Omfattende afgiftning af kroppen

Kompleks afgiftning af kroppen i den toksikogene fase af akut forgiftning

Det er ikke vanskeligt at udføre en fuldstændig afgiftning i tilfælde af milde og moderate forgiftninger og kan opnås ved at forbedre de naturlige afgiftningsprocesser. Til behandling af alvorlige forgiftninger er det som regel nødvendigt at anvende kunstige afgiftningsmetoder, der gør det muligt at rense blodet og andre kropsmiljøer, uanset graden af bevarelse af den naturlige afgiftningsfunktion.

I den toksikogene fase af forgiftning anvendes hæmosorption med størst succes. En af de vigtigste fordele ved hæmosorption ved brug af ikke-selektive sorbenter er dens høje effektivitet i forhold til blodrensning fra en bred vifte af toksiner af eksogen og endogen oprindelse, som på grund af deres fysisk-kemiske egenskaber (dannelse af store komplekser med proteinmolekyler, hydrofobicitet) ikke fjernes tilstrækkeligt fra kroppen ved renal udskillelse eller HD.

Det er yderst vigtigt, at hæmosorption har uspecifikke terapeutiske mekanismer forbundet med dens korrigerende effekt på homeostaseparametre. Dette fremgår af den høje kliniske effektivitet af hæmosorption, på trods af at kun 3 til 25% af den samlede mængde absorberet toksisk stof fjernes fra blodet under operationen. Det bemærkes også, at i tilfælde med lignende clearance er halveringstiden for toksiske stoffer (T1/2) under hæmosorption betydeligt (næsten 2 gange) kortere end under hæmodialyse.

Generelt set reduceres dødeligheden ved forskellige typer akut forgiftning betydeligt (med 7-30%) som følge af brugen af hæmosorption.

De toksikokinetiske egenskaber ved forskellige afgiftningsmetoder dikterer imidlertid behovet for at anvende dem i kombination med andre yderst effektive afgiftningsforanstaltninger.

En af disse metoder til afgiftning er hæmodialyse. Lavmolekylære toksiner elimineres mest intensivt med denne metode, derfor anvendes HD i vid udstrækning i tilfælde af forgiftning med dem, såvel som ved akut nyresvigt, hvilket gør det muligt at rense blodet for urinstof, kreatinin og eliminere elektrolytforstyrrelser. På grund af HD's ubetydelige negative effekt på hæmodynamiske parametre og dannede elementer i blodet, kan den udføres over lang tid med perfusion af store mængder blod i én session, hvilket gør det muligt at opnå eliminering af store mængder giftige metabolitter fra kroppen.

I nogle tilfælde, såsom forgiftning med tungmetaller og arsen, methanol og ethylenglycol, betragtes hæmodialyse i øjeblikket som den mest effektive metode til kunstig afgiftning af kroppen. For nylig er der for en mere objektiv bestemmelse af indikationer for brug af hæmodialyse eller hæmosorption anvendt indikatorer for distributionsvolumenet af forskellige giftstoffer, som er offentliggjort i opslagsværker. For eksempel, hvis distributionsvolumenet er mindre end 1,0 l/kg, dvs. at giftstoffet er fordelt i kroppens primære vaskulære volumen, anbefales hæmosorption, og hvis det er mere end 1,0 l/kg, er det bedre at anvende hæmodialyse, som har mulighed for at rense et meget større volumen af biomiljøer, der indeholder eksogene eller endogene giftstoffer.

Udbredt introduktion af modifikationer som isoleret blod UF, GF og HDF muliggør en mere effektiv oprensning af blod fra mellemmolekylære toksiner og hurtig korrektion af vand-elektrolyt- og syre-basebalancen. I sidstnævnte tilfælde gør ovenstående fordele ved filtreringsmetoder det muligt at klassificere dem som genoplivningsforanstaltninger. En af de enkle og populære metoder til kunstig afgiftning er peritonealdialyse. Brug af peritoneum som en dialysemembran med et stort overfladeareal gør det muligt at fjerne større molekyler under PD, hvilket betydeligt udvider udvalget af giftige stoffer, der fjernes fra kroppen.

Sammen med problemet med blodafgiftning er det ekstremt vigtigt at fjerne giftstoffer fra tarmene for at forhindre deres absorption i blodet og opretholde deres giftige koncentrationer i det. Tarmskylning bruges til at eliminere det dannede depot, hvilket gør det muligt at reducere varigheden af den toksikogene fase betydeligt og derved forbedre behandlingsresultaterne. En værdifuld fordel ved tarmskylning, ligesom PD, er muligheden for dens implementering i tilfælde af hæmodynamiske lidelser.

Kombinationen af metoder til forbedring af naturlig afgiftning og sorptionsdialysebehandling med metoder til forbedring af biotransformation fører til en acceleration af elimineringen af giftstoffer fra kroppen med 1,5-3 gange. For eksempel øges elimineringshastigheden af psykotrope giftstoffer betydeligt, når det kombineres med GHN. Samtidig accelereres processen med at rense kroppen på grund af det faktum, at giftstoffet intensivt oxideres ved hjælp af GHN, hvis infusioner udføres under hæmosorptionsprocessen.

Efterhånden som forgiftningens sværhedsgrad stiger, involverer afgiftningsteknologi samtidig brug af flere afgiftningsmetoder i overensstemmelse med behandlingsmekanismernes karakteristika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kompleks afgiftning af kroppen i den somatogene fase af forgiftning

Ved akut forgiftning udvikles der, udover den specifikke toksiske effekt af giftstoffet, også uspecifikke forstyrrelser i homeostasen, som i høj grad bestemmer de generelle konsekvenser af forgiftning.

En af disse lidelser er endotoksikose, som udvikler sig allerede i de første timer fra forgiftningsøjeblikket, og uanset den ætiologiske faktor ledsages af stigende forstyrrelser i centralnervesystemet, det kardiovaskulære system og udskillelsesorganerne på grund af den generaliserede proces med ophobning af giftige metaboliske produkter i kroppen, hvilket er mest tydeligt klinisk mærkbart i det somatogene stadie af forgiftning efter fjernelse af det primære eksogene giftstof fra kroppen.

Samtidig er virkningen af toksiske koncentrationer af "biogene" giftstoffer ikke mindre farlig end den tidligere påvirkning af xenobiotika. Resultatet af endogen forgiftning er alvorlige mikrocirkulationsforstyrrelser, især i lungerne, samt skader på organer og systemer med udvikling af postoperativ næse.

Denne patologi bidrager til udviklingen af livstruende septiske komplikationer, især lungebetændelse, samt forværring af hæmodynamiske lidelser og forringelse af behandlingsresultater generelt.

Den mest udtalte endogene forgiftning udvikler sig oftest ved akut forgiftning med hepato- og nefrotoksiske stoffer på grund af forstyrrelser i leverens og nyrernes specifikke funktion - de organer, der er ansvarlige for inaktivering og fjernelse af giftige stoffer fra kroppen. Ophobning af patologiske metaboliske produkter, aktive enzymer fra intracellulære organeller og vævshormoner i kroppen fører til aktivering af LPO-processer, kallikrein-kinin-systemet og intracellulær hypoxi. Under forhold med øget vaskulær permeabilitet og forstyrret homeostase udvikles cytolyse, vitale organer mister deres specifikke funktion. Under påvirkning af endotoksiner ændres den hormonelle baggrund, immunsystemet undertrykkes, hvilket er en prædisponerende faktor for udvikling af infektiøse komplikationer.

Ved akut eksogen forgiftning skelnes der mellem tre grader af nefropati og hepatopati.

Nefropati af første grad manifesterer sig ved mindre og kortvarige ændringer i urinens morfologiske sammensætning (erytrocyturi op til 20-60 i synsfeltet, moderat proteinuri - fra 0,033 til 0,33%, moderat leukocyturi, cylindruri). Der er et lille fald i CF (76,6 ± 2,7 ml/min) og renal plasmaflow (582,2 ± 13,6 ml/min) i den akutte periode af sygdommen med en hurtig tilbagevenden til normal (inden for 1-2 uger) med bevaret koncentration og urinfunktion i nyrerne.

Nefropati af II. grad manifesterer sig ved oliguri, moderat azotæmi, udtalte og langvarige morfologiske ændringer i urinens sammensætning (op til 2-3 uger). I dette tilfælde observeres betydelig proteinuri, makrohæmaturi, cylindruri, tilstedeværelsen af renale epitelceller i urinsedimentet, KF falder til 60+2,8 ml/min, tubulær reabsorption til 98,2±0,1% og renal plasmaflow til 468,7±20 ml/min.

Afhængigt af typen af giftigt stof, der forårsagede forgiftningen, er nefropati karakteriseret ved udvikling af akut pigment-, hæmoglobinurisk, myoglobinurisk eller hydropisk nefrose.

Stadie III nefropati (SIN) er karakteriseret ved undertrykkelse af alle nyrefunktioner på grund af oligoanuri eller anuri, høj azotæmi, et kraftigt fald i eller fravær af CF, undertrykkelse eller ophør af vandreabsorption i tubuli. Disse ændringer ledsages af et alvorligt klinisk billede forårsaget af dysfunktion i andre organer og systemer i form af multiorganpatologi.

Hepatopati af 1. grad. Under undersøgelsen ses ingen kliniske tegn på leverskade. Leverdysfunktion er karakteriseret ved en moderat stigning (med 1,5-2 gange) i aktiviteten af cytoplasmatiske enzymer med deres normalisering inden for 7.-10. dag, mild hyperbilirubinæmi - ikke mere end 40 μmol/l.

Hepatopati af anden grad. Kliniske symptomer på leverskade er bemærket: forstørrelse, ømhed, i nogle tilfælde leverkolik, moderat gulsot (total bilirubin op til 80 μmol/l), dysproteinæmi, hyperfermentæmi med en stigning i enzymaktivitet på 3-5 gange.

Stadie III hepatopati (akut leversvigt). Karakteriseret ved CNS-skade fra encefalopati til koma, gulsot (bilirubin over 85 μmol/l), mere udtalt hyperfermentæmi og hæmoragisk syndrom.

Akut nefrohepatopati ved forgiftning med nefrotoksiske stoffer er resultatet af en strengt differentieret effekt af et kemisk stof på nefronet og hepatocytten. Som følge af skader på membraner og intracellulære strukturer i organer forekommer cytolytiske processer, der ender i parenkymnekrose.

Specifik nyreskade med udvikling af tubulær nekrose og intracellulær hydropie forekommer i tilfælde af forgiftning med glykoler, tungmetalsalte og arsen. I tilfælde af overdosis (eller øget følsomhed over for lægemidlet) af antibiotika, sulfonamider, paracetamol, radiokontrastmidler og andre lægemidler kan der opstå nyredysfunktion som interstitiel nefritis, tubulær eller papillær nekrose. Ændringer i leveren er uspecifikke af natur, fra kolestatisk hepatitis med zoner af inflammatoriske infiltrater i de periportale rum til udbredt centrilobulær nekrose.

Kemiske stoffer, der overvejende har en hepatotropisk effekt, med udviklingen af en destruktiv proces i leverceller, omfatter klorerede kulbrinter, giftige svampe, en række lægemidler i tilfælde af deres overdosis - chlorpromazin, halothan, arsenpræparater osv. Ændringer i leveren manifesteres ved fedtdegeneration, pigmenthepatose, udbredt centrilobulær nekrose.

Specifikke ændringer i lever og nyrer forekommer også i udviklingen af akut hæmolyse på grund af forgiftning med organiske syrer, kobbersulfatopløsning, arsenhydrogen og ved indtagelse af ukorrekt tilberedte, betinget spiselige svampe - morkler og gyromitra. Patogenesen af denne specifikke nefrohepatopati (akut hæmoglobinurisk nefrose og pigmenthepatose) skyldes ikke kun akut hæmolyse, men også i betydelig grad den direkte toksiske virkning af det kemiske stof (svampetoksin) på de parenkymatøse organer.

En anden variant af patologiudvikling i lever og nyrer, som ikke har strengt specifikke morfologiske ændringer i de parenkymatøse organer, er uspecifik akut nefrohepatopati. Disse manifestationer er oftest en konsekvens af eksotoksisk shock, hvor nedsat blod- og lymfecirkulation samt hypoxæmi øger den toksiske virkning af det kemiske stof på lever og nyrer. Uspecifik nefrohepatopati forekommer også hos patienter med kroniske lever- og nyresygdomme (pyelonefritis, urolithiasis, vedvarende hepatitis osv.). Ved øget følsomhed over for det giftige stof kan selv en lille dosis føre til alvorlig og vanskelig behandlingsbar terapi og funktionel insufficiens i de parenkymatøse organer.

En særlig, specifik karakter af skader på nyrer og lever bemærkes i syndromet med positionel kompression af blødt væv i form af myoglobinurisk nefrose og pigmenthepatose. Syndromets begyndelse forudgås af forgiftning med kemikalier (kulilte, udstødningsgasser fra biler), ethanol og psykofarmaka (narkotika, beroligende midler, sovepiller osv.) - stoffer, der hæmmer centralnervesystemets aktivitet med udviklingen af en komatøs tilstand. Som følge af kompression af atonisk tværstribet og glat muskulatur i vaskulære muskler med kroppens vægt hos en patient i en tvungen, ubevægelig stilling, ofte med en lem indhyllet under sig, opstår der skader på blødt væv, og især tværstribet muskulatur. Intracellulært myoglobin, kreatin, bradykinin, kalium og andre biologisk aktive stoffer trænger ind i den generelle blodbane i store mængder. Konsekvensen af ikke-traumatisk skade på blødt væv er akut nyre- og leversvigt. Det beskadigede lem har et karakteristisk udseende på grund af ødem: det er komprimeret og signifikant forøget i volumen. Undersøgelsen afslører manglende følsomhed i de distale sektioner. Aktive bevægelser er normalt umulige, og passive er stærkt begrænsede.

Behandling af endogent forgiftningssyndrom ved akut nyre- og leversvigt omfatter to hovedfaser forbundet med kroppens kompenserende og adaptive reaktioner:

• I kompensationsfasen - brugen af metoder til at forbedre naturlig afgiftning og brugen af lægemidler, herunder modgift (unitiol), der sigter mod at reducere dannelsen og aktiviteten af endotoksiner.
• I dekompensationsstadiet anvendes kompleks afgiftning, der understøtter leverens og nyrernes funktionelle aktivitet, for at fjerne en bred vifte af endogene toksiner fra kroppen, hvis dannelse er forbundet med postoperativ nervøsitet (PON).

Forbedring af naturlig afgiftning omfatter følgende metoder:

• tvungen diurese ifølge den generelt accepterede metode udføres med bevaret urinfunktion i nyrerne for at fjerne lavmolekylære og vandopløselige galdepigmenter, giftige stoffer af proteinoprindelse fra kroppen,
• Laktuloseopløsning ordineres oralt med 30-50 ml dagligt i hele sygdommens akutte periode for at reducere indholdet af ammoniak og andre giftige stoffer af proteinoprindelse i tarmen, samt for at forbedre tarmperistaltikken og fremskynde fjernelsen af giftige stoffer fra kroppen,
• Enterosorbenter bruges til at binde endotoksiner i mave-tarmkanalen. De ordineres oralt 3 gange dagligt 1 time før måltider eller medicinering.
• For at genoprette og bevare strukturen af hepatocytter, cellemembraner og regulere protein- og lipidmetabolisme administreres antioxidant- og membranstabiliserende terapi ved at administrere E-vitamin, "essentielle" fosfolipider, heptral, glukokortikoider og vitaminer fra gruppe B, C og PP. Lægemidlerne hæmmer aktivt frie radikalprocesser i membranerne i hepatocytter og endotelocytter, normaliserer transkapillær metabolisme og intracellulære oxidations-reduktionsreaktioner,
• Aktiv kunstig afgiftning er en kombination af dialyse-filtreringsmetoder med sorptionsmetoder til afgiftning, som er indiceret til patienter med akut nyre- og leversvigt, når giftige stoffer med lav, mellem og stor molekylvægt bestemmes i kroppen i øgede koncentrationer. I disse tilfælde kommer patientens blod først ind i en kolonne med et sorbent og derefter ind i dialysatoren i "kunstig nyre"-anordningen.

Med kombineret brug af HDF og hæmosorption sigter behandlingen mod at fjerne en bred vifte af giftige metabolitter fra kroppen - fra 60 til 20.000 dalton. Med en kombination af de to behandlingsmetoder er clearance af urinstof 175-190 ml/min, kreatinin - 190-250 ml/min. I alvorlige tilfælde af sygdommen suppleres behandlingen med plasmasorption. Ved brug af to metoder ses en mere udtalt afgiftningseffekt. Således er elimineringen af urinstof, kreatinin og total bilirubin med plasmasorption, sammenlignet med hæmosorption, 1,3-1,7 gange højere. Imidlertid reducerer umuligheden af at skabe en plasmastrøm på mere end 150 ml pr. minut i det ekstrakorporale system den samlede afgiftningseffekt af procedurerne på kropsniveau betydeligt.

Behandlingen af akut nyre- og leversvigt hos hver patient bør derfor være strengt individuel. Omfanget og arten af afgiftningsbehandlingen afhænger af patientens generelle tilstand og data fra laboratorie- og instrumentundersøgelser. Kompleks afgiftning af kroppen kræver i det væsentlige en ensartet tilgang, der består i en kombination af direkte afgiftningsforanstaltninger med genoprettelse af forstyrrede homeostaseparametre. I dette tilfælde bestemmes valget af afgiftningsmetode af dens kompatibilitet med kroppens biologiske miljøer, såvel som de kinetiske egenskaber ved giftige stoffer forbundet med deres oprindelige niveau i blodet og fordelingens art i organer og væv.

Af afgørende betydning for fjernelse af giftige stoffer fra kroppen er eliminering af betingelserne for deres indtrængen i blodet (rensning af mave-tarmkanalen, desinficering af septiske foci, fjernelse af nekrotisk væv, genoprettelse af lever- og nyrefunktion).

Det skal bemærkes, at opnåelsen af en positiv effekt ved brug af en af ovenstående metoder til biologisk korrektion er forbundet med overholdelse af specifikationerne for dens anvendelse (valg af eksponeringstid og dosis, kompatibilitet med andre terapeutiske foranstaltninger).

I tilfælde af akut toksikose opnås de bedste resultater i tilfælde af tidlig anvendelse af kunstige afgiftningsmetoder, hvilket gør det muligt at forhindre komplikationer af sygdommen gennem implementering af deres forebyggende evner.

En differentieret tilgang til kompleks afgiftning af kroppen giver os mulighed for at ændre denne proces betydeligt, gøre den mere håndterbar og derved have betydelig indflydelse på behandlingsresultaterne.