Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP) - symmetrisk polyneuropati eller polyradiculoneuropati manifesteret muskelsvaghed, nedsat følsomhed og paræstesi.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er forholdsvis sjælden i barndommen. En undersøgelse beskrev 13 patienter i alderen 1,5 til 16 år, hvoraf 3 (23%) havde sygdommen monofasisk, 4 (30%) havde en enkelt episode, 6 (46%) havde flere episoder eksacerbationer. Hos børn er symptombegyndelsen sjældent forud for infektion, begyndelsen er ofte gradvis, med gangsændringer er ofte en debut.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenese

Som med Guillain-Barre syndrom, inflammation og demyelinering af nerveroden og proximale tyder på, at egenskaberne af sygdom og patologiske ændringer forklares bedst ved en række immun processer. I denne forbindelse kan T og B-lymfocytter, specifikke antistoffer mod neurale antigener, aktiverede makrofager, cytokiner (såsom TNF-a) og komplementkomponenter være vigtige. Med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er den immunologiske kaskade dog endnu værre end i Guillain-Barre-syndromet. Det er især uklart, hvorved specifikke immunologiske mekanismer i CVD, et forlænget forløb observeres, og spontane remissioner forekommer sjældnere end med Guillain-Barre syndrom. At finde svaret på dette spørgsmål kan føre til opdagelsen af, at Guillain-Barre syndrom og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er akutte og kroniske varianter af samme proces, som adskiller sig ved nogle specifikke immunmekanismer.

Eksperimentel allergisk neuritis (EAP) tjener som dokumentation for betydningen af immunmekanismer i patogenesen af kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati, og den mulige sammenhæng af akut og kronisk inflammatorisk demyelinerende polyradiculoneuropati. Hos kaniner immuniseret med en enkelt stor dosis perifert myelin udvikler eksperimentel allergisk neuritis med et kronisk progressivt eller tilbagevendende forløb. De kliniske, elektrofysiologiske og patomorfologiske karakteristika ved denne tilstand og CVD hos mennesker er ens. Selvom antimielinantistoffer er blevet identificeret, er specifikke T-celle responser ikke blevet identificeret. Indledning Lewis-rotter myelin eller myelinproteiner P2 og PO er mere akut EAP version, som kan overføres i syngene dyr under anvendelse af antigen (P2 og PO) - specifikke T-celler. Humoral mekanismer kan også have en vis betydning, hvis antistoffer er i stand til at trænge ind i hæmatonale barriere. Overtrædelse gematonevralnogo barriere kan forårsage eksperimentelt introduktion ovalbumin-specifikke aktiverede T-lymfocytter efterfulgt af intraneural injektion af ovalbumin. Derefter udvikler endoneurale perivenøs inflammatorisk infiltration af T-lymfocytter og makrofager til fremkalderenheden af de lette og demyelinering som i høj grad kan forbedres ved de samtidige administration antimielinovyh immunoglobuliner. Således i denne forsøgsmodel af T-lymfocytter akkumulerer i perifere nerver, skiftende gematonevralnogo permeabilitetsbarriere og sammen med antimielinovymi antistoffer forårsage primær demyelinisation, og deres virkning er dosisafhængig.

Elementer af immunangreb, der fører til udvikling af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati hos mennesker, er ikke kendt såvel som i tilfælde af Guillain-Barre-syndrom eller eksperimentelle modeller. Med biopsi af gastrocnemius hos patienter med CVD infiltrerede CD3 ⁺  T-lymfocytter i 10 af 13 tilfælde, blev T-celler fundet i epineuri i 11 af 13 tilfælde. Derudover findes endoventlige perivaskulære klynger af CD68 ⁺  makrofager ofte . Modsætning Guillain-Barre syndrom, er kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati i cerebrospinalvæsken ikke forhøjede niveauer af cytokiner og serum - niveau af TNF-alfa cytokin.

Tilstedeværelsen og den rolle, den dominerende gruppe af cirkulerende antistoffer hos patienter med kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati studerede værre end Guillain-Barré syndrom. Antistoffer kgangliozidu GM1, om IgM, detekteres kun 15% af patienterne med CIDP, med en enkelt patient blev fundet IgG-antistoffer til GM1. Endvidere viser kun 10% af patienterne med CVD serologiske tegn på S. Jejuni infektion. IgG- og IgM-antistoffer mod andre gangliosider, chondroitinsulfat, sulfatider eller myelinproteiner findes i mindre end 10% af tilfældene. Adskillige patienter med langsomt progressivt forløb og elektrofysiologiske tegn på demyelinering blev fundet IgM-monoklonale antistoffer, der binder til human hjerne tubulin. I en større række patienter med CVD blev antistoffer mod beta-tubulin imidlertid kun påvist ved immunoblot-metoden i 10,5% af tilfældene. I modsætning til Guillain-Barre syndrom, ikke kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati forbundet med specifikke infektioner og forøget titre af antistoffer mod myelin autoantigener eller glyukokonyugatam. Mere forskning er nødvendig for at identificere de faktorer, der udløser udviklingen af kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati, og bestemme rækkefølgen af de patogene reaktioner, der fører til udviklingen af sygdommen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Symptomer kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Normalt vokser symptomatologien i mindst 2 måneder, med en stabil fremgang, trinlignende fremskridt eller tilbagevendende strømningsmønstre. I nogle patienter kan symptomatologien vokse op til et dødeligt udfald, andre har et langsigtet fluktuerende forløb med mange exacerbationer og remissioner. Svaghed kan observeres i både proksimale og distale muskler. Tendonreflekser svækkes eller falder ud. Det er sjældent, men det er muligt at involvere kraniale nerver - oculomotorisk, blokering, tilbagetrækning.

En undersøgelse, som omfattede 67 patienter, som opfyldte de kliniske og elektrofysiologiske kriterier på kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, har 51% af dem disse eller andre afvigelser fra den klassiske billede af kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati blevet identificeret, herunder 10% - rene bevægelsesforstyrrelser, 12% - sensorisk ataksi syndrom, 9% - multipel maleri mononeuritis, 4% - paraplegi syndrom, 16% - recidiverende bane med tilbagevendende episoder, der lignede syn boret af Guillain-Barre. I samme serie havde 42% af patienterne smertsyndrom - oftere end i tidligere observationer. Patienter med diabetes kan udvikle progressiv moderat hovedsageligt udtrykt motor polyneuropati involverer underekstremiteterne, som tilfredsstiller både de elektrofysiologiske og kliniske kriterier for kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosticering kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, som i Guillain-Barre-syndromet, er EMG, måling af nerveledningshastighed og undersøgelse af cerebrospinalvæske af stor diagnostisk betydning. Biokemiske blodprøver hjælper med at udelukke metaboliske polyneuropatier, som kan have lignende manifestationer (fx polyneuropatier i diabetes, uremi, leverskader og hypothyroidisme). Det er også vigtigt at udelukke polyneuropatier i forbindelse med HIV-infektion og Lyme-sygdom. Elektroforese af proteiner tillader udelukkelse af monoklonal gammopati, som kan forekomme med myelom eller monoklonal gammopati af ukendt oprindelse. Påvisning af monoklonal gammopati er en indikation for søgen efter osteosklerotisk myelom eller isoleret plasmacytom ved hjælp af radiografi af knogler. Desuden er det i dette tilfælde også nødvendigt at undersøge urin til monoklonalt protein og til tider at udføre knoglemarvforskning.

Når der konstateres ændringer EMG motorenhed potentialer er typisk for denervering og fibrillering af varierende sværhedsgrad, afhængigt af varigheden og sværhedsgraden af læsioner. Hastigheden af motoren og af sensoriske fibre i de øvre og nedre ekstremiteter bremser sædvanligvis mere end 20% (hvis demyeliniserende proces ikke er begrænset til spinale nerverødder og proksimale nerver). Ledningsblokkene og den tidsmæssige varians af det totale muskulære potentiale af virkningen eller potentialerne for virkningen af nervefibre kan detekteres i varierende grad. Distale latenser med denne sygdom er normalt langstrakte. Passagens hastighed langs nervernes proksimale segmenter aftages i større grad end i de distale segmenter. Elektrofysiologiske kriterier delvis ledningsblokering i kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati er mere end en 20% nedgang i den totale amplitude af muskel aktionspotentiale ved den proximale nerve stimulation sammenlignet med den distale (fx ved albuen og håndleddet). Multifokal motorisk neuropati betragtes som en separat sygdom, der ikke er forbundet med CVD. Tilstedeværelsen af de partielle blokke af motoriske fibre i kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati indikerer, en vis overlappende kliniske og elektrofysiologiske data med multifokal motorisk neuropati og kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati.

I undersøgelsen af cerebrospinalvæske overstiger proteinniveauet normalt 0,6 g / l, og cytosen forbliver normal (ikke mere end 5 celler). Lokal syntese af IgG kan øges. Det er også muligt at øge niveauet af Q-albumin, hvilket indikerer skade på blod-hjerne eller blod-hjerne barriere.

Kalvnervens biopsi kan have en vis diagnostisk værdi, der afslører tegn på betændelse og demyelinering og undertiden udtalt hævelse af myelinkappen. I undersøgelsen af nervefibre kan tegn på segmental demyelinering detekteres, men i nogle tilfælde overvejer axonal degeneration.

I de senere år har der været en række rapporter om MRIs evne til at identificere tegn på den nuværende inflammatoriske proces ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Med MR-af brachial plexus detekteres en symmetrisk stigning i signalintensitet på T2-vægtede billeder. En skarp fortykning af hestens hale rødder kan også påvises med MR i det lumbal-sakrale område. Derudover er der ved CVD mulighed for en fortykning af nervebukserne med en stigning i signalintensiteten i protonerne af protontæthed og T2 i demyeliniseringszonerne etableret elektrofysiologisk. Faktum er interessant, at læsionerne ved klinisk forbedring ophører med at akkumulere kontrast efter indførelsen af gadolinium. Dette indikerer, at ledningsforstyrrelsen i ledningen kan svare til zonerne af inflammatorisk læsion med en krænkelse af hæmatonebarrieren.

[23]

Behandling kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Immunosuppressiv terapi er en af de vigtigste behandlinger for kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati. Indtil for nylig, er kortikosteroider overvejes narkotika af valg. Deres effektivitet er bevist i randomiserede kontrollerede forsøg. Prednison behandling startes normalt med en dosis på 60-80 mg / dag, som patienten tager én gang om morgenen i 8 uger, derefter langsomt at reducere dosis til 10 mg per måned og i den efterfølgende flytte til at tage stoffet hver anden dag. Øget muskelstyrke begynder normalt inden for få måneders behandling og fortsætter i 6-8 måneder, på hvilket tidspunkt nå den størst mulige værdi. Ved at reducere dosis eller eliminere eventuelle tilbagevendende kortikosteroider, der kræver en tilbagevenden til en højere dosis af lægemidlet eller udføre andre behandlinger. Hovedproblemet med en lang modtagelse kortikosteroidrv - vægtøgning, forekomst Kushingoid slagtilfælde, hypertension, svækket glucosetolerance, agitation eller irritabilitet, søvnløshed, osteoporose, aseptisk nekrose af hoften, grå stær. Disse bivirkninger kan være ganske betydelig klinisk problem, især hvis der skal tages lægemidlet med en høj dosis. Nogle gange er de tvunget til at skifte til en anden behandlingsmetode.

Ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er også plasmafereses virkning blevet påvist. I et tidligt perspektiv, dobbeltblind, kontrolleret studie forårsagede plasmaferese en signifikant forbedring hos ca. En tredjedel af patienterne med CVD. I en nylig dobbeltblind undersøgelse af 18 tidligere ubehandlede patienter blev tilfældigt opdelt i to grupper - vand af grupperne i 4 uger 10 sessioner gennemføres plasmaferese, denne procedure i en anden simuleret. Resultaterne viste, at plasmaferese forårsagede en signifikant forbedring af alle evaluerede parametre hos 80% af patienterne. Efter at have afsluttet forløbet af plasmaferese i 66% af patienterne havde et tilbagefald, som svandt plasmaferese efter genoptagelsen af en åben procedure. Ikke desto mindre blev det bemærket, at immunsuppressiv terapi er nødvendig for at stabilisere effekten. Hos patienter, der ikke reagerede på behandling med plasmaferese, var prednisolon effektiv. Således indikerer de viste data effektiviteten af plasmaferese ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Dette er imidlertid en dyr behandling, der kræver flere procedurer, alene eller i kombination med immunosuppressive midler, såsom prednisolon. Da ingen kontrollerede undersøgelser, der har lov til at bestemme den optimale frekvens plasmaferese session, når de anvendes alene eller i kombination med prednisolon, er forskellige ordninger udviklet empirisk. Nogle forfattere anbefaler at holde første møde i plasmaferese i 2-3 uge i 6 uger, mens andre anbefaler plasmaferese 2 sessioner om ugen i 3 uger og derefter en session om ugen i tre uger. Efter en forbedring i kliniske og elektrofysiologiske data kan behandlingen seponeres, og patienten skal undersøges en gang hver 1-2 uge. Nogle gange anbefales det ikke at stoppe behandlingen, men fortsæt med at gennemføre plasmaferesese, men mere sjældent. Hvis der opnås forbedring, men at opretholde det kræver hyppige møder plasmaferese, tilsætning af 50 mg prednison om dagen kan reducere behovet for plasmaferese. I det følgende kan hyppigheden af plasmaferese sessioner reduceres og skiftes til at tage prednisolon hver anden dag. Hvis plasmaferese er ineffektiv, overvej at bruge alternative immunosuppressive midler.

Intravenøs immunoglobulin til kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati, som vist ved kliniske forsøg for at være så effektiv som plasmaferese. I en dobbeltblind, placebokontrolleret, prospektiv overkrydsningsundersøgelse, 25 patienter blev successivt introduceret immunglobulin (400 mg / kg) eller placebo i 5 konsekutive dage. Ved anvendelse af immunoglobulin var alle de evaluerede parametre signifikant bedre end hos placebo. Det blev også bemærket, at effekten af immunoglobulin var højere hos patienter med sygdomsvarighed på ikke over 1 år. I 10 patienter med recidiverende kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati, reagerer på immunoglobulinet, forbedret syn varede gennemsnitligt ca. 6 uger. I dette tilfælde er effekten af alle 10 patienter i stand til at opretholde og stabilisere via puls terapi immunglobulin, som blev indgivet i en dosis på 1 g / kg. Således immunoglobulin effekt i kronisk inflammatorisk demyelinerende polyneuropati omtrent svarer til den i plasmaferese. Immunoglobulin er som nævnt et dyrt middel, men dets bivirkninger er forholdsvis let. I en undersøgelse blev der forsøgt at sammenligne alle de tre behandlingsmetoder hos 67 patienter med CVD. Som et resultat blev det fundet, at plasma udveksling, intravenøst immunglobulin og kortikosteroider forårsage forbedring af omtrent samme frekvens, men en væsentlig funktionel forbedring blev observeret ved brug plasmaferese. Af de 26 patienter, som ikke responderede på indledende behandling, 9 patienter (35%) rapporterede forbedring i anvendelsen af en alternativ metode til behandling, og 11, som krævede anvendelse af den tredje behandlingsmetode, markant forbedring i 3 patienter kun (27%). Generelt i denne serie reagerede 66% af patienterne positivt på en af de tre vigtigste metoder til behandling af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Som med Guillain-Barre syndrom, der er behov for at vurdere effektiviteten af forskellige kombinationer af de tre vigtigste metoder til behandling i et prospektivt, kontrolleret klinisk forsøg.