Kompressionsfragmentære frakturer i halshvirvellegemer: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne opstår med en voldsom kompressionsmekanisme, når den traumatiske kraft virker lodret langs aksen af den udrettede halshvirvelsøjle.

Da den normale position af den cervikale rygsøjle er lordose, opstår sådanne skader, når hoved og nakke er i anterior fleksionsposition - i denne position forsvinder lordosen, og hvirvellegemerne er installeret lodret. Bevarelse af integriteten af de posteriore støttestrukturer i sådanne skader gør det muligt at klassificere dem som stabile. På trods af dette kan et posteriort forskudt posteriort fragment af kroppen af en brækket ryghvirvel eller massen af en bristet diskus forårsage kompression af de forreste dele af rygmarven.

[ 1 ]

Symptomer på komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne

Symptomer på komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne varierer fra et billede af en spinalkontusion til en rygmarvsskade kompliceret af tetraplegi. Sådanne skader, der opstår med mindre, tilsyneladende harmløse symptomer, er særligt snigende. Relativt mindre, yderligere vold kan føre til en katastrofe. Ofre med mindre gener og et dårligt klinisk billede, med en passende voldsmekanisme, bør absolut underkastes en røntgenundersøgelse. Oftest, ved ukomplicerede skader, klager ofrene over smerter i nakken, som stiger med bevægelse. De holder hovedet med hænderne. Alle typer bevægelse er begrænsede og smertefulde. Skrammer og blødninger i occipital- og parietalregionerne kan opdages. Synkebesvær og smertefuld synkning ses undertiden. Neurologiske symptomer kan være fraværende eller opdages under en særlig undersøgelse. Endelig kan de: udtrykkes groft, op til tilstedeværelsen af tetraparese eller tetraplegi.

Diagnose af komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne

Røntgenbilledet er karakteriseret ved varierende grader af fragmentering af hvirvellegemet med skader på endepladerne og bristning af tilstødende diske. Oftere er et forreste, større fragment tydeligere synligt, som normalt stikker ud over hvirvellegemernes forreste marginale linje. Kroppens højde er reduceret. Den kan være noget udvidet i den laterale eller anteroposteriore projektion. Tilstødende intervertebrale rum er indsnævrede. På et profilspondylogram på skadesniveau kan rygmarvskanalen være indsnævret på grund af den posteriore fremspringning af det posteriore fragment af den brækkede hvirvellegeme.

Korrekt vurdering af anamnesen samt kliniske og radiologiske data muliggør normalt en korrekt diagnose af skaden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling af komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne

Den mest almindelige og generelt accepterede metode til behandling af komminuterede kompressionsfrakturer i halshvirvlerne er langvarig immobilisering med gipsafstøbning i håb om at opnå spontan forreste knogleblokade.

Ved mindre kompression af den brækkede hvirvellegeme anlægges straks en gipsafstøbning. Ved betydelig reduktion i højden af den brækkede hvirvellegeme kan man forsøge at genoprette den anatomiske form og højde af den brækkede hvirvel ved træk langs rygsøjlens længdeakse med moderat hyperekstension af halshvirvelsøjlen. Til dette formål anvendes skeletaltræk på knoglerne i kraniehvælvet, og der anvendes en belastning på 6-8-10-12 kg. Ved friske skader er det som regel muligt at opnå en udretning af den brækkede hvirvellegeme og genoprettelse af dens anatomiske form. Der udføres en kontrol-spondylografi. Den mest afgørende er et profil-spondylogram, som gør det muligt at bestemme et fald eller forsvinden af udfladningen af hvirvellegemet, udretning af den marginale linje af den bageste del af hvirvellegemerne, der danner rygmarvskanalens forvæg. Bevarelse af de forreste og bageste longitudinelle ligamenter gør denne manipulation relativt sikker. Af samme grunde kan et fragment af en brækket hvirvellegeme, der er forskudt bagud mod rygmarvskanalen, nulstilles.

Når reduktionen er opnået, anlægges en kraniothorakal gipsafstøbning i 4-6 måneder. Efter fjernelse af gipsen foretages der normalt en radiografisk bestemmelse af en forreste knogleblokade langs det forkalkede forreste longitudinale ligament. Der er en vis bevægelsesbegrænsning i halshvirvelsøjlen og varierende grader af smerte. Alle disse fænomener forsvinder hurtigt under påvirkning af massage og fysioterapiprocedurer. Terapeutisk gymnastik skal udføres omhyggeligt under opsyn af en erfaren specialist.

En kraniothorakal gipsafstøbning giver den bedste immobilisering af den skadede halshvirvelsøjle. Imidlertid kan en gipskravelignende bandage med velmodellerede "toppe" i området omkring baghovedet, hagen og den øvre del af brystkassen anvendes i stedet.

Den tilskadekomnes arbejdsevne genoprettes hurtigt efter at gipsafstøbningen er fjernet. Personer, der udfører mentalt arbejde, kan ofte vende tilbage til arbejdet, før gipsafstøbningen er fjernet.

Ikke alle patienter oplever klinisk bedring, selv ved spontan forreste knogleblokade. Dette skyldes de anatomiske ændringer, der opstår ved denne type skade. Ofte er der ved disse skader en indsættelse af masserne af den revnede disk mellem fragmenterne af den brækkede ryghvirvels krop. Den resulterende knogleblokade dækker kun det forreste fragment af kroppen. Masserne af de revnede intervertebrale diske forhindrer dannelsen af en fast knoglemonolit. Dette fører til, at de vigtigste dele af den brækkede ryghvirvel - det bageste fragment af kroppen - forbliver mobile, hvilket forudbestemmer efterfølgende patologiske ændringer og sene komplikationer. Disse sene ændringer og komplikationer omfatter muligheden for sekundær kompression af den brækkede ryghvirvels krop, hvilket fører til aksial deformation af rygsøjlen, forekomsten af intervertebral osteochondrose med alle deres lyse og varierede kliniske manifestationer, progressiv kompression af de forreste og anterolaterale dele af rygmarven og rygsøjlens rødder. I senere tilfælde kan kronisk progressiv lateral myelopati også observeres.

Konservativ behandling af disse sene komplikationer er normalt ineffektiv, og kirurgisk behandling er forbundet med visse vanskeligheder.

Derfor tilrådes primær tidlig kirurgisk behandling i tilfælde af kompressionsfrakturer i halshvirvlerne i passende tilfælde, bestående af at fjerne fragmenter af den brækkede hvirvel, beskadigede tilstødende intervertebrale skiver, genoprette den normale højde af de forreste sektioner af det beskadigede segment af rygsøjlen, korrigere rygsøjlens aksiale deformation og skabe betingelser for indtræden af en total forreste knogleblokade. Denne behandlingsmetode er den forreste spondylodese ved delvis udskiftning af den brækkede hvirvel, foreslået og udviklet af Ya. L. Tsivyan i 1961. I betragtning af de nødvendige betingelser og lægens kvalifikationer anser vi denne metode for at være den foretrukne metode til behandling af kompressionsfrakturer i halshvirvlerne.

Hvis der er passende indikationer, kan denne intervention udvides til fuldstændig fjernelse af den frakturerede hvirvelkrop og anterior dekompression efterfulgt af fuldstændig udskiftning af den frakturerede hvirvelkrop.

Anterior spondylodese

Indikationer for operation: knuste, komminuterede kompressionsfrakturer af halshvirvlerne. I mangel af særlige indikationer for øjeblikkelig intervention udføres operationen på 3.-1. dagen efter skaden. Præoperativ forberedelse består af følgende. Der udføres skeletstraktion af kraniehvælvingsknoglerne. Offeret placeres på en hård seng med et skjold. Da disse skader normalt involverer aksial deformation af rygsøjlen i en vinkel åben mod forsiden, udføres traktion af kraniet i det horisontale plan. Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres. Tarm- og blærepleje og forebyggelse af liggesår er nødvendig.

Smertelindring - endotrakeal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning. Offeret placeres på operationsbordet i liggende stilling. Skelettræk for kraniehvælvingsknoglerne. En hård, flad pude af voksdug, 10-12 cm høj, placeres under offerets underarme. Træk for kraniehvælvingsknoglerne udføres langs en akse, der går let nedad fra det vandrette plan, hvorved offerets hoved kastes let tilbage, og nakken er i en udstrakt position. Derudover drejes hovedet let til højre, så hagen drejes til højre i en vinkel på 15-20°.

Kirurgisk adgang. Tværgående adgang anvendes langs en af cervikalfolderne eller langs den forreste-indre kant af m. sternocleidomastoideus. Venstresidig adgang bør foretrækkes, men højresidig adgang kan også anvendes.

Manipulationer på rygsøjlen. Efter at have blotlagt det skadede område, er det nødvendigt at sikre den nøjagtige lokalisering af skaden, inden der fortsættes med manipulationer på ryghvirvlerne.

Med en vis færdighed bestemmes den beskadigede ryghvirvels krop ud fra tilstedeværelsen af blødninger i de omkringliggende paravertebrale strukturer, farven og arten af det forreste longitudinelle ligament, som normalt er mattere på skadestedet. Nogle gange findes der små longitudinelle bristninger og fiberdelamineringer i det, det er noget fortykket, dækket af et tyndt lag fibrin. Det er muligt at detektere en fremspring af den forreste del af det brækkede legeme fremad, et fald i højden af dets forreste sektioner, en indsnævring eller fuldstændig forsvinden af tilstødende intervertebrale skiver dækket af de ventrale plader af det brækkede legeme og kroppene af tilstødende ryghvirvler. De mest overbevisende data findes ved løsning af det forreste longitudinelle ligament: et brud på kroppens ventrale endeplade, dets cyanotiske farvning, lavere densitet, tab af masser af pulpoøse kerner af beskadigede tilstødende skiver. I starten er det bedre, selv med fuldstændig, synes det, sikkerhed og nøjagtighed af lokaliseringen af den beskadigede ryghvirvel, at ty til kontrolspondylografi med indledende markering med tykke metaleger. For at gøre dette, efter at have eksponeret de forreste sektioner af rygsøjlen, indsættes en metaleger i de intervertebrale skiver, der er placeret over og under den formodede brudte ryghvirvel, og et kontrollateralt spondylogram udføres, på grundlag af hvilket den korrekte lokalisering af skadesstedet bestemmes.

Det forreste longitudinelle ligament dissekeres i form af bogstavet H, der ligger på siden. Dets parallelle linjer går gennem de overliggende og underliggende hvirvellegemer, og den tværgående linje er tættere på venstre side af hvirvellegemet. Vi er opmærksomme på denne tilsyneladende ubetydelige tekniske detalje, fordi løsningen af venstre kant af det dissekerede forreste longitudinelle ligament giver visse tekniske vanskeligheder. Det dissekerede forreste longitudinelle ligament skrælles af med en tynd, skarp mejsel fra den forreste overflade af det brækkede legeme, tilstødende intervertebrale skiver, den kaudale del af det overliggende og kraniale del af de underliggende hvirvellegemer. Ved friske skader, som nævnt ovenfor, er det forreste longitudinelle ligament dækket af blodgennemvædet blod. Blodpropper kan findes under ligamentet. Mørkt venøst blod frigives fra det brækkede legeme. Det kan være blødt og krølle under mejslen. Ved hjælp af knogleskeer og mejsler fjernes fragmenter af det brækkede hvirvellegeme, fibrinklumper, knogleaffald og masser af iturevne skiver. Knoglefragmenter kan normalt let fjernes, selv med en pincet. Fjernelse af rester af beskadigede diske, især deres fibrøse ringe, er kendt for vanskeligheder. Beskadigede diske fjernes så fuldstændigt som muligt, eksklusive de posterolaterale dele af deres fibrøse ringe. Ved fjernelse af knoglefragmenter bør de laterale kompakte plader på hvirvellegemerne bevares. Ved hjælp af en skarp, tynd mejsel fjernes endepladerne på de tilstødende legemer af tilstødende hvirvler, og disse fjernes med cirka 1/2 eller 3/4 af deres anterior-posterior diameter. Ved fjernelse af endepladerne er det nødvendigt at bevare deres limbus, som hænger over legemerne som et lille visir. Bevarelse af limbus vil hjælpe med at holde knogletransplantatet, der er indsat i hvirveldefekten, på plads og forhindre det i at glide fremad.

Som et resultat af de udførte manipulationer dannes en rektangulær defekt på stedet for den beskadigede krop og tilstødende intervertebrale skiver. Dens øvre væg er kroppen af den overliggende ryghvirvel, hvor den svampede knogle er blotlagt som følge af fjernelse af endepladen, den nedre væg er det blotlagte svampede lag af den underliggende ryghvirvel, og den bageste væg er det svampede lag af den bageste del af den brækkede ryghvirvel. Således, ved delvis fjernelse af kroppen af den brækkede ryghvirvel, dannes et lag, hvis vægge er blotlagt blødende svampet knogle.

For at udfylde den resulterende knogledefekt kan enten autoplastisk eller homoplastisk knogletransplantat anvendes.

En kompakt-svampet autograft, taget i form af et rektangel fra toppen af iliacvingen, indsættes i den dannede defekt på hvirvellegemet. Transplantatets vertikale størrelse skal være 1,5-2 mm større end den samme størrelse af hvirveldefekten. Transplantatets bageste, øvre og nedre vægge skal være svampet knogle. Når transplantatet indsættes i defekten, får halshvirvelsøjlen en lidt større forlængelse, hvilket øger defektens vertikale størrelse en smule. Efter installation af transplantatet vender halshvirvelsøjlen tilbage til sin tidligere position. Transplantatet holdes fast i defekten af de tilstødende hvirvler. En flap af det eksfolierede forreste longitudinelle ligament placeres på plads og fastgøres med tynde nylonsuturer. Omhyggelig hæmostase udføres under operationen. Normalt forekommer der kun mindre blodtab under manipulationer på hvirvellegemerne; alle andre stadier af det kirurgiske indgreb ledsages ikke af blodtab. Antibiotika administreres. Sårets kanter sys lag for lag. En aseptisk bandage påføres. Under operationen udføres rettidig og fuldstændig genopfyldning af blodtab.

Alle manipulationer på rygsøjlen skal være bløde og glatte. Ellers kan der forekomme opstigende ødem i rygmarven i den postoperative periode. Hvert 8.-10. minut skal krogene, der strækker sårets kanter (især den ydre), løsnes for at genoprette blodgennemstrømningen i halspulsåren og udstrømningen af venøst blod fra hjernen gennem det indre halsvenesystem. Der skal udvises forsigtighed med de opstigende sympatiske fibre. Hvis de komprimeres, kan der opstå et vedvarende Horner-symptom. Der bør gives omhyggelig og skånsom behandling af den tilbagegående nerve for at forhindre lammelse af stemmebåndet.

Efter at spontan vejrtrækning er genoprettet, udføres ekstubation. Offeret overføres til postoperativ afdeling og placeres på en hård seng. En blød elastisk bolster placeres under nakkeområdet. Skelettræk udføres på kraniehvælvingsknoglerne i vandret plan med en belastning på 4-6 kg. Symptomatisk lægemiddelbehandling udføres, antibiotika administreres. Dehydreringsbehandling anvendes som indiceret. På postoperativ afdeling skal alt forberedes til akut intubation og trakeostomi i tilfælde af åndedrætsbesvær.

På 7.-8. dag fjernes stingene, og skelettræk stoppes. En kraniothorakal gipsafstøbning anlægges i en periode på 3 måneder. I mangel af samtidige neurologiske lidelser eller restvirkninger af skader på rygmarven eller dens elementer, genoprettes arbejdsevnen 2-3 uger efter, at gipsafstøbningen er fjernet.

Kontrolspondyogrammer viser den korrekte akse af den cervikale rygsøjle og genoprettelse af den anatomiske form af dens forreste sektioner. Forreste knogleblok af IV-VI cervikale ryghvirvler.

Ved kraftige petrologiske symptomer på kompression af de forreste dele af rygmarven forårsaget af det posteriore fragment af den brækkede hvirvellegeme, der er forskudt til siden af rygmarvskanalen, eller andre symptomer, der indikerer progressiv kompression af rygmarven, og i forbindelse med det ovenfor beskrevne kirurgiske indgreb kan der udføres en forreste dekompression af rygmarvskanalen med efterfølgende fuldstændig udskiftning af hvirvellegemet. Kort sagt suppleres operationen med delvis resektion og delvis udskiftning af det faktum, at ud over de forreste dele af den brækkede hvirvel fjernes også dens posteriore dele. Hvis der er en flerdelt fraktur af kroppen, er fjernelse af dens posteriore dele ikke vanskelig. Hvis det posteriore fragment af den brækkede krop er et enkelt fragment, bør dets fjernelse udføres med en vis forsigtighed for ikke at beskadige durasækken, der er placeret bag det posteriore longitudinelle ligament. Den vigtigste og vanskeligste operation er fjernelse af den posteriore kompakte plade af hvirvellegemet. Med en vis færdighed og forsigtighed er denne manipulation mulig, da den posteriore overflade af hvirvellegemet har svage forbindelser med det posteriore longitudinelle ligament.

Det er kendt, at det forreste longitudinale ligament er fast fastgjort til den forreste overflade af hvirvellegemerne og er lagt over intervertebrale skiver i form af en bro. I modsætning hertil er det bageste longitudinale ligament fast fastgjort til den bageste overflade af de fibrøse ringe på intervertebrale skiver og er ret løst forbundet med den bageste overflade af hvirvellegemerne.

Signifikant blødning fra venøse bihuler i hvirvellegemet forekommer som regel ikke, da sidstnævnte er beskadiget på skadestidspunktet og tromboseres.

For at genoprette rygsøjlens støtte og stabilitet afsluttes operationen med en komplet udskiftning af hvirvellegemet. Teknisk set udføres en komplet udskiftning af hvirvellegemet på samme måde som en delvis udskiftning af kroppen. Det skal bemærkes, at transplantatets anterior-posteriore diameter er 2-3 mm mindre end den anterior-posteriore diameter af det fjernede hvirvellegeme. Under denne betingelse vil der være et frit reserverum mellem transplantatets posteriore overflade og durasækkens anteriore overflade.

Ligesom ved delvis udskiftning af hvirvellegemet kan både auto- og homo-bone anvendes til total udskiftning af cervikal hvirvellegemet. Autograft bør dog foretrækkes.

Den postoperative periode udføres på samme måde som den postoperative periode efter delvis udskiftning af den cervikale ryghvirvel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]