilation

Indikationer for kunstig ventilation bør bestemmes individuelt for hver nyfødt. Det er nødvendigt at tage hensyn til tilstandens sværhedsgrad og sygdommens art, barnets gestations- og postnatale alder, kliniske manifestationer af respirations- og kardiovaskulær svigt, røntgendata, syre-basebalance og blodgassammensætning.

De vigtigste kliniske indikationer for mekanisk ventilation hos nyfødte:

• apnø med bradykadi og cyanose,
• refraktær hypoxæmi,
• overdreven vejrtrækningsanstrengelse,
• akut kardiovaskulær svigt.

Yderligere kriterier kan omfatte indikatorer for syre-basebalance og blodgassammensætning:

• paO2 <50 mm. rt. Art. ved FiO2 >0,6,
• RAΞ2 <50 mm Hg med CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg og pH <7,25

Ved analyse af laboratorietestdata tages både absolutte værdier og indikatorernes dynamik i betragtning. Blodgassammensætningen kan forblive inden for acceptable grænser i en vis periode på grund af belastningen af kompensationsmekanismerne. I betragtning af at den funktionelle reserve i respirations- og kardiovaskulærsystemet hos nyfødte er meget lavere end hos voksne, er det nødvendigt at beslutte overgangen til kunstig ventilation, før der opstår tegn på dekompensation.

Målet med kunstig ventilation er at opretholde paO2 på et niveau på mindst 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Kunstig ventilation

Normal tilstand

Startparametre:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• ventilationsfrekvens (VR) - 40-60 pr. 1 minut,
• inspirationsvarighed (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vand. st.
• PEEP - 4-5 cm vand. Art.

Når barnet er tilsluttet en respirator, skal man først være opmærksom på brystets udsving. Hvis det er utilstrækkeligt, skal man for hver par åndedrag øge PIP med 1-2 cm H2O, indtil det bliver tilfredsstillende, og VT når 6-8 ml/kg.

Barnet får en behagelig tilstand ved at eliminere eksterne irritanter (stop manipulationer, sluk for lyse lys, oprethold et neutralt temperaturregime).

Der ordineres beroligende midler og/eller narkotiske smertestillende midler: midazolam - mætningsdosis på 150 mcg/kg, vedligeholdelsesdosis på 50-200 mcg/(kg time), diazepam - mætningsdosis på 0,5 mg/kg, trimeperidin - mætningsdosis på 0,5 mg/kg, vedligeholdelsesdosis på 20-80 mcg/(kg time), fentanyl - 1-5 mcg/(kg time).

10-15 minutter efter starten af kunstig ventilation er det nødvendigt at overvåge blodgassammensætningen og justere ventilationsparametrene. Hypoxæmi elimineres ved at øge det gennemsnitlige tryk i luftvejene, og hypoventilation elimineres ved at øge respirationsvolumenet.

"Tilladt hyperkapni"-tilstand

Regimet "tilladt hyperkapni" etableres, hvis der er en høj risiko for udvikling eller progression af baro- og volutraume.

Omtrentlige gasudvekslingskurser:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hyperkapni er kontraindiceret ved intraventrikulær blødning, kardiovaskulær ustabilitet og pulmonal hypertension.

Afvænning fra kunstig ventilation begynder, når gasudvekslingstilstanden forbedres, og hæmodynamikken stabiliseres.

Gradvist reduceres FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Derefter ekstuberes barnet og overføres til CPAP via næsekanyle.

Brugen af triggertilstande (B1MU, A/S, RBU) i perioden med afvænning fra respiratoren giver en række fordele, primært relateret til en reduktion i hyppigheden af baro- og volumetraumer.

Højfrekvent oscillerende kunstig ventilation af lungerne

Højfrekvent oscillerende ventilation (HFOV) er karakteriseret ved frekvens (300-900 pr. 1 minut), lavt tidalvolumen i det døde rum og tilstedeværelsen af aktiv indånding og udånding. Gasudveksling under HFOV udføres både ved direkte alveolær ventilation og som et resultat af dispersion og molekylær diffusion.

Oscillerende kunstig ventilation af lungerne holder konstant lungerne i en udrettet tilstand, hvilket ikke kun bidrager til stabilisering af lungernes funktionelle restkapacitet, men også til mobilisering af hypoventilerede alveoler. Samtidig er ventilationens effektivitet praktisk talt uafhængig af regionale forskelle i åndedrætssystemets mekaniske egenskaber og er den samme ved høj og lav compliance. Derudover falder mængden af luftlækage fra lungerne ved høje frekvenser, da fistlernes inerti altid er højere end luftvejenes.

De mest almindelige indikationer for HFOV hos nyfødte:

• uacceptabelt strenge parametre for traditionel mekanisk ventilation (MAP>8-10 cm H2O),
• tilstedeværelsen af luftlækagesyndromer fra lungerne (pneumothorax, interstitielt emfysem).

Parametre for HFV

• MAP (gennemsnitligt luftvejstryk) påvirker direkte iltningsniveauet. Det er indstillet 2-5 cm H2O højere end ved traditionel mekanisk ventilation.
• Oscillationsfrekvensen (OF) indstilles normalt i området 8-12 Hz. Et fald i ventilationsfrekvensen fører til en stigning i respirationsvolumenet og forbedrer elimineringen af kuldioxid.
• AP (oscillationsamplitude) vælges normalt, så patienten har synlige vibrationer i brystkassen. Jo højere amplitude, desto større er respirationsvolumenet.
• BYu2 (fraktioneret iltkoncentration). Den er indstillet på samme måde som ved traditionel kunstig ventilation.

Korrektion af parametrene for HF mekanisk ventilation bør foretages i overensstemmelse med indikatorerne for blodgassammensætning:

• ved hypoxæmi (pa02 <50 mm Hg),
• øge MAP med 1-2 cm vandsøjle, op til 25 cm vandsøjle,
• øge B102 med 10%,
• anvende lungeudretningsteknikken,
• ved hyperoxæmi (pa02>90 mm Hg),
• reducere BYu2 til 0,4-0,3,
• ved hypokapni (paCO2 <35 mm Hg),
• reducere AR med 10-20%,
• øge frekvensen (med 1-2 Hz),
• ved hyperkapni (paCO2>60 mm Hg),
• øge AP med 10-20%,
• reducere oscillationsfrekvensen (med 1-2 Hz),
• øg MAR.

Afslutning af HF mekanisk ventilation

Efterhånden som patientens tilstand forbedres, reduceres SO2 gradvist (i trin på 0,05-0,1), hvilket bringer det ned på 0,4-0,3. MAP reduceres også gradvist (i trin på 1-2 cm H2O) til 9-7 cm H2O. Derefter overføres barnet enten til en af de konventionelle hjælpeventilationsformer eller til CPAP via næsekanyler.